全区基本公卫慢病项目师资培训高血压、糖尿病患者健康管理和日常规划

1、全区基本公卫慢病项目师资培训高血压、糖尿病患者健康管理和日常规划 一、培训目的了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）的流行水平，以及有效干预重点人群慢性病行为危险因素的策略和措施；熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治和规范化管理）；掌握慢性病社区干预技能与技巧。针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治、健康教育与促进的工作技巧与适宜技术，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油

2、限盐、规范用药等随访指导管理。 二、我国城乡居民主要慢性病及其危险因素流行情况 城乡居民的生活方式悄然改变健康危险因素日积月累 年龄性别基因吸烟、酗酒不健康饮食身体活动不足心理压力不可改变的危险因素行为危险因素生物危险因素血压高血糖高血脂高超重肥胖健康结局冠心病脑卒中周围血管疾病肿瘤慢性呼吸系统疾病肾功能衰竭社会 经济 文化 环境行为危险因素处于失控状态吸烟和二手烟暴露亿烟民亿被动吸烟)；健康饮食（亿人食盐摄入过多亿人油脂摄入过多等）；缺乏身体活动（城市中70%以上的人身体活动不足,3亿成年人超重或肥胖, 20%城市7-17岁儿童超重；10个肥胖儿童中4人患高血压 ）；高血压、高血糖、高血脂亿

3、成年人患高血压亿人血脂异常; 2346万糖尿病患者,1715万空腹血糖受损等)； 心理压力过大。城乡居民慢病危险因素2004年全国监测数据（15-69岁）2007年广西城乡居民监测数据（15-69岁）2008年青秀区居民调查数据（15岁-）吸烟率，%31.525.619.2超重率，%23.127.423.9肥胖率，%7.01.56.5中心性肥胖率，%30.722.446.8经常锻炼率，%19.229.132.2静坐时间，h1-33.95.6高血压患病率，%18.113.513.4糖尿病患病率，%2.6-2.8生活方式相关慢性病快速上升 目前危害人类健康的三大疾病 生活方式病：肥胖症、高血压、糖

4、尿病、高脂血症、心脑血管病和癌症等 心理障碍性疾病：神经官能症、精神抑郁症、精神分裂症、自杀等 性传播疾病：性病（淋病、梅毒）、艾滋病我国慢性病预防控制策略目前我国慢性病防控的“重心”，即4 个重点疾病、4个重点行为危险因素和4个重点生物危险因素。近年我国慢性病防控的“手段”,即 面向3类人群：一般人群、慢病高危人群和患者 关注3个环节：控制危险因素、早诊早治和规范管理 运用3种手段：健康促进、健康管理和疾病管理 预防慢性病的关键领域行动因素关键措施血脂升高（高脂血症）、高脂饮食、膳食纤维摄入不足 促进合理营养：限制高脂、高盐和腌制加工食品的摄入；增加蔬菜和水果的摄入；控制垃圾食品、方便面、软

5、饮料等高热量低营养食品的摄入；养成健康的饮食生活习惯等。 超重和肥胖久坐生活方式 提倡多进行体力活动和锻炼：保持每天至少30分钟中等强度的体力活动并持之以恒，与每日规律活动结合起来；选择适合自己的方式，步行较适合于中老年人和心血管病人在内的所有人的锻炼方式之一。 吸烟，包括主动吸烟和被动吸烟 创建无烟环境：主动吸烟者戒烟以减少危险；禁止在公共场所吸烟，倡导“公共场所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不抽烟”；用实际行动支持无烟环境，并通过政策、法律、法规严禁儿童和青少年接触香烟。 过量饮酒劝阻过量饮用酒精饮料高脂血症、高血压、糖尿病健康筛查，早诊早治。心理负担过重心理调适、自我疏导。吃动两平衡的

6、科学证据吃动两平衡-膳食平衡 11.热能平衡 我国1998-2000年24万人群队列研究: 体重正常成人在11年内成为超重者 90%的人年增加体重公斤，折算成每天 平均多摄入热能81千卡（男）和 61 千卡 （女） 11年来维持正常体重者 90%的人年增加体重公斤，折算成每天平均多 摄入热能为35千卡（男）和 30 千卡（女）翟风英等 （2005):如果每个人每天都少摄入45千卡热能估计有90%的人可维持健康体重少吃一两口，或多动15分吃动两平衡-膳食平衡 22.增加谷类，减少油脂-膳食结构平衡 2002年营养与健康调查的数据： 膳食中谷类减少是高血压、高血脂的危险 因素- 摄入由每天200克

7、增至400克可降低慢病 风险 - 高血压 12%，高胆固醇血症 25%， 高甘油三酯血症 9% 膳食脂肪增加是超重肥胖、糖尿病和高 胆固醇血症的危险因素-摄入脂肪热能比由20% 增至25-30%可增加风险- 超重肥胖 37% 糖尿病 10%，高胆固醇血症 31% 如果略增加谷类食物，减少烹调油高血压、糖尿病、高脂血症的风险可以降低10-30%加多少？减多少？粮食七八两，油脂减两成吃动两平衡-膳食平衡 33. 增加蔬菜、豆类和乳类营养素平衡 2002年营养与健康调查的数据： 我国膳食中微量营养素不足 维生素A，B族摄入量为推荐的摄入量的 60-70% 膳食钙的摄入仅为推荐摄入量的50%左右；膳食

8、 铁和锌由于吸收率低，摄入量远远不足身体 需要 如果增加蔬菜水果，豆类和乳类保证基本健康需要吃多少？蔬菜八两好，奶豆天天有持之以恒做，健康体重得身体活动有益的科学证据科学证据：中等强度的活动-每周5-7天，每天累计3千步 或30分钟以上快走 就足以产生保护健康的作用， 而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。 疾病危险健康效益心脏病死亡风险 20-35%中风风险 20-30%糖尿病风险 30%结肠癌风险 30%骨骼、肌肉、关节帮助构建、支持，改善功能 三、慢性病健康管理工作流程（一）高血压患者健康管理管理对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。管理内容1高血压常规筛查 重点对本辖区35岁及以上

9、居民开展血压筛查，筛查方式： 首诊测血压； 居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查测量血压；通过项目健康教育让患者主动与基层卫生服务机构联系测量血压；在居民健康档案建立过程中开展人群高血压筛查。管理内容1建议慢病高风险人群每半年至少测量一次血压。 慢病高风险人群为具有以下特征之一者： 血压水平为130-139/85-89mmHg； 现在吸烟者； 空腹血糖水平为FBG； 血清总胆固醇水平为TC； 男性腰围90cm，女性腰围85cm。管理内容2高血压患者的随访管理 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。随访工作要求：测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。询问病情、症状，

10、并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况；对患者的体重、心率、体质指数（BMI值）等进行测量；了解患者吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等情况并进行健康指导。管理内容3分类管理与干预对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。管理内容3分类管理与干预对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转

11、诊情况。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。管理内容4健康检查对原发性高血压患者，每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表，并将检查结果归档保存管理。管理内容高血压危险分层 对进入管理的高血压患者按照高血压危险分层标准进行分级，并进行危险分层，将其分为低危、中危、高危和很高危4个等级。 高血压分级管理内

12、容 项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危和很高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访观察6个月后仍140/90mmHg即开始可随访观察3个月后仍140/90mmHg 即开始立即开始作为主要治疗手段常规监测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI 、腰围12年一次6月一次3月一次检测血脂12年一次1年一次根据病情需要检测血糖12年一次1年一次根据病情需要检测尿常规12年一次1年一次根据病情需要检测肾功能12年一次1年一次根据病情需要心电图检查12年一次1年一次根据病情需要眼底检查选做选做选做超声心动图检查选做选做选做转诊

13、为排除继发性高血压；必要时必要时必要时体重管理管理对象 超重且中心性肥胖者（BMI24kg/m2且腰围男性90cm，女性85cm）即为体重管理对象。随访管理主要内容 身体活动指导 平衡膳食指导 对其体重、腰围进行测量，判断体重的变化情况。随访的间隔时间原则上不超过2周。信息采集（身高、体重、腰围）筛查表新的一周膳食指导、身体活动指导随访管理调整指导方案体重正常人群超重/肥胖人群体重分类“体重管理”个人体重评估报告维持“健康体重”体重管理报告（膳食、体力活动指导方案）个人信息管理 （膳食、身体活动情况）身体活动评估报告膳食评估报告体重监测记录表 体重管理流程图体重正常平衡膳食积极参加各种身体活动

14、监测体重健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）定期检查与肥胖有关疾病的危险指标尽早发现高血压、血脂异常、冠心病和糖尿病等隐患腰围超标？是否存在危险因素？ 腰围不超标无危险因素 腰围超标有肥胖倾向者肥胖家族史、有肥胖相关疾病、膳食不合理、体力活动少等腰围超标管理流程 （二）糖尿病患者健康管理管理对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。管理内容1空腹血糖筛查 对辖区内35岁及以上居民开展空腹血糖筛查。 对工作中发现的2型糖尿病高风险人群进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量一次空腹血糖。管理内容2糖尿病患者的随访管理 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访

15、。管理内容2糖尿病患者的随访要求测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，测量患者的体重，计算体质指数BMI值，检查足背动脉搏动，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况。进一步了解患者吸烟、饮酒以及运动、主食摄入和用药等情况并进行健康指导。管理内容3分类管理与干预对血糖控制满意（空腹血糖值），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类降糖药物，2周时随访。管理内容3分类管理与干预对连续两次出现空腹血糖

16、控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。管理内容4健康检查每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表，并将检查结果归档保存管理。 四、督查考核（一）组织与管理各级卫生行政部门要将慢性病健康管理

17、作为年度目标考核重点项目，纳入基层医疗机构的绩效考核内容。考核结果与各单位年度考核评优和基本公共卫生服务补助资金拔付额度直接挂钩，并实行奖惩制度。督查考核具体由各市、县（区）级卫生行政部门组织，各级疾病预防控制机构、妇幼保健机构、公立医院等积极配合。县（市、区）级每年考核不少于2次，自治区、市级每年不少于1次。（二）考核方式听取汇报（控制在20分钟内）现场考核（包括查阅健康档案电子及纸质资料）座谈或访谈（分开进行，访谈35人）电话核实（5个人，掌握项目工作真实性、满意度等）督查结果反馈（控制在50分钟内） （三）考核主要内容项目实施计划制定、组织管理人员培训、经费使用与管理服务数量、服务质量信

18、息化管理、管理效果居民满意度（四）考核指标1工作指标明确慢性病项目管理的组织保障、技术保障和经费保障，制订有年度工作计划、工作总结以及月报、季报、年报制度；落实慢性病项目管理工作制度，安排专职管理人员负责，并明确人员的分工及职责；开展相关人员技术培训，人员培训合格率95%；慢性病患者健康信息电子化管理及其运行情况（四）考核指标2技术指标1、健康筛查人数。 2010年指标要求：高血压筛查2000人/万居民.年，糖尿病筛查500人/万居民.年。 2011年无具体指标。2、高血压患者健康管理率。指年内已管理的高血压患者人数/年内辖区内35岁及以上高血压患者总人数100% 2011年指标要求：高血压患

19、者健康管理率应40% 注：年内辖区内35岁及以上高血压患者总人数可按年末本辖区总人口数45%25%估算（这里45%为广西2010年城乡35岁及以上的常住居民人口构成比例，25%为城乡35岁及以上居民高血压患病率）（四）考核指标2技术指标3、高血压患者规范管理率。指按照要求已进行高血压规范管 理的人数/年内纳入管理的高血压患者人数100% 2011年指标要求：高血压患者规范管理率应60%4、糖尿病患者健康管理率。指年内已管理的2型糖尿病患者人数/年内辖区内35岁及以上糖尿病患者总人数100% 2011年指标要求：糖尿病患者健康管理率应40% 注：年内辖区内35岁及以上2型糖尿病患者总人数可按年末

20、本辖区总人口数45%3%估算（这里45%为广西2010年城乡35岁及以上的常住居民人口构成比例，3%为城乡35岁及以上常住居民糖尿病患病率）（四）考核指标2技术指标5、糖尿病患者规范管理率。指按照要求已进行糖尿病规范管理的人数/年内纳入管理的糖尿病患者人数100% 2011年指标要求：糖尿病患者规范管理率应60%6、血压控制率。指在随机抽查的20份已规范管理的高血压患者档案中，最近一次随访血压达标人数/20100% 2011年指标要求：血压控制率应40%7、血糖控制率。指在随机抽查的20份已规范管理的2型糖尿病患者档案中，最近一次随访空腹血糖达标人数/20100% 2011年指标要求：血糖控制

21、率应35% 高血压患者健康管理督查考核记录表（参考）考核指标考核内容考核方法得 分 备 注组织管理有无明确项目组织保障、技术保障、经费保障；有无制定年度工作计划、工作总结；有无执行项目管理工作制度、规范；有无落实项目工作月报、季报、年报制度查阅资料项目人员及培训有无安排专职人员，并明确分工及职责；有无开开展专项培训，培训合格率95%查阅资料高血压患者健康管理率本辖区35岁及以上常住居民人口数；本辖区居民有无健康筛查、专病建档；相关部门提供查阅档案每年高血压筛查2000人/万居民已确诊的原发性高血压患者人数；已纳入健康管理的高血压患者人数；高血压患者健康管理率（%）；已进行电子化管理的高血压患者人数；查阅记录查阅档案查阅信息系统高血压患者健康管理率应40%高血压患者规范管理率本年度进行