高血压、糖尿病的基本概念和管理要求

1、高血压、糖尿病的基本概念和管理要求内容提要基本概念高血压管理糖尿病管理工作要求评估指标已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题可防、可治，预防效果优于单纯治疗（一）为何要对高血压糖尿病进行管理一、基本概念高血压糖尿病已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题从死亡率、患病率来看从危险因素暴露水平来看从疾病负担来看 据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到2000年，脑血管病、冠心病、支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死亡率均呈上升趋势。 2000 年，心脑血管疾病死亡近 250 万人，其中脑血管病 139.5 万、缺血性心脏病 51.5 万，高血压

2、 病 23.7 万 。中国慢病现患情况高血压患者2002年亿，目前约2亿；估计糖尿病患者4000多万；心梗患者200万,年新发50万；脑卒中患者700万,年新发200万；我国每年癌症发病200万，死亡150万。7 高血压患病率持续增长 2002年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别达到6.1%、3.7%和1.8%，当时估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。 目前，我国人群高血压知晓率、治疗及控制率都处于低水平。在知晓有高血压的人中，有效控制率只有6.1%

3、，约323万人。慢病危险因素水平持续上升，高血压成为重要的中间危险因素 结局心血管疾病脑卒中周围血管病变癌症慢性阻塞性肺气肿中间危险因素血压血脂血糖肥胖 / 超重行为危险因素不平衡膳食体力活动不足吸烟饮酒不可改变因素年龄性别遗传因素 社会 经济 文化 环境 在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的 20 年中，人们偏离“平衡膳食”的食物消费行为亦日益突出。主要表现为：肉类和油脂消费的增加导致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷类食物消费的明显下降，食盐摄入居高不 下。 随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼身体的意识和行动并未随之增加。2000

4、年全国体质调研和 2002 年中国居民营养与健康状况调查结果一致表明：我国居民每 周参加 3 次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以 30-49 岁的中年人锻炼最少。 2002 年我国男性吸烟率为 66.0%，与 1996 年比，尽管吸烟率略有下降，但随着总人口的增加， 男、女吸烟人数共增加了 3000 万。疾病负担不堪重负经济负担生活质量恶化疾病负担间接经济负担包括因病损失的工作时间、因病而降低工作能力引起的经济损失，因病而引起的过早死亡损失的工作时间；陪护人员、亲友损失的工作时间。直接经济负担包括提供服务的费用（医药费、住院费和预防经费）和接受服务的费用（患者及陪护人员的差旅费、伙食费、营养

5、食品费等生命年的损失经济负担 2003年，我国居民因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病就诊高达亿人次，占门诊总人次数的14.5%，其中高血压、糖尿病就诊分别达亿人次与万人次。 2003 年因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病两周就诊患者中，劳动力人口约占一半。 慢性病多为终身性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，使存活者的生命质量大大降低。 以糖尿病为例，患者肾功能衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍。2001年对我国30个省市大医院住院的糖尿病病人调查发现：73% 糖尿病患者患有一种以上的并发症，其中 60% 患者合并高血压及心脑血管病变，1/3 合并

6、糖尿病肾病，1/3 合并眼病。美国近几十年来，糖尿病死亡一直处于死因顺位的第七位糖尿病是导致以下情况的主要原因：非创伤性截肢（大约每年57，000例或每天150例）劳动力人口的失明（大约每年20，000例或每天60例）终末期肾病（大约每年28，000例或每天70例）糖尿病导致患者生命质量下降，造成严重失能。全世界每年300万人死于糖尿病 慢性病给居民家庭和个人，尤其是给农村居民带来了沉重的经济负担。慢性病与贫困的恶性循环，将使人们陷入因病致贫、因病返贫的困境。 陈竺部长在2009年糖尿病国际论坛会议上，发表题为健康中国2020战略的思考与框架的演讲，指出中国正处于快速的健康转型阶段，生活方式的

7、巨大变化，人口老龄化，对健康的威胁由传染病转为非传染病。如果没有有效的措施，未来30年慢性病将会是井喷式爆发，中国要立即行动。慢性病主战场在基层，社区医生、社区护士是健康守门人。可防、可治，预防效果优于单纯治疗 NCCD 高血压危害特别严重 高血压致心脑血管疾病的相对危险高达3-4倍。 有研究表明：23.7%的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%50%归因于高血压。全国活动开始芬兰（二）高血压糖尿病诊断标准高血压诊断标准糖尿病诊断标准全国活动开始芬兰高血压诊断标准高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg

8、。根据病因明确与否，高血压可分为继发性高血压和原发性高血压。全国活动开始芬兰糖尿病诊断标准 中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖值来进行判定。 如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平可诊断为糖尿病。 如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平，或者口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖（PG）水平也可诊断为糖尿病。全国活动开始芬兰（三）高血压糖尿病干预重在三级预防一级预防：健康教育，识别、评价、 控制慢病危害因素；二级预防：早发现、诊断

9、、治疗；三级预防：防止发生病残，促进康复。干预的科学基础 处于低危险状态健 康疾 病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病临床干预预防干预2022/7/153131慢性病防控策略 冠心病脑卒中数种肿瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿疾病高危现象高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖吸烟膳食不合理 酗酒缺乏运动精神压力与紧张行为危险因素一般人群高危人群患者健康教育健康促进早期诊断个体化指导和干预规范化管理康复三个人群三个环节六种手段二、高血压管理内容高血压的早期发现及途径高危人群的识别与干预患者的随访管理患者全面健康检查流程高血压筛查流程随访管理流程（一）高血压管理内容高血压的早期发现及

10、途径机会性筛查就医中通过血压测量发现或确诊高的血压患者；社区血压测量点检出的高血压患者。重点人群筛查各级医疗机构首诊测压（35岁及以上）发现的高血压患者。高危人群筛查登记、确诊的高血压患者。高血压的早期发现及途径健康体检 从业人员健康体检、职工健康检查时检出高血压患者。居民健康建档 在建立居民健康档案中发现的高血压患者。收集社区内已确诊患者信息 利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。高危人群的识别与干预高危人群的识别标准 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：收缩压介于120139mmHg之间和/或舒张压介于8089mmHg之间；超重或肥胖（BMI24 kg/m2和/或腰围男性8

11、5cm， 女性80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）；长期膳食高盐（食盐量10克/日）。高危人群的识别与干预高危人群的识别渠道机会型筛查：日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等巡回以识别高危人群；健康体检：辖区职工体检和就业体检；重点人群筛查：35岁及以上首诊测量血压、社区居民建立健康档案等机会识别高危人群。高危人群的识别与干预高危人群的干预登记造册，建立信息库，进行定期随访和管理；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每半年至少测量1次血压。患者随访管理随访管理内容（7）测量血压。询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心

12、脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。评估是否存在危急症状：如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）。患者随访管理随访管理内容了解患者服药情况。根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。

13、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。患者随访管理随访管理要求：按照危险分层，分别进行一、二、三级管理随访管理形式：门诊随访管理： 适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理

14、随访卡。社区随访管理： 有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访卡。条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等形式开展患者群体管理，并按要求填写高血压管理随访卡。高血压患者全面健康检查健康检查频次： 每年应至少进行1次，可与随访相结合。健康检查内容： 体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。（二）高血压筛查、管理流程高血压筛查流程确定筛查对象；测量血压；高血压诊断登记、纳入管理高血压随访管理流程收集已确诊的高血压患者；评估是否存在

15、危急情况；进行分类干预；定期随访管理。三、糖尿病管理管理内容患者发现糖尿病高危人群管理糖尿病患者随访管理非药物治疗药物治疗管理流程（一）糖尿病管理内容糖尿病患者的发现发现渠道机会性筛查： 通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 高危人群筛查： 对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。建立健康档案 通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。健康体检 通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。主动检测 通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。收集社区确诊患者信息 利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。 糖尿病患者的发现筛查方法空腹血浆葡萄糖（FPG）

16、特异性和准确性尚好，但敏感性不足。如果FPG并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。口服葡萄糖耐量试验（OGTT） OGTT2小时血糖敏感性、特异性和准确性好，但费时费力。糖尿病高危人群管理高危人群界定标准 具有以下一项条件者，即为糖尿病高危人群：年龄45岁，BMI24，以往有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者；有糖尿病家族史者；血脂异常：和（或）者；有高血压和（或）心脑血管病变者；年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿（出生体重kg）的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；常年不参加体力活动者；使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。 糖尿病高危人

17、群管理高危人群管理内容 开展健康教育活动：宣传糖尿病预防知识，让其知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和糖尿病的关系。生活方式指导：指导合理膳食、适量运动、控制体重、戒烟。糖尿病高危人群管理高危人群管理内容 检测血糖：每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。 血糖值正常者，每年监测1次血糖。 糖调节受损（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危险性较高， 要加强生活方式指导，3个月随访。 血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患病的急 性期、感染、应激等）原因后3天内复查，如果再次测量血 糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，2 周内了解患者是否到上级医院就诊及诊断情况。

18、对于确诊 患者纳入管理，未被确诊者嘱其3个月后再测1次血糖。糖尿病患者随访管理随访管理内容 测量血糖和血压，评估是否存在危急情况： 出现以下危险情况之一，紧急处理后立即转诊： 空腹血糖或； 收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、 呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）； 体温超过39度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。糖尿病患者随访管理随访管理内容 询问 症状和体征（上次随访到此次随访期间）：

19、是否有多食、 多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿手脚麻木、手 足疼痛四肢发凉、皮肤感染；是否有并存的脑血管疾病、 肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病。 疾病史及用药情况。 生活方式包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、 心理状态等情况。糖尿病患者随访管理随访管理内容 体格检查 测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博; 超重肥胖判断： 计算体质指数BMI=体重(Kg)/身高(m)2，BMI在 为正常，为超重，28为肥胖。 腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。记录实验室检查结果（上次随访到此次随访期间）。糖尿病患者随访管理随

20、访管理内容 干预 有下列异常须立即复诊：意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况；呼气有酮臭味（烂苹果味）；心慌、出汗；深大呼吸、皮肤潮红、发热；视物模糊。 开展健康教育：什么是糖尿病及控制血糖的意义；糖尿病的三多一少症状；并发症的危险性，特别是足部护理的重要性；如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。 进行非药物治疗：帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。 糖尿病患者随访管理随访管理内容 干预 分类干预血糖控制满意（空腹血糖），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，继续原方案治疗，嘱其规律服药，1月时随访。 第一次出现空腹血糖控制

21、不满意（空腹血糖）或药物不良反应者，询问是否按医生处方规律服药，据患者具体情况选择增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。对于连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院治疗，2周内主动随访转诊情况。糖尿病患者随访管理随访管理的方式与频次随访方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； 随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次 对确诊的2型糖尿病患者，每年至少应提供4次面对面的随访，随访次数每年不少于1

22、2次。糖尿病患者随访管理患者年度健康检查频次与方式每年至少应进行1次较全面的健康检查；年度健康检查可与随访相结合进行。内容一般体格检查；血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检查；有条件时增加糖化血红蛋白（HbA1C）、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸部X片、B超等检查；老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。糖尿病患者随访管理非药物治疗定义 非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯、控制可改变的危险因素，达到预防控制糖尿病的目的。 非药物治疗的原则是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进

23、行；要与日常生活相结合，要具体化、个体化；循序渐进，逐步改善，持之以恒；定期随访，以提高效果。 糖尿病患者随访管理非药物治疗非药物治疗的内容膳食指导 原则是：控制总热量、平衡膳食、限盐限酒、合理配餐，维持标准体重。 控制总热量 糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的劳动强度与体重情况具体计算。计算方法是先计算标准体重【标准体重(kg)=身高（cm）-105】，理想体重=标准体重10%；超过标准体重20%为肥胖，低于标准体重20%为消瘦；再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表计算每日所需热量。糖尿病患者随访管理非药物治疗非药物治疗的内容膳食指导 平衡膳食：

24、是一种科学合理的膳食，能达到总热量平衡、结构平衡、食物多样化。三大营养素的供能比达到要求：碳水化合物占每日总热量的50%60%、脂肪占20%30%、蛋白质占12%15%。 提倡控制食盐： 每天盐摄入量控制在6克以下。 限制饮酒 餐次安排要合理：一日至少保证三餐，定时定量进餐。按早、中、晚各1/3的热量；或早餐1/5，中晚餐各2/5的主食量分配。可少量多餐。 其它：避免高糖食物（各种糖果、甜食）；减少脂肪的摄入（除限制动物脂肪外，植物油也应在20克以下）；选择高纤维食物，如粗粮、含纤维高的蔬菜。 糖尿病患者随访管理非药物治疗非药物治疗的内容运动治疗 作用：体力活动能增加胰岛素敏感性，改善血糖控制

25、；还能帮助减轻体重，增强患者的体力和心肺功能，促进身心健康；规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。 评估：运动治疗前要对其健康状况进行评估。下列情况不宜运动治疗：冠心病伴心功能不全，增殖性视网模病变，临床蛋白尿性肾病，糖尿病严重神经病变、足部溃疡、急性代谢并发症期，血糖控制很差。 运动类型：无运动禁忌症患者可自由选择运动项目，一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为宜，如慢跑、快走、体操、游泳、舞蹈等。糖尿病患者随访管理非药物治疗非药物治疗的内容运动治疗运动时间：一般应在饭后1小时开始，每次2060分钟，最大耗氧量达50%70%的有氧运动持续2045分钟。运动频率：为了改善胰岛素敏感性和控制血糖，每周运动至少3次或隔日1次；为了降低体重，则每周应运动5次以上。运动强度：根据自我感觉，血压、脉搏等，随时调整。中等强度运动，运动后微微出汗，稍感疲劳，短暂休息可以恢复。运动强度可通过心率法或谈话试验进行测量。运动方式：运动前需作510分钟低强度有氧运动。一次运动后应作510分钟的放松运动，以减少运动后低血压和其他心血管、骨骼系统并发症。注意事项：避免脱水；注意足部保护，要穿着舒适的鞋袜；代谢控制很差时停止运动；做激烈运动应调整食物（进食适量的淀粉类食物）及调整药物（磺脲类口服降