肾病综合症的诊断和治疗

1、肾病综合症的诊断和治疗肾病综合征的诊断标准低蛋白血症 30高脂血症水肿肾病综合征的分类临床分类病理分类肾病综合征的临床分类原发肾病综合征 型 型继发肾病综合征 过敏性紫癜 糖尿病 乙型肝炎病毒 肿瘤肾病综合征的病理分类微小病变系膜增生性肾炎膜增生性肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病肾病综合征的病理分类微小病变 荧光：阴性 光镜：肾小球根本正常 电镜：上皮细胞足突融合，空泡变性 临床：儿童、青少年、老年 型肾病综合征肾病综合征的病理分类系膜增生性肾炎 荧光： C3 光镜：系膜细胞和基质不同程度的增生 其余根本正常 电镜：同光镜 临床：青少年、中年、老年 多为型肾病综合征肾病综合征的病理分类膜增生性

2、肾炎 荧光：C3、() 光镜：基底膜增厚、系膜细胞增生、系 膜基质扩张 电镜：电子致密物沉积于内皮下及系膜 区、基膜内、上皮下 临床：青少年，型,贫血、C3肾病综合征的病理分类 局灶节段肾小球硬化 荧光： C3 光镜：局灶节段肾小球硬化，玻璃样物 质沉积于内皮下 电镜：大局部足突融合，上皮细胞与足 突与基底膜脱离 临床：青少年，型肾病综合征肾病综合征的病理分类膜性肾病 荧光： C3 光镜：基底膜增厚，上皮下免疫复合物 沉积 电镜：电子致密物沉积于上皮下 临床：成年人，、型肾病综合征的诊断原发病的诊断临床诊断病理诊断肾功能诊断肾病综合征的治疗原发病的治疗对症支持治疗合并症的治疗肾病综合征的治疗微

3、小病变：激素 免疫抑制剂系膜增生性肾炎：激素 免疫抑制剂膜增生性肾炎：四联疗法局灶节段性肾小球硬化：激素+免疫抑制剂膜性肾病：激素+免疫抑制剂难治性原发性肾病综合征难治性原发性肾病综合征定义微小病变及系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型；膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎中激素抵抗型。激素依赖应用皮质激素有效，但撤药过程中复发2 次或以上。激素抵抗应用强的松或相当于强的松1以上达8-12周以上无效。肾病综合征的治疗新型免疫抑制剂霉酚酸酯 骁 悉的作用机理T细胞和B细胞比其它类型细胞更多地依赖鸟嘌呤核苷酸从头合成途径。 对T、B淋巴细胞增殖过程中的合成，有选择性抑制作用。因而，能对产生竞争性

4、、可逆性的抑制，从而阻断T、B淋巴细胞的合成，通过抗增殖作用产生免疫抑制效应。44皮质类固醇激素供体 12受体2224562受体2受体克隆增殖克隆增殖克隆增殖抗体生成补体激活免疫反响的激活和扩增细胞免疫体液免疫肾 脏506506由 阻断由 阻断抗原提呈细胞B细胞B细胞由 阻断由 阻断88T辅助细胞4细胞毒 T 细胞8B 细胞T辅助细胞4骁悉作用于淋巴细胞激活后的后期反响，使细胞停留在细胞分裂周期的S 期，阻断分化，高选择性抑制T，B淋巴细胞增殖。作用位点的作用机理作用机理研究进展抑制 T、 淋巴细胞增殖 ( 1991)抑制B淋巴细胞产生抗体 ( 1991, 1993, 1995)抑制糖基化和黏

5、附分子表达 ( 1993)抑制细胞因子产生 ( 1993, 1993)抑制动脉平滑肌细胞, 成纤维细胞和上皮细胞增生 ( & 1993, 1991, 1995)终止排斥反响 ( 1991)在慢性排斥反响动物模型显示有效 ( 1990, 1993, O 1994, 1995)作用机理研究进展阻断人抗体反响 ( 1996, 1998, 2000)降低 ( 1998, 2000, 2000) 减少人血小板聚集 ( 2000)抑制淋巴细胞向排斥反响和炎症反响局部的迁移 ( 1998, 1999)抑制 12 & ，但不抑制 10。 有利于2反响 ( 1998, 2000)减少人黏附分子 () 表达 (

6、1998)抑制巨噬细胞的成熟和功能 ( 2000)减少共刺激分子 (40, 80 & 86), 和黏附分子在树突状细胞的表达 ( 2000)作用机理研究进展减少 催化下的产生( 1995, 1999)诱导活化T细胞凋亡 ( 1996)， 但不准对肾小管上皮 ( 1999)对40L单抗诱导免疫耐受的作用无拮抗 ( 2000) 对活化诱导的细胞凋亡无抑制作用 (T. ) 抑制卡氏肺囊虫 ( & 1997, 1996)抑制 复制 ( & 1995, 1999, 2000)抑制复制 ( 1999)抑制复制 (有争议)骁悉药代动力学口服后迅速水解为具有免疫抑制活性的 口服平均生物利用度达94%吸收完全，

7、个体差异小，无须监测血中浓度 97与蛋白质结合骁悉药代动力学肠肝再循环出现第二个血浆浓度顶峰 主要通过肠胃和肝脏葡萄糖醛酸转化酶代谢 形成无生物活性的酚化葡萄糖苷糖 排泄主要通过肾脏，尿中87%以形式排出 以形式排出1% 的临床应用在难治性肾病综合征中的应用观察性研究证实对于难治性原发性肾病综合征中微小病变和系膜增生性肾炎表现为激素依赖或激素抵抗者，联合糖皮质激素有肯定疗效。可用于环磷酰胺等药物无效或有严重副作用时。 目前观察性研究资料显示联合糖皮质激素对难治性原发性肾病综合征中膜性肾病、局灶节段肾小球硬化症亦有局部疗效。骁悉治疗41例原发临床 复 发.难 治男性28例，女性13例平均年龄38

8、. 214.11471岁病理诊断： 5例； 14例； 18例 3例； 1例骁悉初始剂量1.02.0,持续3月减药剂量0.5-0.75,持续3月或以上重复肾活检4例(治疗6月)治疗难治性肾病综合症完全缓解21021部分缓解3411无效合计5145182311王海燕等，,2000治疗抵抗性膜性肾病16例：15例激素抵抗，6例细胞毒药物无效，5例 无效 0.5-2.0治疗8个月，激素逐步减量14例完成6个月治疗，有效率9/13蛋白尿减半的中位数时间：3个月、无变化，胆固醇从265233P0.001)副反响；减少、腹泻和病毒感染各1例。 G , , 2000在局部原发性难治性的中可明显减少蛋白尿，预测

9、在对其他免疫抑制剂治疗尚未失败的病人中，使用效果更好。治疗抵抗性膜性肾病结论： G , , 2000治疗原发性肾小球疾病 15.2%， 39.1%， 37%, 其他8.7% 4.7 1.1， 3.4 4.1 (P0.001)肾功能得到改善： 1.3 1.2，100 76.9 83.3(P0.05) 59.4 67.31.73m2 (P0.05) , , 2002治疗原发性肾小球疾病：5/6完全撤除激素： 2.7 0.8 (0.001)： 7.3 1.5 (0.001)其他： (3): 蛋白尿局部缓解，2/3肾功能有改善(1):蛋白尿局部缓解，肾功能有改善结论： 治疗原发性，大局部患者能耐受，并

10、能撤除激素，改善肾病综合征，稳定肾功能 , , 2002在肾脏疾病中的使用方法使用方法成人推荐起始应用剂量为1.5。个别体重超大或病情严重者可予2.0，每天分两次空腹服用。诱导治疗期为3至6个月，以后逐渐减量。维持剂量不应小于0.75。维持治疗时间过短(如6个月)，那么停药后易复发。在停用后可继以其它免疫抑制剂维持。 骁悉治疗原发性肾病综合征用法 初 始剂 量 11.5, 分 二 次 服 持 续 36 个 月 减 药剂量 0.51.0 , 分 二次 服 持 续 36 月 维 持 剂量 0.50.25, 一 次 服 维持 一段时间副作用的短期副作用较环磷酰胺及环孢素A等其它免疫抑制剂为轻。但少数

11、患者仍可有严重副作用。用药过程中仍应密切观察。长期副作用尚无临床资料。副作用1胃肠道病症：药物代谢过程中存在肝肠循环，空腹服药可以提高药物利用度。但局部患者空腹服用可以出现腹泻、腹胀、腹痛等，多在减量后好转。2细菌感染：大剂量治疗过程中可合并各种细菌感染，如肺炎、淋巴结炎、疖肿和丹毒。加用敏感抗生素可以控制感染者可不停用，严重者应将减量或停用。副作用3骨髓抑制： 可有减少，3000时应减半量，待计数恢复后剂量可考虑回到原量；如2000那么应停药。个别可出现贫血，减量后可恢复，但较快出现的严重贫血如2周内下降达2那么应及时停药。血小板减少罕见，如下降达6.0万，应及时停药。副作用4病毒感染：可出

12、现各种病毒感染，如疱疹病毒、巨细胞病毒等感染。应加用相应抗病毒治疗。严重者应将减量或停用。5肿瘤：长期服用时应警觉，合理用药时发生率小于3%副作用6致畸：服期间基停药6周内妇女仍需避孕7其它：个别病人可以出现一过性升高，如不伴有黄疸可观察并继续用药，多可以在2-4周左右恢复正常。本卷须知1.用药开场时应每2周监测血常规、肝功能。用药过程中如无副作用出现，应每月定期检查血常规和肝功能。出现轻度异常时应至少每周检查一次，直至恢复正常后再改为每月一次。半年内无副作用可每3个月检查一次。2. 通常与激素合用，在合用时，激素剂量有可较单用时稍小或减量稍快。但有临床研究证据说明，单用也可有疗效。 本卷须知3. 不宜与硫唑嘌呤同时合