电子病历质控制度

电子病历质控制度第一章总则为提升医院电子病历（EMR）管理水平，保障患者信息的安全与准确，确保医疗质量，依据国家法律法规及行业标准，制定本制度。电子病历是医疗机构为患者提供医疗服务的重要工具，是记录患者病历信息、医疗过程及结果的电子化文档，涉及患者的隐私和医疗质量，具有重要的法律和伦理意义。第二章制度目标1.确保电子病历的完整性、准确性和及时性。2.规范电子病历的创建、修改、存储和查询流程。3.强化对电子病历质量的监督与评估，及时发现并纠正问题。4.提高医务人员对电子病历的使用能力和意识，确保信息安全和患者隐私保护。第三章适用范围本制度适用于医院内所有使用电子病历系统的医务人员及相关管理人员，包括但不限于医生、护士、信息技术人员和管理人员。第四章法规依据1.《中华人民共和国网络安全法》2.《中华人民共和国个人信息保护法》3.《电子病历管理规范》（GB/T16682-2008）4.其他相关法律法规及行业标准第五章电子病历的管理规范5.1电子病历的创建1.医务人员在接诊患者时，应及时、准确地录入患者基本信息及病历。2.电子病历的内容包括但不限于：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。3.所有信息必须由相关医务人员亲自输入，不得转交他人代录。5.2电子病历的修改1.如需修改已录入的电子病历信息，必须在系统内进行，并注明修改原因及时间。2.任何修改均应由原记录的医务人员进行，未获授权不得进行更改。3.修改记录应保留完整的审计日志，以便追溯。5.3电子病历的存储1.电子病历应当存储在医院指定的电子病历系统中，确保数据的安全和完整性。2.系统应具备数据备份功能，定期进行数据备份，防止数据丢失。3.电子病历保存期限应符合国家法规及医院内部管理规定。5.4电子病历的查询与使用1.医务人员需依据工作需要查询电子病历，查询过程中应遵循患者隐私保护原则。2.非授权人员不得查看患者电子病历，违者将依法追责。3.查询记录应进行自动记录，定期进行审计。第六章电子病历的质量控制6.1质量控制流程1.建立电子病历质量评估小组，定期对电子病历进行审核和评估。2.制定电子病历质量标准，包括内容完整性、准确性、时效性等指标。3.定期开展电子病历培训，提高医务人员的专业能力和意识。6.2质量问题的处理1.发现电子病历质量问题后，立即进行整改，并记录整改过程。2.定期召开质量反馈会议，分析问题原因，制定改进措施。3.对多次出现质量问题的医务人员，进行相应的培训或处罚。第七章监督机制7.1监督责任1.医院信息管理部门负责电子病历系统的日常监督和管理。2.医务部负责对医务人员的电子病历录入质量进行监督。3.护理部负责对护理记录的电子病历质量进行监督。7.2监督方式1.定期进行电子病历审核，重点检查病历的完整性和准确性。2.利用信息技术手段，进行系统日志审计，监测用户操作行为。3.开展患者满意度调查，收集患者对电子病历的反馈意见。第八章评估机制8.1评估指标1.电子病历的完整性：病历信息是否齐全，是否包含必填项。2.电子病历的准确性：信息是否正确，是否与实际情况相符。3.电子病历的时效性：录入时间是否符合规定，是否及时更新。8.2评估流程1.每季度开展一次电子病历质量评估，形成评估报告。2.根据评估结果，制定改善计划，并进行跟踪落实。3.定期反馈评估结果，提升全院医务人员的质量意识。第九章附则1.本制度由医院信息管理部门负责解释，自发布之日起实施。2.本制度的修改和完善应根据法律法规的变化及医院实际情况进行调整。3.本制度应在全院范围内广泛宣传，确保所有医务人员熟知并执行。结束语电子病历作为现代医疗的重要组成部分，