心血管病常见用药误区(13)

1、心血管病常见用药误区（1） 盲目给药、主次不清 顼志敏 Xu Zhimin心血管病常见用药误区(13)举例1：盲目用药： 有证据的药治无证据的病 （ “假病”给“真药”：）心血管病常见用药误区(13)病例摘要： 女，55岁，阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发，几s-hr/次，部位不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。 多次ECG多导: T倒/低平，ST段下移0.05mV, 无动态改变。平板运动（-）（Bruce 4级，未服阻滞剂）。 血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。心血管病常见用药误区(13)就诊查体：血压140/90mm

2、Hg，HR 88 bpm。ECG示非特异性的ST-T改变,无动态改变。血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L。 血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。心血管病常见用药误区(13)外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：心痛定10mg tid, 消心痛10mg tid，阿司匹林50 mg qd，阿伐他汀10 mg qn，倍他乐克25mg bid。间断点滴“活血化淤中药”。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。 心血管病常见用药误区(13)本院

3、诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压（1级）。经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影(-)。本院调整治疗：（1）药物：比索洛尔2.5mg, qd；通心络3# tid/复方丹参滴丸10粒 tid；芬那露0.2 tid。（2）健康教育，消除顾虑；（3）鼓励体力活动,社交活动。（4）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。心血管病常见用药误区(13)3个月后，胸痛明显减轻,血压120/80 mmHg，HR 72 bpmLDL-C 3.2mmol/L，TG 1.7 mmol/LECG:V1-V4T倒减轻，余(-) ，随访。心血管病常见用药误区(13)病例分析与点评：（1）中年女性、胸闷痛不典型，且平

4、板运动阴性（-），无CHD危险因素，临床诊断不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病?（2）顾虑严重，影响生活/工作，冠造适应症。冠造（-） ，排除CHD 。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。 心血管病常见用药误区(13)病例分析与点评：（3）植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。（4）因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将2药停用。 心血管病常见用药误区(13)病例分析与点评：（5）因血压刚达高血压标准，血脂(-)，低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，LD

5、L-C 3.4mmol/L。（6）症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，后者无证据。心血管病常见用药误区(13)病例分析与点评：（7）合并更年期综合症，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。（8）严重的植物神经功能失调者，抑郁或/和焦虑症，给予百忧解或/和罗拉等。必要时，可推荐看心理/精神科。心血管病常见用药误区(13)病例分析与点评：（9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义，尚

6、未经大规模流调/临床试验的可靠证据证实。心血管病常见用药误区(13)病例分析与点评：（10）值得强调：优秀的心血管病医生，应该：不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性心血管症。结合：药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。建立良好的医患互动。心血管病常见用药误区(13)举例2：用药方向主次不清 有证据的病用无证据的药（“真病”给“假药”）心血管病常见用药误区(13)病例摘要：男性 45岁 阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，有时伴咽部紧缩感，休息/舌下含NTG 3-4m后缓解。高血压10余年，最高180/120mmHg, 否认糖尿病等病史

7、。吸烟20年，每日20支。心血管病常见用药误区(13)体检：BP 160/108mmHg、HR 92/m。ECG大致（-）；平板运动（+）：(Bruce 2级，V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV)。腰围 90cm ， BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.4mmol/L，餐后2hr血糖11.6 mmol/L， HbA1c 7.2%。血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG250 mg/dL (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。UA450 umol/L。 心血管病常见用药误区(13)诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3

8、级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治疗：阿司匹林50 mg Qd，心痛定10mg tid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安6.25 Qd，降脂丸， 冠心丸， 溶栓胶囊， 丹等，间断打“活血通淤液体”，服汤药。戴护心卡，贴膜，等。心血管病常见用药误区(13)本院调整治疗：阿司匹林100 mg Qd，阿托伐他汀 20 mg Qn，美托洛尔25 mg tid, 替米沙坦80 mg Qd， 双氢克尿噻12.5mg Qd，硝苯地平缓释片10mg Bid，消心痛15 mg Qid 。配合改善生活方式。心血管病常见用药误区(13)1周后，血

9、压120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹血糖 5.6mmol/L，餐后2小时血糖 10.0mmol/L。4周后,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍(+)，但Bruce3级达终点，V1-V4 ST压低0.1mV, 缺血程度减轻，阈值提高。血脂：血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 40mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2，腰围 88cm。冠造: LAD中段60%狭窄，未放支架，继续行“ABCDE”二级预防药物治疗。心血管病常见用药误区(13)病例分析与点评（1）典型的CHD劳

10、力性心绞痛，症状可确诊。应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！ 心血管病常见用药误区(13)病例分析与点评（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：A：阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。B: 阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。心血管病常见用药误区(13)病例分析与点评（3）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行冠脉功能的评价，可显示: 缺

11、血的“罪犯血管”（LAD）; 缺血程度和耐受性。缺血阈值Bruce2级，调整治疗后提高至3级。心血管病常见用药误区(13)病例分析与点评（4）为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降LDL C，又降TG。首先使LDL-C达标（2.6 mmol/L），其次使TG（1.03 mmol/L）达标。（5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标(6.1 mmol/L)、体重减轻，与药物配合全面达标。心血管病常见用药误区(13)病例分析与点评（6）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消。（7）应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦：降压、降糖、改善

12、胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。心血管病常见用药误区(13)病例分析与点评（8）稳定性心绞痛狭窄70%左右,不主张放支架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动试验。（9）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：PCI/CABG。术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。心血管病常见用药误区(13)病例分析与点评（10）值得强调:优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据的药物，又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药。“真病”给“真药”、“假病”给“假药

13、”！心血管病常见用药误区(13)避免误区及合理用药的几点启示 心血管病常见用药误区(13)（1）避免误区缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基础研究或经验用无证据的疗法。纠正办法转变观念：1）循证医学指南，源于大量RCT的可靠结果，且反复证实，科学性和可靠性最强。2）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。3）基础与临床间存在缺口；个体经验无法与循证证据抗衡。所以，临床用药前提须把握方向，治疗学的最高目标：延长生命、减少事件，提高生活质量。心血管病常见用药误区(13)（2）杜绝误导 缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道，未按GCP（临床试验规范）等法规使用所谓的新药或新疗法，强

14、加不该承担的健康风险。纠正办法：临床决策参照GCP原则办事。加强学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC）建设。所有的新技术、新疗法、新试验均应通过 “两会”的审评与监控。制定/更新临床操作规范及路径，确保临床治疗科学、可靠、准确、安全，保护患者的权益。 心血管病常见用药误区(13)（3）明确目标 推行全面达标性治疗。心血管病起病急、病情重、病死率及致残率高，同时它是可以预防和控制的。因此，在防治心血管病的全过程中，值得强调以下几点： 心血管病常见用药误区(13)1）分清楚大、小目标 大目标：改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存；小目标：中间或阶段性目标，如控制血压、血脂及症状等，以减少心

15、血管病事件，包括CHD心绞痛或心梗复发，心衰恶化，严重心律失常，以及需要手术或介入等。心血管病常见用药误区(13)2）全面达标治疗 在冠心病治疗中，强调“五达标”：血压达标130/80 mmHg, 血脂LDL-C100mg/dL,非HDL-C130mg/dL,空腹血糖110 mg/dL，生活方式达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡），体重BMI25 kg/m.m。急性冠状动脉综合征：(抗栓)抗凝/抗血小板达标。 心血管病常见用药误区(13)3）保持大、小目标相一致 譬如CHD的“ABCDE”疗法，正体现一致性。然而，要避免大小目标并不一致的情况，如: 以Ic类药物治疗CHD的室性早搏，远期病死率却反而增加；另如: 短效硝苯地平治疗CHD有可能对长 期预后不利。 心血管病常见用药误区(13)4）大目标应高于小目标、 对因治疗高于对症治