《健康评估》本科课件黄疸

1、十六、黄 疸jaundice 黄疸的定义 是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常参考值总胆红素（TB） 1.717.1mol/L结合胆红素（CB） 03.42mol/L非结合胆红素(UCB) 1.713.68mol/L 隐性黄疸： 胆红素 17.1-34.2mol/L， 临床不易察觉黄疸：胆红素超过34.2mol/L时，皮肤黏膜黄染，临床可以观察到。 胆红素的正常代谢1、衰老的红细胞：占总胆红素的80-85。衰老的红细胞经单核-巨噬细胞的破坏分解，成为胆红素、铁和珠蛋白。2、旁路途径：占总胆红素的15-20，来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋

2、白质（如过氧化氢酶，过氧化物酶、细胞色素氧化酶、肌红蛋白）游离胆红素与结合胆红素游离胆红素：又称非结合胆红素(UCB）,即为上述形成的胆红素，与血清白蛋白结合而输送，不溶于水，不能从肾小球滤出，故尿中不会出现游离胆红素。结合胆红素（CB）：非结合胆红素通过血液循环运输至肝脏,在葡萄糖醛酸转移酶的催化下与葡萄糖醛酸结合，形成结合胆红素。胆红素的肠肝循环结合胆红素从肝细胞经胆管排入肠道后，由肠道细菌的脱氢作用还原为尿胆原（总量为68-473mol/L），尿胆原的大部分氧化为尿胆素从粪便中排出称粪胆素。小部分（约10-20）在肠内被吸收，经肝门静脉回到肝内，其中的大部分再转变成结合胆红素 ，又随胆汁

3、排入肠内，形成“胆红素的肠肝循环”。 正常情况下，胆红素进入与离开血循环保持动态平衡，故血中胆红素的浓度保持相对恒定。黄疸的分类 按病因学分类 按胆红素的性质分类按病因学分类： 溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（过去称为阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸以前三类最为常见，第四类较罕见。 按胆红素的性质分类： 以UCB增高为主的黄疸 以CB增高为主的黄疸病因、发病机制和临床表现胆红素的正常代谢 1. 溶血性黄疸 凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。 病因： 先天性溶血性贫血，如珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球形红细胞增多症； 后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输

4、血后溶血 等。 发病机制大量红细胞破坏，形成大量的UCB，超过肝细胞的摄取、结合与排泌功能；另一方面，由于溶血性造成的贫血、缺氧及红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢能力，使UCB在血中潴留，超过正常水平出现黄疸。 一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色；急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血；血红蛋白尿（酱油色或茶色），粪色加深，严重者可有急性肾衰；慢性溶血多为先天性，除贫血外尚有脾肿大。临床表现：粪便浅柠檬黄色皮肤颜色加深颜色不变尿液急性溶血时, 尿呈酱油色 急性溶血 高热、头痛及腰背痛， 贫血，可发生肾衰 慢性溶血 贫血和脾大全身表现: 实验室检查：血清TB增

5、加，UCB增加，CB基本正常；由于UCB增加，CB也代偿性增加，从胆道排到肠道增加，致尿胆原增加，粪胆素增加，粪色加深。肠内尿胆原增加，吸收至肝脏增加，血中尿胆原增加，从肾排出，尿中尿胆原增加，但无胆红素。急性溶血时尿中有血红蛋白排出，故尿隐血阳性。 血常规：血红蛋白下降，网织红细胞增高，骨髓红细胞系列增生旺盛。 2.肝细胞性黄疸病因： 各种使肝细胞广泛损害的疾病均可引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、败血症等。 发病机制： 肝细胞损伤，肝脏对胆红素摄取、结合、排泄下降 ，UCB升高；正常肝细胞仍能将UCB转变成CB，CB一部分从胆道排泄，一部分经受损肝细胞返流入血； 另外，肝细胞肿胀、汇

6、管区水肿及小胆管内胆栓形成，使胆汁排泄受阻，胆汁返流入血，血中CB升高，导致黄疸。皮肤黏膜浅黄至深黄疲乏、食欲减退严重者可有出血倾向 临床表现： 浅黄或深黄皮肤颜色不变或变浅粪便颜色加深尿液 肝区不适 肝功能减退的表现.全身表现: 实验室检查： CB与UCB均增加； 尿中CB增加； 尿胆原可升高； 血液检查有不同程度的肝损害。 3.胆汁淤积性黄疸病因：分为肝内性和肝外性肝内性：肝内阻塞性胆汁淤积（肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病）和肝内胆汁淤积（毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等）肝外性：见于胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫阻塞所引起。 发病机制：

7、胆道阻塞，阻塞上方压力增高，胆管扩张，导致小胆管及毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血；胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。皮肤暗黄色，完全阻塞者颜色更 深，甚至黄绿色；皮肤瘙痒，心动过速；尿色深；粪便颜色变浅或呈白陶土色。 临床表现：暗黄或黄绿皮肤颜色变浅粪便颜色加深尿液 有皮肤瘙痒和出血倾向. 完全梗阻为白陶土色全身表现: 实验室检查：CB明显升高；尿胆红素试验阳性；尿胆原及粪胆素减少或缺如；血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。 综上所述，黄疸可根据血生化检查及尿液检查作出初步分类，再根据临床表现及辅助检查确定病因和性质。 伴随症状1、黄疸伴

8、发热：见于急性胆囊炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎，急性溶血可先有发热后出现黄疸。 2、黄疸伴随上腹剧痛：胆结石、肝脓肿、胆道蛔虫症。右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科（Charcot）三联征，提示急性化脓性胆囊炎。持续右上腹钝痛或胀痛见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌 3、黄疸伴肝肿大者：轻至中度肿大，质软或中度硬且表面光滑，见于病毒性肝炎，急性胆道感染或阻塞。明显肿大，质硬，结节，表面凹凸不平，见于肝癌。不太大，质硬，小结节，边沿不整，见于肝硬化。4、伴随胆囊肿大：提示胆总管梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌。 5、伴随脾肿大：见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性及胆汁性肝硬化、各种原因溶血性贫血、淋巴瘤。6、伴随腹水：见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。 问诊要点1、确定是否黄疸：与胡萝卜素沉积、药物作用等鉴别。2、黄疸的起病：急或缓，群集发病，药物史，酗酒史，肝病史。3、黄疸伴随的症状： 4、黄疸的时间与波动情况：用于区别梗阻性与肝细胞性黄疸。5、黄疸对全身健康的