卫生部病历管理规定

卫生部病历管理规定一、前言

为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本规定。本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。

二、病历保存管理

1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。对于特殊病例、罕见病例、科研病例等具有特殊保存价值的病历，保存期限可根据实际情况适当延长。

3.医疗机构应采取以下措施保障病历的安全保存：

（1）设立专门病案室，配备符合条件的病案柜、消防设施等，确保病历不受潮、防火、防盗、防丢失。

（2）制定病案室管理制度，明确管理人员职责，实行病案室内外分离，防止病历损坏、丢失。

（3）建立病历电子备份制度，对纸质病历进行电子化处理，确保病历信息的安全、高效利用。

4.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。对于违反病历保存管理规定的，依法依规追究相关责任人责任。

5.医疗机构应建立健全病历销毁制度。病历达到保存期限后，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。销毁过程应严格按照相关规定执行，确保病历信息不被泄露。

三、病历书写

1.病历书写原则

（1）及时性：医务人员应在诊疗过程中及时书写病历，确保病历内容的实时性。

（2）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊断、治疗过程及医务人员的行为。

（3）完整性：病历应全面、详细地记录患者的诊疗经过，不得有遗漏。

（4）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范和医疗机构的病历书写规定。

2.病历书写要求

（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得随意涂改。

（2）病历中应明确记录患者的姓名、性别、年龄、就诊时间、就诊科室、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称。

（4）病历书写应清晰、简洁、明了，便于其他医务人员阅读。

四、病历归档管理

1.病历归档流程

（1）病历书写完成后，由医务人员进行初步审核，确保病历内容的完整、准确。

（2）病案室工作人员负责病历的收集、整理、归档工作。

（3）病历归档应遵循一定的顺序和分类，便于查阅。

2.病历归档要求

（1）病历归档应在患者出院后一定时间内完成，具体时间由医疗机构自行规定。

（2）归档病历应保持整洁、完好，不得有破损、污染。

（3）病案室应设立专门的归档区域，确保病历的安全、有序存放。

3.病历归档后的管理

（1）医疗机构应建立病历归档后的定期检查制度，发现问题及时整改。

（2）病案室应定期对归档病历进行统计、分析，为医疗质量管理提供数据支持。

（3）病历归档后，如需修改或补充，应严格按照医疗机构规定的程序执行，确保病历的真实性、完整性。

五、病历查阅管理

1.病历查阅原则

（1）合法性：病历查阅应遵循相关法律法规，保护患者隐私，确保合法合规。

（2）必要性：病历查阅应限于医疗、教学、科研等工作需要，无关人员不得随意查阅。

（3）保密性：病历查阅过程中，医务人员应保守患者隐私，不得泄露患者信息。

2.病历查阅范围

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅患者的病历。

（2）医务人员因诊疗需要，有权查阅患者病历。

（3）医疗机构内部审计、监察、质量控制等相关部门因工作需要，有权查阅病历。

（4）法律法规规定的其他有权查阅病历的主体。

3.病历查阅程序

（1）申请：查阅病历的人员应向医疗机构提出书面申请，填写病历查阅申请表，明确查阅目的、范围、时间等。

（2）审核：医疗机构接到申请后，应对申请人的资格、查阅目的、查阅范围等进行审核，并在规定时间内答复申请人。

（3）查阅：审核通过后，医疗机构安排查阅时间、地点，提供病历资料供查阅。

（4）记录：病历查阅过程中，医疗机构应记录查阅人员、查阅时间、查阅内容等信息，以便追溯。

4.病历查阅管理要求

（1）医疗机构应建立健全病历查阅管理制度，明确查阅流程、责任人等。

（2）病历查阅应在医疗机构指定的地点进行，确保病历安全、保密。

（3）病历查阅过程中，查阅人员应爱护病历资料，不得随意涂改、折叠、损坏病历。

（4）病历查阅完成后，查阅人员应立即将病历资料归还病案室，不得私自带出。

5.病历查阅违规处理

（1）医疗机构应加强对病历查阅的监管，发现违规查阅行为，及时制止并报告上级部门。

（2）对违反病历查阅规定，泄露患者隐私的医务人员或其他查阅人员，依法依规追究责任。

（3）医疗机构应定期对病历查阅情况进行总结、分析，不断优化病历查阅管理流程，提高管理效果。

六、病历复制管理

1.病历复制原则

（1）合法性：病历复制应遵循相关法律法规，确保复制行为的合法性。

（2）必要性：病历复制应限于确需复制病历内容的情形，如医疗纠纷处理、保险理赔等。

（3）真实性：复制的病历内容应真实反映原病历的全部信息，不得进行篡改。

（4）保密性：病历复制过程中，应严格保护患者隐私，防止信息泄露。

2.病历复制范围

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人因个人需要，可申请复制病历。

（2）医疗机构内部因医疗、教学、科研等工作需要，可复制病历。

（3）法律法规规定的其他有权复制病历的主体。

3.病历复制程序

（1）申请：申请人应向医疗机构提出书面申请，明确复制病历的目的、范围等。

（2）审核：医疗机构接到申请后，应对申请人的资格、复制目的、复制范围等进行审核，并在规定时间内答复申请人。

（3）复制：审核通过后，医疗机构安排复制病历，确保复制质量。

（4）交付：复制完成后，医疗机构将复制的病历交付给申请人，并收取相应的复制费用。

4.病历复制管理要求

（1）医疗机构应建立健全病历复制管理制度，明确复制流程、责任人等。

（2）病历复制应在医疗机构指定的地点进行，确保病历安全、保密。

（3）病历复制过程中，复制人员应确保复制质量，不得损坏病历。

（4）医疗机构应记录病历复制情况，包括申请人、复制时间、复制内容等。

5.病历复制违规处理

（1）医疗机构应加强对病历复制的监管，发现违规复制行为，及时制止并报告上级部门。

（2）对违反病历复制规定，泄露患者隐私或篡改病历内容的医务人员或其他相关人员，依法依规追究责任。

（3）医疗机构应定期对病历复制情况进行审查，确保病历复制管理制度的落实。

6.病历复制费用

医疗机构可根据实际情况制定病历复制收费标准，并向申请人公示。病历复制费用应合理，不得擅自提高。

七、病历的封存和启封

1.病历封存原则

（1）必要性：在发生医疗纠纷、医疗事故或法律诉讼等情况下，为保护患者权益，确保病历的真实性，应进行病历封存。

（2）及时性：一旦发生需要封存病历的情形，医疗机构应立即采取措施，及时封存病历。

（3）保密性：病历封存过程中，应严格保密，防止病历信息泄露。

2.病历封存程序

（1）申请：由患者或其法定代理人、授权委托人向医疗机构提出书面封存申请。

（2）审核：医疗机构接到申请后，应及时审核，确认封存病历的必要性。

（3）封存：审核通过后，医疗机构应在患者或其代理人到场的情况下，对病历进行封存，并在封条上注明封存日期、封存原因等。

（4）记录：医疗机构应记录封存病历的相关信息，包括封存原因、封存时间、封存人等。

3.病历启封条件

（1）封存病历在封存期限届满后，如无特殊原因，可进行启封。

（2）在封存期限内，如需查阅或复制病历，应经患者或其法定代理人、授权委托人同意，并在医疗机构负责人批准后，方可启封。

（3）法律法规规定的其他启封情形。

4.病历启封程序

（1）申请：需启封病历的人员向医疗机构提出书面申请，说明启封原因。

（2）审核：医疗机构审核申请，确认启封的合法性。

（3）启封：在患者或其代理人到场的情况下，医疗机构进行启封，并记录启封时间、启封人等。

（4）监督：启封过程中，医疗机构应确保病历的安全、保密。

八、病历质量管理

1.病历质量管理原则

（1）科学性：病历质量管理应遵循医疗质量和安全的原则，确保病历内容的科学性。

（2）持续性：医疗机构应持续改进病历质量管理，提高病历质量。

（3）全面性：病历质量管理应涵盖病历书写的各个环节，确保病历的完整性。

2.病历质量管理措施

（1）医疗机构应制定病历质量管理规范，明确病历质量标准和要求。

（2）加强对医务人员的培训，提高病历书写质量。

（3）设立病历质量监督小组，定期对病历进行