医保费用控制系统方案

1、技术创新，变革未来医保费用控制系统方案1、系统概述2、背景分析5、解决方案目录6、经典案例对医保费用控制系统的定义医保控费的信息化，顾名思义，就是用信息化的手段和方法，对医疗保险的支出进行管理控制。要点如下：123本系统针对医院用户、并非医保中心本系统以管理和控制医院医疗保险费用为目的本系统符合国家医保政策要求系统概述目录1、系统概述2、背景分析5、解决方案6、经典案例当前国内医保政策形势分析1新医改带来的医保基金紧张问题2人社部对总额控费的要求日趋严格3总额控费推进过程中遇到的问题4信息化系统下的控费新方法探索背景分析当前国内医保政策形势分析背景分析1新医改带来的医保基金紧张问题2人社部对总

2、额控费的要求3总额控费推进过程中遇到的问题4信息化系统下的控费新方法探索当前国内医保政策形势分析背景分析1新医改带来的医保基金紧张问题2人社部对总额控费的要求3总额控费推进过程中遇到的问题4信息化系统下的控费新方法探索当前国内医保政策形势分析背景分析1新医改带来的医保基金紧张问题2人社部对总额控费的要求3总额控费推进过程中遇到的问题4信息化系统下的控费新方法探索医保中心端医保控费系统建设情况背景分析厂商说明卫宁科技目前已经与一些地区医保中心建立合作关系，如无锡、南京、上海等地中公网海虹控股下属子公司，其研发的医保监控审核系统目前在市场上比较活跃万达信息上海所有医院端从今年8月份起，部署该公司研

3、发的医保费用监控客户端人社部人社部召集5大医保系统开发商研发医保费用控制系统医保中心端系统越健全，医院压力越大医保中心端系统建设为医院端系统建设提供指导医院端医保控费系统建设情况当前市场上以第一代医保控费系统为主背景分析设计思路设置指标指标分解指标监控指标统计使用情况控费效果不理想缺点分析只能监控医院的医保指标执行情况，而无法识别费用的合理性产品仅针对上海市场，由于各个地方关注指标不同，不具有通用性对多家医院医保控费需求的调研背景分析总结大部分医院都存在因医保费用超标而被罚款大部分地区的医保中心都在实施医保费用监控审核软件，处罚越来越有依据医院都希望能有院内的控费软件，能解决医保费用超标问题，

4、从而避免被医保处罚大部分医院所面临问题的原因分析背景分析医保控费要求医保控费要求日趋加剧提高医疗质量医院自负盈亏，要求增加收入，但收入的大部分来源于医保增加医院收入医院管理者的焦虑对医疗质量有严格要求，所以不能忽略医疗质量而去过度控制费用，这会引起医疗纠纷目录1、系统概述2、背景分析5、解决方案6、经典案例系统业务架构解决方案医保规则库系统设计 -以医保规则库建设为核心解决方案规则分类药品使用合理性规则诊疗合理性规则医保适应症规则单病种付费规则规则配置通用规则（提供80%的常用规则）个性化规则（政策解读，分析现象，总结规律，制定规则）规则审核对可疑事件进行提醒对违规事件进行拦截对高危事件进行审

5、批规则引擎事前控制引擎事中控制引擎事后分析引擎HIS目录标准化系统设计-以his目录标准化为基础解决方案职工医保新农合异地医保其他医保中心目录院内目录His系统病种目录药品目录诊疗项目服务设施费用监控系统设计 -以费用监控为重要手段解决方案违规事件扫描自动扫描消息推送分角色查询科主任查询院长查询违规处理跟踪处理日志处理时限预警事前控制设计-全面融合cis系统，做到事前控制解决方案门诊医生工作站门诊护士工作站住院医生工作站住院护士工作站医保规则合理用药审批规则医保审核工作站友情提醒违规拦截审批流程规则引擎CIS系统逻辑判定数据库系统设计产品规划His数据库数据抽取转换HIS业务数据医保目录数据医

6、保规则监控业务数据医保控费数据库医保规则系统医保目录系统统计分析系统规则监控系统DatabaseUI医保指标统计分析系统设计-以事后统计分析为决策依据解决方案建立指标库医保总费用人次均次费用等等指标分解年度指标科室指标月度指标医生指标病人指标统计分析分析纬度：时间、科室、医保分类、人群分类分析方法：趋势、同比、排名、超限常用统计分析指标解决方案医保指标分析药品指标分析材料指标分析医保指标分析解决方案医保总额次均费平均住院日自付自费额复诊率住院率药品指标分析解决方案药占比基药占比抗生素药占比辅助用药占比材料指标分析解决方案高值耗材占比低值耗材占比特殊耗材占比常用控费功能点设计解决方案单病种付费适

7、应症用药控制审批流程材料使用控制辅助用药控制单病种付费解决方案病种分组设置病种分组临床系统通过不同颜色进行总费用预警（红灯、黄灯、红灯）总控费用预警总控费用范围内由医保支付,余额部分医院盈利,超支部分医院承担费用结算病种定额设置定额设置合理的进入与退出机制进入与退出机制应用背景：作为医保控费的重要手段，在国内大部分地区尝试应用适应症用药控制解决方案规则逻辑判断引擎医保目录字典库奥司他韦提醒拦截审批流程限重症流感利托那韦限艾滋病病毒感染动物骨多肽注射制剂限重度骨关节炎氟比洛芬酯限术后及癌症的镇痛和工伤保险瑞芬太尼限手术麻醉审批流程解决方案设置需要审批的项目、审批门槛审批范围分级审批：自审、科主任

8、、医保主任审批权限医生申请审批结束审批流程自费使用、有限用量、无法使用审批结果有效预防滥用现象审批目的：材料使用控制解决方案高值耗材中值耗材一次性耗材材料分级管理严格的审批规则控制规则科室可用材料目录范围设置中等的审批规则低等的审批规则超量审批审批流程范围外审批辅助用药控制解决方案用于辅助治疗，但增长较快，销售额上升明显现状：规则设计：住院单病人每天使用不能超过两类，每类不能超过两种门诊单病人一个月内使用的同一类药品时进行提醒，单次不能超过10种目录1、系统概述2、背景分析5、解决方案6、经典案例经典案例案例一、上海医保费用控制系统为医院提供一套实时监控医保费用状况的工具；为医院经营决策提供医保费用方面的数据；为医院建立医保费用控制的流程和管理模式，为将来医疗进一步改革打下基础； 在HIS中实现医保费用的实时提醒和控制，实现精