[临床医学]孕前和孕期保健指南

1、孕前和孕期保健郑州大学第三附属医院李根霞孕前和孕期保健指南（第1版）解读中华妇产科杂志2011-2 前言产科学家Eastman指出，在当今时代，进行产前检查来拯救孕产妇生命，是其他任何手段都无法比拟的规范产检对于早期识别高危妊娠和胎儿异常，及时干预，在降低孕产妇死亡率和出生缺陷有重要意义 孕前和孕期保健指南（第1版），中华妇产科杂志， 2011-2内容提要第一部分：孕前保健第二部分：孕期保健孕前保健患方知晓医方准备检查： 必查/备查 孕前保健-患方知晓有准备、有计划的妊娠几个合理：合理生活习惯、合理运动、合理营养、合 理用药，调节心理健康几个避免：接触有毒有害物质、密切接触宠物、高龄 妊娠补充

2、叶酸:必须 0.40.8 mgd，或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素,既往发生过神经管缺陷(NTD)的孕妇，则需每天补充叶酸4 mg孕前咨询：有遗传病、慢性病和传染病者，应予评估 并指导医方准备评估孕前高危因素：孕妇慢性病史、夫妇的健康状 况、双方家族和遗传病史，评估是否存在不宜妊 娠的情况；详细了解不良孕产史体查：血压、体质量。计算体质量指数【BMI=体质量(kg)身高(m)2】 常规妇查 孕前保健-孕前检查必查项目 血常规、血型（ABO和Rh） 尿常规 肝肾功能、空腹血糖 HBsAg、梅毒螺旋体、HIV筛查 宫颈细胞学检查（1年内未查者） 孕前保健-孕前检查备查项目TORCH宫颈阴道分泌

3、物常规、淋球菌、沙眼衣原体；地贫筛查甲功、OGTT（针对高危妇女）、血脂检查妇科超声检查；心电图检查；胸部X线检查孕期保健指南推荐的产前检查孕周 6-13+6W 14-19+6W 20-24W 24-28W 30-32W 33-36W 37-41W （每周一次） 有高危因素者，酌情增加次数 孕期保健（6-13+6W）健康教育及指导 流产的认识和预防 营养和生活方式指导 继续补充叶酸孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素 避免接触毒害物质及宠物 避免使用可能影响胎儿发育的药物 必要时，孕期可接种破伤风或流感疫苗 改变不良的生活习惯，保持心理健康孕期保健（6-13+6W）常规保健 建立孕期

4、保健手册 核实孕周，推算预产期 评估孕期高危因素 体查；常规妇查（孕前3月未做者）；胎心率测定孕期保健（6-13+6W）必查项目 血常规、血型（ABO和Rh） 尿常规 肝肾功能、空腹血糖 HBsAg、梅毒螺旋体、HIV筛查（孕前6月内已查者可不复查）孕期保健（6-13+6W）备查项目 心电图检查 丙肝；结核菌素试验（PPD） 抗D滴度（Rh阴性者必查） 75g OGTT、甲功检测 地贫筛查、血清铁蛋白（Hb105g/L者） 宫颈分泌物淋球菌和沙眼衣原体、BV病 早孕唐氏筛查（高危者可考虑绒毛活检或孕中期唐筛后再决定羊膜腔穿刺） 超声检查：确定宫内妊娠和孕周，胎儿是否存活，胎儿数目或双胎绒毛膜性

5、质，子宫附件情，孕11-13W时NT检测上述检查均应用于有相应高危因素者妊娠14-19+6W健康教育及指导 流产的认识与预防 妊娠生理知识 营养和生活方式的指导 中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义 Hb105g/L或血清铁蛋白12ug/L，补铁60-100mg/d 开始补充钙剂600mg/d妊娠14-19+6W常规保健 分析首次产前检查的结果 询问阴道出血、饮食、运动情况 体查 宫底高度和腹围，评估胎儿 胎心率测定妊娠14-19+6W必查项目：中孕唐氏筛查（孕15-20W，最佳为16-18W ）（发达地区）备查项目羊膜腔穿刺检查胎儿染色体核型（孕18-24W；高危人群）妊娠20-24W健康

6、教育及指导早产的认识与预防营养和生活方式的指导胎儿系统超声筛查的意义常规保健询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况体查，同孕14-19+6W产前检查必查项目胎儿系统超声筛查（孕18-24W）血常规、尿常规备查项目：宫颈评估（超声测量宫颈长度） 利用宫颈长度预测早产应首选经阴道测量，但在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹测量。 妊娠期宫颈长度的正常值为：经腹测量为，经阴道测量为，经会阴测量为 宫颈长度正常。妊娠24-28W健康教育及指导早产的认识与预防妊娠期糖尿病（GDM）筛查的意义常规保健：同孕20-24W产前检查必查项目GDM筛查：可先行GCT或直接行OGTT尿常规备查

7、项目抗D滴度检查（Rh阴性者）宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（早产高危者）。妊娠30-32W健康教育及指导(I)分娩方式指导。(2)开始注意胎动。(3)母乳喂养指导。(4)新生儿护理指导(5)早产的认识与预防常规保健： 询问阴道出血、饮食、运动情况 体查 宫底高度和腹围，评估胎儿 胎心率测定必查项目(1)血常规、尿常规。(2)B超：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置备查项目抗D滴度检查（Rh阴性者）宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（早产高危者）。 妊娠33-36W健康教育及指导分娩前生活方式的指导分娩相关知识新生儿疾病筛查抑郁症的预防常规保健： 询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、

8、饮食、运动、分娩前准备情 同孕30-32W妊娠33-36W必查项目：尿常规备查项目妊娠35-37W B族链球菌（GBS）筛查(取肛周与阴道下1/3的分泌物培养)妊娠32-34W 肝功能、血清胆汁酸检测妊娠34W开始电子胎心监护检查心电图复查 备查项目均应用于有相应高危因素者妊娠37-41W 健康教育及指导分娩相关知识新生儿免疫接种指导产褥期指导胎儿宫内情况的监护妊娠41W，住院并引产常规保健询问胎动、宫缩、见红等体查同孕30-32W；行宫颈检查及Bishop评分妊娠37-41W必查项目超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D值）等NST检查（

9、每周一次）尿常规不推荐常规检查的内容 12骨盆外测量证据表明骨盆外测量不能预测产时头盆不称对阴道分娩的孕妇，孕晚期可测定骨盆出口径线TORCH(风疹除外)弓形虫、CMV、单疱病毒筛查手段不成熟对胎儿影响不确定。建议孕前筛查或孕期有针对性的筛查不推荐常规检查的内容34 BV筛查妊娠期BV的发生率为10-20%早产高危孕妇可筛查BV，但不宜作为常规宫颈fFN检测及超声检查评估宫颈阴性结果提示近期内无早产可能没有足够的证据支持对所有孕妇进行常规检查不推荐常规检查的内容5每次产检时查尿蛋白和血常规除规定的孕周外不需要每次产检时检查对妊高症及妊娠期贫血者可反复检查6甲功筛查（FT3、FT4、TSH）甲减

10、影响儿童神经智能发育，但无证据表明将甲功作为常规筛查孕妇妊娠期应保证有充足的碘摄入不推荐常规检查的内容7结核病筛查无证据表明将其作为常规筛查高危孕妇（结核高发区、居住条件差、HIV感染、药瘾者）可在妊娠任何时期进行筛查妊娠期糖尿病诊断及围保2011-7-1中华人民共和国卫生部发布发布妊娠期糖尿病诊断的卫生行业标准2011-12-01实施1 范围本标准规定了妊娠期糖尿病的筛查和诊断。本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对妊娠期糖尿病的诊断2 术语和定义妊娠期糖尿病 （ GDM） 妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。2.2 葡萄糖负荷试验 （GCT） 随机口服

11、50g葡萄糖(溶于200mL水中,5min内服完),从饮糖水第一口开始计算时间,1h后抽取静脉血,采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。葡萄耱耐受试验（ OGTT） 进行OGTT前一天,晚餐后禁食8hl4h至次日晨(最迟不超过上午9时)。试验前连续3d正常体力活动、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于150g,检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法:先测定空腹血糖,然后口服75g无水葡萄糖(溶于300mL水中,5min内服完)。再分别测定服糖后1h、2h的静脉血糖(从饮糖水第一口开始计算时间)。采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。体质指数/体重指数 （ BMI） 反映机体肥胖程度的指标,计算公式:体重(

12、kg)/身高(m)2。 中国成人按照体质指数分为四种体重类型: 低体重BMI(18.5kg/m2); 理想体重BMI(18.5kg/m223.9kg/m2); 超重BMI(24kg/m227.9kg/m2); 肥胖BMI=28kg/m2。3 缩略语GDM:妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus)DM:糖尿病(diabetes mellitus)GCT:葡萄糖负荷试验(glucose challenge test)OGTT:葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test）BMI:体质指数/体重指数(body mass index）FPG:

13、空腹血糖(fasting plasma glucose)GHbA1c:糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin alc)NGSP:美国国家糖化血红蛋白标准化计划(national glycohemoglobin standardization program)DCCT:糖尿病控制和并发症试验(diabetes control and complications trail)PCOS:多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome)4 GDM的筛查和诊断4 GDM的筛查和诊断4.1 GDM的筛查4.1.1 评价DM的风险4.1.1.1 DM的高危因素

14、具有DM高危因素者,需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。高危因素包括:a) 肥胖(尤其是重度肥胖);b) 一级亲属患2型糖尿病;c) GDM史或大于胎龄儿分娩史;d) PCOS;e) 反复尿糖阳性。4.1.1.2 糖尿病合并妊娠的诊断符合下列条件之一者诊断为DM:a) GHbA1c 6.5%(采用NGSP/DCCT标化的方法);b) FPG7.0mmol/L(126mg/dL);c)OGTT2h血糖水平11.1mmol/L(200mg/dL);d) 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同时任意血糖11.1mmol/L(200mg/dL)。注:如果没有明确的高血溏症状,a)c)需

15、要在另一天进行复测核实。4.1.2 GDM的筛查时间孕24周28周进行。4.1.3 结果判定50g GCT血糖为异常。4.1.4 GDM的高危因素1 孕妇因素:年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。2 家族史:糖尿病家族史。3 妊娠分娩史:不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。4 本次妊娠因素:妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多;反复外阴阴道假丝酵母菌病者。4.2 GDM的诊断4.2.1 GDM的诊断步骤GDM诊断一步法:不必行50g GCT,而妊娠24周28周直接行75g OGTT。一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进

16、行。GDM诊断两步法:第一步:进行FPG则诊断GDM;如但5.l mmoI/L者进行第二步:75g OGTT,如果OGTT结果异常者则诊断为GDM。或者第一步:进行50g GCT,结果异常者,进行第二步:如果50g GCT血糖11.1mmol/L,即测FPG,FPG异常则诊断GDM;如FPG结果正常,尽早行75g OGTT。 75 g OGTT的正常值:空腹： 小于1h血糖：小于10.0 mmol/L2h血糖：小于任意一点血糖值异常者应诊断为GDM。的分级GDM分为以下2级:Al级:GDM只需单纯用饮食治疗即可把血搪控制在正常范围;A2级:需加用胰岛素治疗才能把血搪控制在正常范围的GDM。中国

17、围产学会糖尿病协作组GDM诊断推荐早孕期筛查：（孕13周前）目的是筛查孕前糖尿病标准：孕期任何时段FPG7.0 mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1C）6.5%则诊断为妊娠前糖尿病； 随机血糖且有症状，可加做FPG或HbA1C加以确诊。 5.1FPG，不能诊断GDM，但需营养指导管理，需待中孕期进一步检查确定。中孕期：（13周-24周）FPG5.1 mmol/L，待24-28周行OGTT；FPG，纳入营养指导管理，暂不诊断GDM；待24周后行FPG或OGTT以确诊。中国围产学会糖尿病协作组GDM诊断推荐24-28周：不再推荐50克GCT ，资源缺乏地区可先行FPG检查FPG5.1 mmol/L

18、，行OGTT；FPG，直接诊断GDM，无需OOGT孕晚期：前期糖尿病检查正常，28周后若出现糖尿病症状，或存在糖尿病高危因素者可重复OGTT孕期任何时段FPG，孕妇极少发展为GDM，故无需OGTTGDM血糖控制目标：空腹5.3 mmolmmol/L/L，餐后，1h，餐后，2h6.7 mmol/L。重度子痫前期的管理孕前管理早孕期管理中孕期管理晚孕期管理产后管理重度子痫前期的管理孕前管理孕前高危因素筛查：原发高血压糖尿病肾脏疾病抗磷脂抗体阳性子痫前期家族史（母亲或姊妹）肥胖易栓症高血脂心血管疾病家族史等高龄初产距末次妊娠10年或2年多胎妊娠体外受精孕前高危因素处理：原发高血压：无心脑肾等并发症。

19、血压稳定在140/90mmHg以下才能妊娠，孕前6个月内改用对母胎均安全的药物糖尿病：全面体检，确定糖尿病分级决定能否妊娠。孕前将血糖调整到正常，HbAlc降至6.5%以下。口服降糖药者，孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。孕前BMI25者加强锻炼，合理饮食，BMI控制在孕前合理饮食，进富含蛋白质、维生素、微量元素的食物，减少动物脂肪及盐摄入重度子痫前期的管理孕前管理重度子痫前期的管理孕前管理药物预防低钙饮食者，孕妇补钙，摄入高凝倾向：孕前或孕后每晚服阿司匹林25-75mg至分娩维生素C 1.0 g/d和维生素E400 mg/d至分娩重度子痫前期的管理早孕期管理重视基础血压监测：早孕

20、期收缩压130mmHg或舒张压 80mmHg者建议在家每日自测血压。重视蛋白尿检测：早孕期检查必须测定尿蛋白，尿蛋白定量或定性（+）重视早孕健康教育重度子痫前期的管理中孕期管理1.产前检查频率：妊娠期高血压24w-32w至少每两周一 次，32w 后至少每周1次2.监测内容：血压、24h尿蛋白定量、肝肾功能、血常规、凝血功能、彩超。重度子痫前期的管理中孕期管理3.门诊评估：评估首次出现高血压、蛋白尿、和头痛、恶心、上腹不适等症状。妊娠20周后首次出现高血压，无蛋白尿：舒张压90-100mmHg：建议48h内住院舒张压90-100mmHg，有自觉症状，或收缩压160mmHg，舒张压100mmHg，

21、建议当日入院妊娠20周后首次出现高血压及蛋白尿：舒张压90mmHg及尿蛋白（+）建议当日住院评估舒张压110mmHg及尿蛋白（+）；收缩压170mmHg及尿蛋白（+）；舒张压90mmHg及尿蛋白（+）并伴明显自觉症状 ，建议立即住院妊娠20周后首次出现蛋白尿但无高血压：尿蛋白（+），建议1周内再评估尿蛋白（+），建议48小时内住院评估尿蛋白（+）伴有明显自觉症状，建议当日住院评估重度子痫前期的管理中孕期管理舒张压90mmHg，无蛋白尿或微量蛋白尿孕妇出现头痛和或视物模糊，建议加强监护，1周后评估上腹部疼痛，建议当日住院评估胎动减少或FGR建议加强监护，1周后评估重度子痫前期的管理中孕期管理4.

22、早发型重度子痫前期终止妊娠指征:血压控制不良，（应用两种降压药最大量，舒张压持续大于110mmHg）肺水肿反复出现子痫HELLP综合症持续上腹痛胎盘早剥持续头痛或视觉改变频发晚减或重度变异减速估计胎儿体重第5百分位且连续1-2周胎儿停止发育脐动脉舒张期血流反向或消失妊娠不足23周的重度子痫前期重度子痫前期的管理中孕期管理5. 早发型重度子痫前期期待治疗指征:血压控制良好子痫（入院后病情缓解）HELLP综合症无上腹痛胎心监护正常胎儿继续生长脐动脉舒张末期血流正常重度子痫前期的管理晚孕期管理监测：监测生命体征、体重、尿量、血常规、凝血功能、尿常规、24h尿蛋白定量、肝肾功能、电解质、胎心监护、超声。管理：镇静、解痉、降压、合理补充胶体、利尿以及终止妊娠。终止妊娠指征重度子痫前期的管理产后管理产后3-6天每天监测血压