-院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗-PPT课件

1、院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗中国人民解放军急救医学中心第二军医大学长征医院急救科陈德昌内容提要概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略全身性炎症反应综合征(SIRS)机体对不同损伤产生的全身性炎症反应损伤可以是感染的,也可是非感染性SIRS诊断标准:1) T38或90/分 3) RR20次/分或PaCO212000或10%Sepsis = Infection+SIRS细菌侵入临床体征Sepsis-induced hypotension: SBP90mmHg或下降幅度比基础压低40mmHg并排除其他导致低血压的原因Sepsis + organ dysfunctionSeve

2、re sepsis + shockSeptic shock发病机理 医护人员 患者 患者病原体（媒介包括：医疗器材及设施、空气、水、污染物等）高危因素高危因素与患者相关的高危因素与治疗相关的高危因素男性基础肺脏疾病 多系统脏器功能衰竭 插管和机械通气 误吸、体位 肠道营养 抗感染治疗 H2受体拮抗剂和制酸剂内容提要概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略早发型和迟发型早发型：入院4天内发生，预后较好，常由抗生素敏感细菌引起。迟发型：入院5天或以后发生，由多耐药菌引发，死亡率升高。HAP病原学早发 (2 d就住于护理院或长期使用医疗设施发病前30d内接受过静脉抗生素、化疗或伤口

3、处理血液透析ATS. Am J Respir Crit Care Med 2019;171:38817 2019年美国肺炎会议（pneumonia summit)标准 肯定肺炎 新发、进展或持续肺部浸润 气道内脓性分泌物 + 肺脓肿和针吸活检阳性结果 剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ， 并且组织标本培养细菌104cfu/g任1条可能肺炎同前同前 + BAL或PSB定量培养阳性下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均 呈阳性且为同一病原体胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ， 并且组织标本培养细菌 104cfu/g任1条呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断

4、指标 A 以下指标中符合3个以上 1. 肛温38C或10103 /mm3)或左移或血细胞减少(10 个/高倍视野 4. 气管抽吸物培养阳性 B 胸片显示新发、持久性或进行性浸润 C 以下指标中符合一个以上 1. BAL标本定量培养阳性（判断： 104 细菌集落/ml） 2. 呼吸道采样前后48小时内所作的血培养阳性 3. 胸水培养阳性（未放置胸管）* 如果A, B, C三项均符合即诊断为肺炎内容提要概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况2019-2019年度报告革兰阴性菌分布革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希

5、菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）74859株革兰阴性菌分布20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟7613株鲍曼不

6、动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟降阶梯治疗De-Escalation Therapy起始适当的广谱抗生素重锤猛击根据临床疗效和微生物结果再评价临床和实验室的关系根据评价结果调整抗感染方案降级换用窄谱抗生素常见MDR病原体的治推荐应用抗生素联合治疗方案 单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐 药的发生，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。 联合氨基糖甙类抗生素与内

7、酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌 性肺炎，应考虑短程（5天）应用氨基糖甙类。铜绿假单胞菌（2019年ATS指南）常见MDR病原体的治疗应避免单独使用第三代头孢菌素。第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍有争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。ESBL(+)肠杆菌（2019年ATS指南）常见MDR病原体的治疗最有效的药物包括舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素E等。舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果。不动杆菌属（2019年ATS指南）针对细菌产酶舒巴坦有效抑酶51.舒巴坦/头孢哌酮通过

8、细胞外膜2. 舒巴坦灭活b-内酰胺酶3. 头孢哌酮与青霉素结合蛋白结合，发挥抗菌作用舒巴坦与-内酰胺酶发生不可逆结合使其失活，从而强效抑制-内酰胺酶。舒巴坦的保护作用使头孢哌酮的-内酰胺环逃逸-内酰胺酶水解，发挥强大抗菌活性。(此图为模式图)5 汪复, 张婴元主编. 实用抗感染治疗学 2019版.针对孔蛋白(Opr)缺失舒普深经由更多孔蛋白通道深入菌体内部9 头孢哌酮可通过铜绿假单胞菌外膜3 种孔蛋白(OprC、OprD2、OprE)，而碳青霉烯类主要通过OprD2，头孢他啶和哌拉西林主要通过OprC。(此图为模式图)9 Satake S, Yoshihara E, Nakae T. Diff

9、usion of -Lactam Antibiotics through Liposome Membranes Reconstituted from Purified Porins of the Outer Membrane of Pseudomonas aeruginosa. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1990; 34: 685-690.针对细菌外排泵舒普深有效抑制外排10 头孢哌酮舒巴坦+头孢哌酮舒巴坦可使头孢哌酮对产AmpC 酶和外排泵的铜绿假单胞菌的MICs 下降8 倍。10 Nakae T, Saito K, Nakajima A.

10、Effect of Sulbactam on Anti-Pseudomonal Activity of -Lactam Antibiotics in Cells Producing Various Levels of the MexAB-OprM Efflux Pump and -Lactamase. Microbiol Immunol 2000; 44(12): 997-1001.HAP和VAP开始治疗的合适时间多数在疑及VAP时约12小时开始经验治治疗采用CPIS定义VAP的改善63位病人，呼吸机使用72小时血培养或支气管肺泡灌洗液培养确诊为VAPCPIS测定：VAP前3天(VAP-3)、

11、VAP发生时(VAP)、VAP发生后3(VAP+3)、5 (VAP+5)、 7 (VAP+7)天该组病人中CPIS从VAP-5到VAP上升，然后进行性下降30位生存的病人中CPIS下降显著，33位死亡病人中CPIS下降不显著在CPIS的单个指标中，只有PaO2/FIO2 从VAP+3天起在生存与死亡的病人间有区别Luna et al. Crit Care Med 2019; 31:676-682Overall (n=63)Non-survivors (n=33)Survivors (n=30)CPIS的变化ADEQUATEINADEQUATEINADEQUATEADEQUATECPIS的变化与抗生素的合理性HAP和VAP停用抗生素原则确认