2022年三临床路径及单病种档案盒

1、临床路径与单病种质量治理 与连续改进 档案盒科室 _ 年度 _ 1）临床路径治理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）准入标准、退出标准、变异标准及处理程序实施流程（4）临床路径小组成员及分工表（5）科室临床路径与单病种质量掌握方案（6）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（7）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（8）变异和退出缘由汇总（9）临床路径变异、退出争论记录（10）临床路径监测指标汇总表（11）职能部门的监管记录（12）科室的连续改进记录（13 ）临床路径文本修订审核表：2） 单病种质量掌握治理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量掌握实施小组成员及分工表

2、（4）单病种质量掌握的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的连续改进记录科室临床路径治理制度1总就：依据卫生部临床路径治理指导原就（试行）及临床路径治理试 点工作方案等文件精神,为保证我院临床路径治理试点工作顺当实 施,结合我院临床路径试点工作方案和医疗工作实际情形,制定本院 临床路径治理制度；2组织治理：医院依据卫生部临床路径治理指导原就（试行）, 在医院层面成立临床路径治理委员会和临床路径办公室,在科室层面 成立临床路径实施小组,并设立临床路径治理员；2.1 临床路径治理委员会由分管副院长担任主任委员,医教部负责 人担任副主任委员,相关职能科室负责

3、人担任委员；委员会主要职责 为：2.1.1 制定我院临床路径开发与实施的规划和相关制度；2.1.2 和谐临床路径开发与实施过程中遇到的问题；2.1.3 确定实施临床路径的病种；2.1.4 审核临床路径文本；2.1.5 组织临床路径相关的培训；2.1.6 审核临床路径的评判结果与改进措施；2.2 临床路径办公室主要职责为2.2.1 对临床路径的开发、实施进行技术指导；2.2.2 制定临床路径的评判指标和评判程序；2.2.3 对临床路径的实施成效进行评判和分析；2.2.4 依据评判分析结果提出临床路径治理的改进措施2.3 临床路径实施小组由科主任担任组长,相关医疗、 护理人员任成员的；实施小组主要

4、职责为：2.3.1 负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；2.3.2 负责提出可是临床路径病种挑选建议,并同药剂、检验及财务 等部门共同制定临床路径的文本；2.3.3 结合临床路径实施情形,提出临床路径文本的修订建议；2.3.4 参加临床路径实施成效评判与分析,并依据临床路径实施的实 际情况对可是医疗资源进行合理调整；2.4 临床路径治理员由副高级以上技术职称医师（个别科室可由主治 医师）担任,主要职责为：2.4.1 负责实施小组与委员会、指导评判小组的日常联络；2.4.2 牵头临床路径文本的起草,指导经治医师分析别人变异情形；2.4.3 指导每日临床路径诊疗项目的实施,加强与患者的沟通；2

5、.4.4 依据临床路径实施情形,定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议,并向实施小组报告；3. 临床路径治理实施流程：3.1 试点病种的挑选：各科室结合本科室实际情形在卫生部试点病种 范畴内挑选合适的病种作为试点病种；挑选时重点考虑常见病、多发 病；治疗方案相对明确,技术相对成熟,诊疗费用相对稳固,疾病诊 疗过程中变异相对相对较少的病种；3.2 临床路径文本的制定：试点科室可依据挑选开展临床路径的病种,结合卫生部公布的临床路径标准组织制定相应的临床路径文本,以使 推行的路径标准符合我院实际,具有可操作性,但科室制定的标准不 应低于卫生部标准；科室制定的临床路径文本报临床路径办公室审核

6、 备案后试行；3.3 临床路径文本的试行：试行前,科室临床路径实施小组应组织对 相关医护人员进行临床路径学问培训,培训内容应包括推行临床路径 的目的与意义、病例纳入路径标准、诊疗过程留意事项、退出路径的 标准及变异的情形、病例资料信息汇总、治理等内容；试行期间,临 床路径治理员应仔细收集、 分析相关评判数据,并依据临床路径试点 工作方案开展分析、评判工作；经治医师应严格依据路径标准实施诊 疗行为,并会同临床路径治理员依据当天诊疗服务完成情形及病情的变化,对当日的变异情形进行分析、处理,并做好记录；各服务项目 完成后,执行（负责）人应在相应的签名栏签名；3.4 临床路径文本的修订：科室应准时对临

7、床路径文本的试行情形进 行分析总结,经科室临床路径实施小组争论后可对路径文本进行修订,填写临床路径文本审核表（见附件）并注明修订依据；修订后的文本 经临床路径办公室审核,提交医院临床路径治理委员会审核批准后可 在科内组织实施；3.5 护理部协作试点科室做好相关病人的宣教工作,并结合试点情形 适时开展实施护理版临床路径试点；3.6 信息科负责临床路径与电子系统的整合工作,各科室将本科室试 点病种临床路径标准交信息科制作模板；3.7 临床路径办公室负责临床路径治理的考核与反馈；准入标准、退出标准、变异标准及处理程序实施流程一、进入临床路径的患者应当满意以下条件：诊断明确,没有严峻的合并症,能够按临

8、床路径设计流程和估计时间完成诊疗项目；二、进入临床路径的患者显现以下情形之一时,应当退出临床路径：（一）在实施临床路径的过程中,患者显现了严峻的并发症,需要转变原治疗方案的；（二）在实施临床路径的过程中,患者要求出院、转院或转变治疗方式而需退出临床路径的；（三）发觉患者因诊断有误而进入临床路径的；（四）其他严峻影响临床路径实施的情形；三、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中,显现偏离临床路径程序或在依据临床路径接受诊疗过程中显现偏差的现象；（一）变异的分类：1、以变异来源分类：依据变异来源的不同,将其分为3 类；病情与患者相关的变异：变异的发生经常与患者的需求、个体差异、心理状态、的严

9、峻程度相关；与医务人员相关的变异：是指与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异；与医院系统相关的变异：变异是由于医院系统的各个部门之间沟通、和谐 障碍,或者设备不足等问题产生的；2、以变异性质分类：依据变异发生的性质,分为2 类；可 以缩正性变异：是指虽然不符合路径的方案,但其发生具有肯定的合理性,短住院天数,使病人能够在临床路径规定的时间内提前完成治疗,或能够减 少住院费用；负性变异：是指不符合路径的方案,会导致住院天数延长,多不合理,属 于某治理环节的失误,最终导致患者治疗时间延长或费用增加；3、以变异可控与否分类：依据变异治理的难易程度分为 2 类；可控变异：是指其发生不

10、合理,但可以实行相应的措施加以禁止和杜绝,属于应当 加强治理的变异；不行控变异：是指其发生的当时可能具有肯定的“ 合理性”,但现有制度无法制止和杜绝的变异,需尽快分析争论；（二）变异的处理应当遵循以下步骤：1、记录 医务人员应当准时将变异情形记录在医师版临床路径表中,记录应当真实、 准确、简明；2、分析 经治医师应当与个案治理员交换看法,共同分析变异缘由并制订处理措施；3、报告 经治医师应当准时向实施小组报告变异缘由和处理措施,并与科室相关人员交换看法,并提出解决或修正变异的方法；4、争论 对于较一般的变异, 可以组织科内争论, 找出变异的缘由, 提出处理看法； 也可以通过争论、查阅相关文献资

11、料探究解决或修正变异的方法；对于临床路径中显现的复杂而特别的变异,应当组织相关的专家进行重点争论；临床路径与单病种质量治理与连续改进记录本填写要求 1、科室成立以科室主任为组长的临床路径与单病种质量掌握小组,并设 有专职治理员,有专人上报单病种质量信息；2、本质量掌握记录本由各科室主任负责,由治理员填写；3、科室依据医院的临床路径与单病种质量掌握重点内容制订各科室 每月 对变异、退出病例进行记 录及 临床路径与单病种质量掌握重点内容；争论；4、每季度对监测信息进行汇总与分析,提出连续改进措施；5、每年度科室要制订年度临床路径与单病种质量掌握方案、实施方 案及 临床路径与单病种质量掌握指标；6、

12、每年底对本年度科室临床路径与单病种质量掌握情形进行总结；科室临床路径与单病种质量治理小组成员及职责分工科室临床路径与单病种质量掌握小组成员名单：组 长：成 员：治理员：详细职责分工：1、负责临床路径（或单病种）相关资料的收集、记录和整理；2、负责提出科室临床路径（或单病种）病种挑选建议,会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本（或单病种）质量控 制 表；3、结合临床路径（或单病种）实施情形,提出临床路径文本（或单 病 种）质量掌握表的修订建议；4、参加临床路径（或单病种）的实施过程和成效评判与分析,并根 据临床路径（或单病种）实施的实际情形对科室医疗资源进行合理调_年度科室临床路径

13、与单病种质量掌握方案 1. 科室对临床路径及单病种开展质量监控；2. 质量考核与督查的掌握指标：（1） 诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率；（2） 治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病 死率、 15 日内再住院率；（3） 效率指标：平均住院日；（4） 常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用；4. 质量掌握的主要措施：（1） 严格执行专科诊疗常规和技术规范；（2） 坚持三级查房和疑难病例争论制度；（3） 合理用药,掌握院内感染；（4） 加强危重病人和围手术期病人治理；（5） 使用相宜技术,合理检查,提高诊疗水平；（6） 调整科室服务流程,掌握无效住院日；5.

14、 由临床路径、单病种治理小组主要负责定期检查临床路径径及单病 种质量掌握的实施情形,并进行成效评判和考评奖惩；临床路径及单 病种质量掌握由科室质控小组负责执行；6. 质量掌握实行“ 检查、备案和督查” 制度；每月、每季度按医院质 控要求填报月报表及季度报表,每月定期开展质量掌握活动进行质控 督查、整 改；每月临床路径与单病种质量掌握重点一月份：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率 率、未愈率 三月份：抗生素使用率 四月份：病死率二月份：治愈率、好转五月份：15 日内再住院率 六月份：平均住院日 七月份：药品费用、检查费用 八月份：入组率、入组完成率 九月份：并发症、合并症发生情形 十月份：病人

15、中意度、医护人员中意度 十一月份：变异缘由 十二月份：病种增加或变更月份临床路径变异、退出汇总记录单姓名住院号入院日期住院天数诊断变异性质及缘由 *变异性质及缘由填写说明* （表格内只填写代码如A1）A1 病情变化 （含并发症 ）A2 入院即合并有其它疾病A .病 人 / 家 属因素A3 要求其它治疗 （或会诊 ）A4 无法协作医护指导会诊推迟A5 其它B1 医嘱推迟B2 执行医嘱推迟B3 B .医生 / 护 士因素B4 主治医师打算手术耗材B5 主治医师打算药物B6 其它C 系统 因 素C1 设备故障C2 C4 排定之检查 （验）推迟C3 检查（验）报告推迟手术室排刀问题C5 没有合适病床供转出访用C6 部门休假致推迟C7 其它D1 病人 / 家属拒绝出院支配 D2 家属无法依预出时间接病人出院D .出 院 计 戈 U 因素D3 经济问题不愿接病人出院D4 其它月份科室临床路径变异、退出争论记录_ 月临床路径与单病种监测指标汇总表