围炉夜话讲题1--优化联合降压治疗

1、积极降压对糖尿病的重要意义优化联合降压治疗 医院 教授精选ppt全球糖尿病患者数排名预计2030年我国糖尿病患者将超过42,300,000人SARAH WILD, Global Prevalence of Diabetes，Diabetes Care 2004;27:10471053, 糖尿病（Mio）20.817.78.46.85.242.330.321.38.913.931.779.40102030405060708090印度中国美国印尼日本巴基斯坦2000年 2030年 精选ppt高血压是我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的并发症 患病率（）中国糖尿病防治指南34.217.112

2、.65.20510152025303540高血压心血管疾病脑血管疾病下肢血管病2001年中国T2DM住院患者调查精选ppt血压升高糖尿病患者心血管死亡风险随之升高Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.2502252001751501251007550025120120139140159160179180199200SBP (mm Hg)非糖尿病患者糖尿病患者心血管病死亡率/万病人年MRFIT 研究精选pptFramingham 研究：糖尿病人群高血压患病率高，血压控制不理想Circulation.2009;120:212-220200

3、02005年间60岁的人群高血压患病率和控制率患病率（%）高血压控制率（%）精选ppt糖尿病和高血压对血管病变的影响视网膜病变 导致劳动成年人失明的主要原因1糖尿病肾病导致终末期肾病的主要原因 2神经/血管病变/糖尿病足导致非创伤性截肢的主要原因5 心血管事件75糖尿病患者死于 心血管疾病（如心衰，心梗等） 4脑血管糖尿病患者卒中风险增加1.2-1.8倍 31.Fong DS et al.,Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99-S1022.Molitch ME et al.,Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94-S983.Kann

4、el WB et al.,Am Heart J 1990;120:672-676 4.Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 19975.Mayfield JA et al., Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78-S79精选ppt强化降糖与强化降压，孰轻孰重 从循证研究谈起精选pptADVANCE 研究：ACTION IN DIABETES AND VASCULAR DISEASES: PRETERAX AND DIAMICON MR CONTROLLED EVALUATION2型糖尿病患者强化降糖与降压治疗的

5、随机对照临床研究精选pptADVANCE 组间血压变化Lancet 2007;370:829-40 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p0.001 5.6 mmHg (95% CI 5.2-6.0); p0.001DBPSBP安慰剂强化降压组平均血压 (mmHg)65758595105115125135145155165随访 (月)R6121824303642485460140.3 mmHg134.7 mmHg随访期间平均血压77.0 mmHg74.8 mmHg基线BP = 145/81 mm Hg11140例2型糖尿病患者 精选ppt全因死亡随访 (月)累计发生率 (%)

6、相对风险降低14%; p=0.025常规治疗常规治疗+强化降压强化降压治疗患者心血管事件风险降低心血管死亡常规治疗常规治疗+强化降压6121824303642485460Relative risk reduction 18%; p=0.0275%累计发生率 (%)随访 (月)相对风险降低18%; p=0.027精选ppt第68届ADA年会（ 2008.6.6）强化降糖方案可显著减少微血管病变事件，但不减少大血管事件主要复合终点大血管事件微血管事件新发或恶化的肾病大量蛋白尿二级终点心血管死亡有利于基础的强化治疗组（n=5571）有利于标准治疗组（n=5569）相对危险下降P10% P=0.013

7、6% P=0.3214% P=0.01421% P=0.00630% P0.00112% P=0.12 0.5 1.0 2.0危险比精选pptADVANCE 研究启示强调了严格血糖控制对减少微血管并发症的重要性强化降压治疗显著降低糖尿病患者心血管事件风险强化降糖对主要大血管事件并不具有统计学意义的影响精选ppt2008年EASD年会UKPDS 10年分析公布精选ppt血压值（mmHg） UKPDS发布结果非严格降压 VS 严格降压1997-2002血压比较精选pptHolman RR et al. N Engl J Med 2008;available at: .强化降压组相对风险比较1977

8、1997 vs 19972007终点1997: 相对风险降低 (%)1997: p 2007: 相对风险降低 (%)2007: p 所有糖尿病相关终点240.004670.35微血管事件370.0092160.20心梗210.13100.35所有死亡180.17110.18血压控制的差异与糖尿病患者各项风险事件的减少密切相关精选pptUKPDS后续研究结论心血管事件风险的降低源自血压的降低积极降压治疗能够显著降低糖尿病患者心血管事件风险UKPDS后续研究提示：持续的积极血压控制为糖尿病患者带来持续的心血管保护对糖尿病患者，必须持续严格控制血压精选ppt小 结高血压是我国糖尿病患者发病率/死亡率

9、最高，危害最大的并发症糖尿病与高血压互为危险因素，导致患者心血管风险成倍增加积极降糖治疗显著减少心血管事件，但其标准仍需进一步探讨积极降压治疗使糖尿病患者心血管风险显著降低，患者持续获益精选ppt如何为糖尿病高血压患者选择优化降压方案？从指南、药物的特性、适应证考虑精选ppt降压治疗血压目标130/80 mmHg精选pptMean number of antihypertensive agents required to achieve target BP (130/80mmHg)Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis 2000;36:64661INSIGHTALL

10、HATIDNTRENAALUKPDSABCDHOTAASK1234高危患者不同联合方案的用药量为了控制血压严格达标，糖尿病患者通常需要联合使用多种降压药物20精选pptJNC 7 指南推荐JNC 7 2003JNC 7糖尿病高血压CCB的强适应症The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure精选pptESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007A

11、CE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ARB ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ARB Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：合理联用选择变少，组合更加优化精选pptCCB+ACEI/ARB糖尿病高血压的优化治疗方案精选ppt拜新同治疗糖尿病高血压的优势降压达标率高对代谢无不良影响改善胰岛素抵抗减少新发糖尿病有效减少糖尿病心血管事件靶器官保护精选ppt25% 25% 50%

12、 75% 50% 75%血压控制达标的随访比率(%)25% 25% 50% 75% 50% 75%25% 25% 50% 75% 50% 75%25% 25% 50% 75% 50% 75%一级终点心血管病发病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)脑卒中(致死性+非致死性)血压控制率的提高带来更好临床预后 VALUE：血压控制率越高，临床预后越好ESH 2009 Congress精选ppt收缩压舒张压P=0.0225P=0.0164NICE研究：拜新同联合ARB降压达标率优于ARB单药增加剂量血压达标比率（）拜新同联合ARB ARB增加剂量28.5%17.2%40.8%27.3%010203040

13、50J hypertens. 2005; 23: 445-453.联合治疗达标率优于ARB精选ppt联合治疗达标率优于氨氯地平拜新同联合治疗组血压达标率优于氨氯地平组提高舒张压达标率76.8 50.2 提高收缩压达标率43.9 提高整体达标率P值均0.05对代谢无不良影响精选pptCCB降压治疗优势拜新同改善胰岛素敏感性Chin J New Drugs Clin Rem. 2002 (8) :491 - 492.60 例老年高血压患者，每日早餐后口服硝苯地平控释片3060mg ,连续服用8周 精选pptCCB降压治疗优势：改善胰岛素抵抗拜新同有效降低糖尿病患者稳态血糖浓度，改善糖尿病患者胰岛素

14、抵抗Yuko Koyama, Kenichi Kodama, Masaaki Suzuki, Am J Hypertens 2002;15:927931.以在稳态血胰岛素(SSPI)情况下测出稳态时血葡萄糖浓度(SSPG)为胰岛素抵抗指标，SSPG越高,胰岛素抵抗越明显精选pptLancet. 2004;364:84957J Hypertens. 2005;23:641-8.迄今为止冠心病领域规模最大的临床研究精选pptACTION试验设计 冠心病强化基础治疗 + 安慰剂 qd012345观察时间（年）研究结束7665例稳定型心绞痛患者6 冠心病强化基础治疗 + 拜新同3060mg qdn=3

15、825n=3840 Lancet. 2004;364:84957.精选ppt拜新同减少糖尿病CHD患者胰岛素用量拜新同对照组P 值胰岛素32380.02二甲双胍5355NS磺脲类6668NSACTION：拜新同显著减少需要胰岛素治疗的糖尿病患者比例 Lancet. 2004;364:84957.精选ppt减少新发糖尿病INSIGHT研究证实: 拜新同显著减少高血压患者新发糖尿病02461.33.02.15.3痛风外周血管疾病P 0.01P 0.014.35.6糖尿病P = 0.02利尿剂联合用药患者百分数(%)8拜新同Morris J Brown, Christopher R Palmer,

16、Alain Castaigne, et al. Lancet 2000; 356: 36672.精选ppt新诊断糖尿病患者比例（）02468低剂量高剂量（加倍剂量）新发糖尿病复合利尿剂拜新同Giuseppe Mancia,et.al. Hypertension. March.2003INSIGHT ：拜新同剂量增加，并不增加新发糖尿病精选ppt糖尿病高血压拜新同更多减少复合终点发生率患者百分数(%)0.04.08.0利尿剂联合用药12.0p = 0.0314.2拜新同16.020.018.7Hypertension. March.2003* 所有主要终点、非心脑血管性死亡、肾衰、心绞痛和短暂性

17、脑缺血INSIGHT研究：在两组同等降压的情况下精选ppt213（9.94）199（8.80）血管事件或血管重建术288（15.12）258（12.22）死亡，心血管事件或介入操作158（6.89）148（6.12）心血管事件112（4.48）113（4.37）一级安全性终点171（7.46）164（6.78）一级有效性终点对照组拜新同0.61.61.41.21.00.8拜新同组更优对照组更优风险比（95CI）ESH Congress 2005糖尿病冠心病拜新同更多减少CV事件ACTION研究：精选ppt糖尿病患者联合降压治疗的要点 一 关注靶器官保护降低患者尿蛋白排泄率延缓糖尿病肾病进展逆转

18、动脉粥样硬化进程精选pptP0.05NICE-Combi研究证实：拜新同ARB更有效降低尿白蛋白排泄率7525中位数P0.05NSNS8周16周 ARB加量 （n=52）拜新同联合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（ mg/g Cr）J hypertens. 2005; 23: 445-453.减少靶器官损害精选pptINSIGHT：拜新同延缓肾功能恶化GFR肾小球滤过率 (mL/min)757065P0.05基线1年2年3年研究结束利尿剂组拜新同组Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672.减少靶器官损害精选pptJ-MIND 试验CCB减少糖尿病高血压患者蛋白尿与ACE抑制剂相当250200150100500尿蛋白(mg/24h)治疗前 治疗后37%*治疗前 治疗后37%*长效硝苯地平ACEI