位置性眩晕的诊断与治疗-讲课资料ppt课件

1、良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科北京市耳鼻咽喉科研讨所 陈秀伍1.可引起眩晕的疾病眩晕病因复杂，涉及临床多科，属边缘学科。多数为外周性眩晕，少数为中枢性眩晕。2.前庭系统的特点前庭系统包括外周和中枢二部分 外周前庭系统包括前庭感受器和初级神经元前庭神经节中枢前庭系统为前庭核群及核上各级中枢3. 位置性眩晕分类 良性阵发性位置性眩晕中枢性位置性眩晕其他疾病引起的位置性眩晕4.良性阵发性位置性眩晕定义：良性阵发性位置性眩晕( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV )是头部快速挪动至某一特定位置时所激发的 短暂的阵发性眩晕眼

2、震具有埋伏期、短暂性和疲劳性特点5.发病缘由BPPV多数病因不详。迷路老化,椭圆囊斑变性而致耳石沉积于半规管或壶腹嵴。6.发病缘由头部外伤、运动或手术刺激,如镫骨手术等也可因部分压力变化或镫骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脱而致本病发生。乳突炎症、病毒性迷路炎、迷路瘘管或梅尼埃病均可因细胞碎片的凝集或两侧前庭反响不对称而引发本病。7.发病缘由患 BPPV的中老年女性中，骨质疏松症的发病率高达75%正常对照组仅为4%骨质疏松症与BBPV 之间能够存在某些特定联络8.发病机制1. 嵴顶结石症学说cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴顶结石实际变性零落的耳石堆积到半规管壶腹嵴终

3、顶使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感头位变化导致位置反响加强，同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震9.发病机制2. 管石症学说canalithiasis 1952年Dix和Hallpike命名BPPV详细论述该病的病症和体征，提出诱发实验 Hall于1979年根据反复刺激时产生的疲劳景象提出管石症概念:变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中碎片挪动时推进内淋巴牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋引起眩晕发作。 10.BPPV的临床类型后半规管BPPV PC-BPPV程度半规管BPPV HC-BPPV上半规管性BPPV SC-BPPV混合型BPPV(C-BPPV)1

4、1.BPPV的临床类型发病率PC-BPPV, 占28%HC-BPPV, 为21%SC-BPPV, 仅13%C - BPPV, 较少见可双侧发病,以单侧多见12.临床表现及特征BPPV好发于中年人，男女之比为1:2平均年龄54岁典型发作患者在仰头或翻身时忽然发作眩晕,瞬间即消逝反复诱发头位时眩晕可再度出现无听力下降和前庭功能妨碍偶有耳鸣 13.临床常规检查病人就诊后应进展详细的病史采集耳科临床常规检查听力学检查位置诱发实验: 1. Dix Hallpike 变位性眼震实验 2.滚转检查(roll maneuver )位置性眼震检查是耳石器官的检查，变位性眼震检查时有动态的要素存在，因此上是对半规

5、管的检查。 14.位置诱发实验1. Dix Hallpike 变位性眼震实验 也被称为Barany 实验或 Nylen-Barany实验是后或前半规管BPPV诊断中最常用 和最重要的检查15.Dix Hallpike 变位性眼震实验A：患者坐于检查床上，检查者位于病人身旁，双手把持其头部向右转45B：坚持上述头位不变，同时将体位迅速改动为仰卧位，头向后悬垂于床外，与程度面呈30留意察看眼震和眩晕情况。16.位置诱发实验2.滚转实验(roll maneuver )是确定HC-BPPV最常用的检查取平卧位头部及身体向左侧做90度桶状滚动平卧位 头部及身体向右侧做90度桶状滚动 平卧AB17.听力学

6、测试 多数听阈正常, 假设BPPV缘于某种耳病那么能够听力减退。VNG检查多数为正常, 如有内耳病史那么能够呈现异常。常用的检查18.常用的检查放射科影像学检查 如疑心颈椎病，可拍颈椎X 片或 MRI以了解颈椎骨质增生及脊髓受压的程度。经颅超声多谱勒TCD检查 椎基底动脉供血缺乏患者约1/3以阵发性位置性眩晕为其主要表现，TCD检查客观反映血管及血流情况可作为一项必要的辅助检查。如发病前有中耳和镫骨手术史，那么可加拍颞骨CT 以利于诊断。19.2006年9月全国听力和前庭医学专题学术会议讨论良性阵发性位置性眩晕的诊断指南后半规管BPPV的眼震特点 ：受试耳向下时出现背地性改动性眼震以眼球上极为

7、标志，回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震，继续时间1min； 程度半规管BPPV的眼震特点 ：双侧变位检查均可诱发向受试耳的程度眼震，以向患侧明显管结石；双侧变位检查均可诱发向对侧耳的程度眼震，以向患侧明显嵴帽结石，眼震的继续时间数秒数分钟不等；上半规管BPPV的眼震特点：患耳向下时出现垂直向地性改动性眼震，回到坐位眼震逆转。管结石症眼震，继续时间1min。 20.良性阵发性位置性眩晕的诊断指南诊断根据头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史;变位性眼震实验显示上述眼震特点。疗效评价痊愈：眩晕或位置性眼震完全消逝；有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消逝；无效：眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为

8、他型21.诊断与鉴别BPPV是旋转性眩晕最常见的类型，临床主要依托典型发病史、阳性体位诱发实验和眼震的方向来进展诊断；不同BPPV可根据典型表现和体位实验明确区分：22.不同BPPV的诊断与鉴别 表现 P-BPPV S-BPPV H-BPPV 诱发体位 变位试验 变位试验 滚转试验眼震方向 背地扭转性 向地扭转性 水平向地或离地性持续时间 30s 30s 潜伏期 515s 515s 3s疲劳试验 阳性 阳性 阴性23.病例1病历号5107：女，53岁 右耳2月前突发聋，伴耳鸣当时眩晕、恶心、呕吐，卧床5-6天现活动时有摇摆、卧位时不敢向两侧转头、耳鸣明显、发病耳全聋诊断：右侧程度半规管嵴顶耳石

9、症、左侧前庭功能损伤24.病例1病历号5107：滚转实验：左翻身及右翻身均出现背地性程度眼震25.病例1 病历号5107：变位实验：左悬头及右悬头均出现背地性眼震，幅度较低26.病例1 病历号5107：温度实验：左侧程度半规管功能低下27. 治 疗BPPV的复位疗法Dix和Hallpike于52年首先详细地描画了本病，并提出体位复位疗法80年Brandt and Daroff根据壶腹脊顶结石提出单次手法复位法92年Epley 根据管结石症实际提出手法复位法1994年Vannucchi提出HC-BPPV的复位手法28.治 疗随着BPPV的病因和病理生理机制的逐渐明确，相关的治疗亦有了长足的提高，

10、治疗方法日趋简便BPPV首选复位治疗，辅以药物治疗，久治无效者可思索手术治疗。 29.(一) 保守治疗BPPV 虽属自愈类疾病，但病程长短不一 ；部分可继续数月或数年，重者可长期丧失任务及生活自理才干；早期治疗和干涉有助于早日康复。30.二保守治疗药物治疗有学者提出，BPPV治疗时药物治疗不应作为首选方式，但酌情选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性,从而到达尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主神经的病症。常用药物： 静脉内碳酸氢钠； 钙离子拮抗剂：如西比灵等; 苯二氮卓类药物：敏使朗； 中药：眩晕宁冲剂等。 31.三保守治疗位置训练position exercises 1. Brandt-Da

11、roff习服练习 本训练方法较为简单易学，示范后患者可在家中自行练习。Soto-Varela报道以此方法治疗BPPV35例，经1周和三个月治疗有效率分别为24%和62%。该结果证明，继续训练效果显著。32.Brandt-Daroff习服练习操作方法：首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩晕消逝后再停留30秒。然后坐起再等待眩晕消逝。患者应向向对侧反复以上运动，停留30秒，坐起 (图)。整个治疗练习反复1020遍。每天3次，延续2天无眩晕，治疗停顿。33.耳石复位治疗1. Epley手法 患者取坐位，向患侧转头45度并迅速变换为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬垂位，患耳向下；然后缓慢向健侧转头45度,

12、使健耳向下；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；缓慢向健侧转头45度,坚持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾30度。34.Epley耳石复位法 A: 从起始坐位改动为平卧位B: 头伸出做悬垂位，向患侧转头45度C: 头转回中线位，头向健侧转 45度D: 身体转动至健侧卧位同时头向下转与程度面呈45度E: 坚持此头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均坚持到眩晕和眼震消逝35.Epley管结石复位法Keep head turn and to sittingTurn forward chin down 20 degreesHead and body rotated to degrees fro

13、m supineRotate 45 degrees contralateralReclined head hanging 45 degree turn36.Semont maneuver管石复位法 BPPV患者迅速从坐位转到侧卧位，头转向健侧45坚持一段时间，然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧37.耳石复位治疗3. Lempert翻腾复位法 本复位方法适用于HC-BPPV患者从仰卧位向健侧延续翻转3个90(见 图)，头位转换过程要求迅速，变位后每一头位坚持不变，直至眩晕消逝后30s60s。全部复位过程反复进展多次，恣意头位均无眩晕及眼震出现，即可以为耳石颗粒自程度半规管内完全排出，其后再反复上

14、述复位程序12次。38.Lempert翻腾复位法 Lempert翻腾复位法“ 表示患耳每次均迅速将头位转动90，每种体位坚持30s60s 直至眼震消逝。A 起始位：仰卧；B 头向健耳侧转90；C 坚持头位不变，身体变为俯卧位；D 头向健耳侧 转90，面朝下；E 头向健耳侧转90；F 端坐位39.(二)手术治疗手术治疗适用于顽固性BPPV病程在1年以上，保守治疗经久不愈，生活和任务遭到严重影响的患者。前庭神经切断手术和迷路切除手术因影响听力和前庭功能，采用者较少。目前常用的治疗方式如下: 利多卡因和链霉素鼓室内注射。后壶腹神经切断术和前庭神经切断术。 PSG堵塞术40.中枢性位置性眩晕发病缘由中

15、枢性位置性眩晕central positional vertigo，CPV可因中枢神经系统多种病变引发，病变的损伤部位为前庭核及与其相关联部。发病时多种体位变化可引发眼震，眼震方向不定，可为程度型、垂直型或斜行型。发作无埋伏期，发作后病症继续时间较长。由于前庭和耳蜗神经在进入延髓和脑桥时是分开的，因此发病时听力多正常。41.中枢性位置性眩晕-1临床表现及诊断CPV可因多种疾病引起，常见疾病为以下几种。后循环缺血 眩晕是椎-基底动脉缺血性发作及其供应区域脑干梗死的突出病症，中年以上高血压患者突发旋转性、摆动性、站立不稳性眩晕、行走有漂浮感及其他脑干受损病症，如复视、共济失调时应高度疑心此病。假设

16、眩晕发作时间不长，仅继续数小时至24小时即恢复，应思索患短暂性脑缺血发作TIA。 42.中枢性位置性眩晕-2第四脑室肿瘤因肿瘤压迫第四脑室底部而刺激前庭核及迷走神经背核,常引发猛烈眩晕伴头痛、恶心、呕吐，被称为布伦斯Bruns综合征。因肿物为囊性可活动性肿物，转头时可因脑脊液循环忽然堵塞而出现位置性眩晕和眼震；呈疲劳型特性，如患者能防止诱发体位可以没有任何不适觉得。由于仅在迅速变换头位时引发眩晕，因此易被误诊为BPPV。43.中枢性位置性眩晕-3多发性硬化30%有眩晕，病症为逐渐加重的旋转性眩晕，程度较轻，可反复发作伴恶心、呕吐偶见耳鸣、耳聋眼震为程度或垂直性 常同时存在视神经、脑干、小脑、脊

17、髓、其他脑神经和大脑半球的多处受损病灶头颅CT 、MRI异常脑脊液中-球蛋白增高，IgG指数异常。44.中枢性位置性眩晕-5脑干肿瘤眩晕可呈继续性，因头部转动而加重。发病早期既表现出眼震、脑神经麻木、交叉性瘫痪等脑干损伤和肢体共济失调体征。凡疑诊CPV者，除须详细讯问病史并行神经系统及听力学检查之外，头颅CT和MRI有助于诊断与鉴别。45.病例2病历号5575：女，48岁位置变换头晕一周，头动即晕走路右偏，Romberg右倾2周前患上感听力正常MRI异常诊断：脑干海绵状血管瘤46.病例2病历号5575：变位实验:左侧及右侧垂头仰卧及平卧均记录到垂直向上眼震47.病例2病历号5575：温度实验：双侧程度半规管功能正常48.位置性眩晕的诊断和鉴别 49.其他疾病引起的位置性眩晕颈性眩晕颅脑外伤性眩晕恐惧性位置性眩晕50.恐惧性位置性眩晕属精神性眩晕，是常见的客观平衡妨碍性疾病，易误诊为器质性眩晕；据统计发病约占眩晕就诊量的16%；男女均可发病；但以中年人为主。51.恐惧性位置性眩晕临床诊断根据在于以下几点: 虽然普通平衡检查正常，如前庭脊髓反射PSG正常，Romberg、Mann征阴性，但患者于站立或行走时有头晕和客观平衡妨碍; 短暂的身体不适错觉及继续发作性起伏不稳感; 恐惧感可自发产生,任何不适刺激和社会要素