以专科护士为主导的慢性病延续性护理方案的探讨

1、以专科护士为主导的慢性病延续性护理方案的研究【摘 要】为了进一步提高我国延续性护理质量，使我国慢性病患者得到持续、高质量 的延续性护理服务，充分提升延续护理的社会效益和经济效益。本文在全面回顾总结了我国 延续性护理服务存在的问题的基础上，借鉴国内外先进的延续性护理服务模式。探讨以专科 护士为主导的慢性病延续性护理方案，并对方案设计展开了详细的论述。【关键词】专科护士主导；慢性病；延续性护理；方案Abstract In order to further improve Chinas continuing nursing care quality, make our chronic disease

2、 patients continuity nursing service was continuous, high quality, and fully enhance continuing nursing social benefit and economic benefit. Based on the comprehensive review summarizes the existing nursing problems continue in our country, from the continuity of nursing service mode of domestic and

3、 foreign advanced . To explore the chronic disease continuity of care scheme which led by the specialist nurse，and discusses the scheme design in detail.key words Specialist nurse lead; Chronic disease; Continuity of care; Scheme慢性病简称慢性非传染性疾病，主要是指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻 塞性肺部疾病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。根据卫生部统计

4、数据，目前中国有 慢性病患者超过2.6亿，每年1030万各种死亡事件中，85%由慢性病所致，支出占整个疾 病经济负担70%1。慢性病的治疗与康复所需时间长，患者长期住院不仅加重家庭经济负担， 也占据社会医疗资源，慢性病患者提前出院成为必然趋势，这使得出院后的延续护理就显得 愈发重要。然而，目前我国延续护理还处于探索阶段，对于延续护理服务的提供者、实施 对象、内容及方式等尚未形成统一的标准，且相关的法规有待完善2，客观上影响了延续护 理服务质量。因此，本文在借鉴国外APN （高级实践护士）为主导的延续性护理模式的基 础上，探索适合我国现阶段国情的一种延续性护理方案：即以专科护士为主导的慢性病延续

5、 性护理方案。1延续性护理的相关概念1延续性护理的定义美国老年病协会将延续护理定义为设计一系列的护理活动，确保患者在不同健康照顾场 所之间转移，或不同层次健康照顾机构之间转移时，所接受的健康服务具有协调性和连续性， 预防或减少高危患者健康状况的恶化。近年来护理学、家庭医学、慢性病等多学科人员 针对延续性护理进行广泛的研究，形成了多种延续性护理模式，包括：出院计划模式、个案管理模式、延续护理模式、APN （高级实践护士）主导的延续护理模式等。1. 2 APN主导的延续性护理APN即高级实践护士。APN主导的延续性护理模式是基于医院的一种延续性护理模式。 1989年由美国宾夕法尼亚大学的多学科小组

6、研究发展而来，其主要服务对象是因疾病住院 并出院后返回家中的慢性病患者。该模式认为慢性病患者在其出院时仍有延续性护理需求， 而综合性的出院计划及出院后的延续护理能够为其提供适当的护理服务，从而降低再入院率 及家属的照顾压力。该项工作整个过程由APN负责，目标是使患者在转移中的健康状况达 到最优化，并制定患者出院后的随访计划。患者出院后，由专属的APN负责实施家庭访问， 并保证患者可随时与APN联系获得支持。相关研究表明APN延续性护理模式能够减少患 者住院次数，延长其再次住院的时间间隔，降低其再入院率及医疗费用，并能提高其生活质 量，有很强的实用性4。3专科护士在某一特殊或专门的护理领域具有高

7、水平和专长的专家型临床护士，部分发达国家制定 了相关标准，例如要求其具有硕士或博士学位。2我国延续性护理的现状问题我国延续护理处于探索阶段，我国延续性护理在快速发展的同时也存在一定的问题。具 体表现在以下几点：1缺乏专人主导下的多学科团队合作随着医学的发展，我们逐渐认识到对于病情复杂的慢性病患者，在延续护理过程中不 仅是“头痛医头，脚痛医脚”，而且需要多学科、多专业的共同协助，予其针对性、系统性 的治疗。付伟等5在综述各国延续护理模式基础上也提出多学科的团队合作是延续护理实践 的核心要素。然而在目前延续性护理过程中缺乏专人主导，无法组织协调所需学科专家与患 者进行良好互动。2患者与医护人员尚未

8、建立稳定的延续护理关系就参入延续性护理的人员而言，还没有设置专职的延续性护理岗位。患者无法与同一 位医护人员建立长期稳定的治疗护理关系，导致患者的问题不能得到及时的反馈和解决。就 患者而言，出院计划制定阶段，缺乏服务对象的筛选标准，目前在延续性护理服务对象的选 择上存在着一定的随意性。2. 3延续性护理内容和方式有待进一步规范化医院开展的延续护理实践形式多样，具体包括电话随访、网络咨询、上门访视及各种专 科门诊等，但在具体实施方面缺乏针对性、系统性的管理，不同科室或不同患者接受的延续 护理形式较为单一。相关研究6结果表明，大部分科室只能选择部分病人提供单一的电话随 访。乔娟等7也在综述国内电话

9、随访延续护理实践的基础上，指出电话随访的随访时间和随 访内容随意性较大。2. 4延续护理人员专业能力参差不齐延续性护理服务提供者资质不够明确，缺乏统一的入选标准，参与此项工作的护理人员 能力参差不齐，导致延续性护理服务质量得不到保证。相关研究显示：参与延续性护理人员 缺乏系统的延续护理观念，在一定程度上影响了延续护理服务质量6。3以专科护士为主导延续性护理的必要性2. 1国家相关政策支持2011年原卫生部颁布的中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）中指出：“增强 医疗机构长期护理服务能力。医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，将护理服务延伸到家 庭和社区，更加注重患者的延续性护理和康复

10、，拓展护理服务领域”8。表明延续护理的重 要性得到了相关政府部门的重视，也将成为我国护理事业发展的重要方向。2. 2患者健康需求的提高随着慢性病患者对疾病知识的了解，对健康有了更高标准、更多层次的需求，期望在生 理、心理及社会功能恢复等多方面得到帮助。因此在延续性护理过程中需要多学科专家的共 同参与，包括医生、社会工作者、营养师、药剂师、康复理疗师、行政管理人员等9,10】。相 关研究表明跨学科专业团队的组建对延续护理质量的提高具有重要意义口口。2. 3护理工作性质的演变随着医疗的迅猛发展，护理工作性质较以前发生了很大的变化，护士的价值不仅体现在 单纯的技术操作上，而且越来越多的体现在患者病情

11、判断方面。专科护士的培养满足了当今 护理工作的需求。专科护士主导的延续性护理，不仅在专业技术上为患者提供规范而全面的指导，而且能 预判患者病情变化，充分发挥利用跨学科团队的作用，从而进一步提高延续性护理实施效果 和服务质量。4方案探讨首先应该指出的是以专科护士为主导的慢性病延续性护理是一项综合性、系统性的工 作，工作范畴涉及医学、管理学、营养学等多学科。笔者认为专科护士主导的慢性病延续性 护理工作应该包括护理方案的设计，典型模式的整理，相关管理支持体系和综合效益评价体 系几个方面的内容（图1）。以上方面共同作用构成一个科学化、标准化的工作系统。本次 研究主要针对护理方案的设计这部分内容进行详细

12、的探讨。一护理方案的设计j一典型模式的整理专科护士主导的慢性病延续性护相关管理支持体系一综合效益评价体系专科护士主导的慢性病延续性护理工作系统（图1）结合国外关于APN为主导的延续性护理的相关研究，本研究将专科护士主导的慢性病 延续性护理方案分为综合性的出院计划及出院后的延续护理两个部分。4.1制定综合性的出院计划在发达国家，病人的出院计划被认为是使病人得到有效延续护理的基础保证，是延续 护理的重要组成部分。实施有效的出院计划已得到医学工作者和政府健康主管部门广泛 的重视和认可，并已制定相应的卫生政策。出院计划是包含多步骤、多阶段的过程，要 考虑病人医疗需求、心理状态、经济状况和社会环境等多方

13、面内容，并能预测病人护理需求 的变化，保证延续护理的实施。美国医院协会（AHA）也提出：出院计划是一个集中性、 协调性、多学科整合的过程，其核心是评估和明确健康需求，接洽相关机构或部门，实施并 评价，在美国出院计划已成为医院评定的标准之一，并列为病人的权利之一 4】。英国、美 国等发达国家和我国香港地区已经制定相关法规并实施出院计划，达到了预期的效果。4. 1. 1建立统一的评估体系，明确延续护理服务对象的入选标准依据评估体系，可明确患者是否需要延续护理服务，而且避免了延续护理对象选择的主 观性。对于病种单一，病情稳定的患者，做好系统全面的出院健康指导；对于病情复杂，经 评估确定需要接受延续护

14、理的患者，由专科护士主导，根据患者情况联系相关专业人员（包 括医生、康复师、营养师、心理咨询师和社会工作者等）进行会诊，初步制定具有针对性的 出院计划。评估体系与入选标准的建立有利于延续护理资源的效用和效率最大化，将有限的 资源以最有效的方式提供给最需要的慢性病患者。4. 1. 2专科护士主导的多学科团队合作由专科护士主导的服务团队的多学科性，可以满足病人多方面、多层次的需求。专科护 士在慢性病患者出院计划中的主导作用表现在：及时准确反馈患者病情变化，组织协调所需学科专家进行会诊，进一步提高延续护理实施效果。4. 1. 3 选择适当的延续性护理服务方式根据患者病情和经济状况，通过与患者协商，选

15、择适当的延续性护理方式。目前常见的 有电话随访、家庭访视、专家门诊、基于网络平台的健康教育、延续护理中心、患者俱乐部 等。每种方式都有其优缺点，建议建立在循证基础上，由专科护士主导综合相关学科专家意 见，结合病人具体情况，选择适当的、有针对性的延续护理方式，以更好地保障延续护理服 务的可及性与服务效果，从而保证延续护理服务质量。4. 1 .4制定出院计划在综合相关学科专家意见的基础上，结合患者具体情况，考虑到患者医疗需求、心理状 态、经济状况和社会环境等多方面内容。制定出综合性具有针对性的出院计划，为出院后延 续护理的实施做好准备和衔接工作。专科护士主导的慢性病延续性护理方案的设f 一综合性的

16、出院计划（图2）4.2实施出院后的延续护理随着患者健康意识的不断提高，出院不再是医疗护理服务的终结。相关研究15显示， 有延续护理服务需求的出院患者中，愿意选择出院接受延续护理的占75.71%，这说明大部 分患者愿意接受出院延续护理服务。4 . 2. 1按照出院计划开展工作在出院后的延续护理中，严格执行出院计划，未经专科护士同意不得随意更改。在执行 过程中，如因患者的医疗需求、心理状态、经济状况、社会环境等因素的改变，需要调整出 院计划，则需要在专科护士主导下，综合相关学科专家意见，与患者商议，共同修正调整原 有计划。4. 2. 2 动态评估患者病情建立稳定治疗关系在出院后的延续护理中，动态评

17、估患者病情变化。对于病情不稳定，需要住院治疗的患 者，建议其返回医院接受治疗。对于病情稳定的患者，继续在专科护士主导下实施出院后的 延续护理。需要强调的是从入院计划的制定，到出院后延续护理的实施，都是由同一名专科 护士负责，并保证患者可以随时与该护士取得联系获得支持。稳定的关系也有利于护士全面 详细了解患者的病情。4. 2. 3 根据病情反馈调整延续护理服务的内容及方式不同的疾病、同一疾病的不同阶段延续性护理服务的内容和方式也不统一，专科护士根 据自己所掌握的专科知识，在综合相关学科专家意见的基础上，调整护理服务内容或方式。 最大限度的保证延续护理服务质量。专科护士主导的慢性病延续性护理方案的

18、设计出院后的延续护理（图3）应该认识到，在慢性病患者延续护理的过程中，从入院后延续护理服务对象的筛选到 综合性出院计划的制定再到出院后延续护理的实施，是一个动态化调整的过程。由专科护士 主导的慢性病延续性护理，能早期识别和有效应对病情恶化的危险因素，能主导组织协调相 关学科专家对患者进行会诊，可给予患者不间断的跟踪教育和心理支持，最大限度的保证延 续性护理服务的实施效果和服务质量。综上所述，专科护士主导的慢性病延续性护理方案的建立，突出了在延续护理过程中， 专科护士专人负责，组织发挥多学科优势的特点，以期进一步提升慢性病患者延续性护理服 务质量。但是作为一个系统性很强的工作，在慢性病延续性护理

19、管理支持体系、护理工作综 合效益评价体系等方面，需要在今后工作中不断探索完善。参考文献：国家食品药品监督管理局.关于印发中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)的 通知.2013-02-01. HYPERLINK /mohjbyfkzj/s5878/201205/54755.shtml /mohjbyfkzj/s5878/201205/54755.shtml陈曦，毕越英，陈海花.连续护理的国内外研究现状及展望J.中华护理杂志，2012, 47 (8)： 758-760.Shortell SM，Rundall TG，Hsu J. Improving patient care by link

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