胸部疾病病人的护理

1、王晓云王晓云胸部损伤概述胸部损伤概述v胸部损伤：胸部损伤： 胸部的骨性胸廓胸部的骨性胸廓, ,支撑保护着胸内脏器，支撑保护着胸内脏器，参与呼吸功能。参与呼吸功能。 创伤时骨性胸创伤时骨性胸 廓的损伤范围与程廓的损伤范围与程 度往往表明暴力的度往往表明暴力的 大小。大小。病因和分类病因和分类胸膜腔是否与外界相通胸膜腔是否与外界相通暴力挤压暴力挤压钝力撞击钝力撞击利器利器火器火器闭合性损伤闭合性损伤开放性损伤开放性损伤临床表现临床表现v症状：症状： 胸痛胸痛 胸闷和呼吸困难胸闷和呼吸困难 咯血咯血 休克休克v体征：体征： 局部软组织青紫、肿胀、淤血斑、胸廓局部软组织青紫、肿胀、淤血斑、胸廓畸形、反

2、常呼吸、皮下气肿等。畸形、反常呼吸、皮下气肿等。 触诊触诊-挤压试验阳性挤压试验阳性 叩诊叩诊-鼓音或浊音鼓音或浊音 听诊听诊-呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失诊断和辅助检查诊断和辅助检查v诊断诊断 -受伤史、临床表现受伤史、临床表现v辅助检查辅助检查 -X-X线、胸膜腔、心包腔穿刺线、胸膜腔、心包腔穿刺 注：注：诊诊断断性性穿穿刺刺是最具有诊断价值的检查方法是最具有诊断价值的检查方法治疗要点治疗要点 一般处理一般处理-保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 - -止痛和处理损伤止痛和处理损伤 - -防治感染防治感染 维持有效循环血量维持有效循环血量-输血、补液、预防休克输血、补液、预防休克 开放性损伤

3、开放性损伤-胸腔穿刺、闭式引流胸腔穿刺、闭式引流 - -控制反常呼吸控制反常呼吸 内脏器官损伤内脏器官损伤-及时手术治疗及时手术治疗肋骨骨折患者的护理肋骨骨折患者的护理v概述概述: : 肋骨骨折指肋骨的完整性破坏或连续肋骨骨折指肋骨的完整性破坏或连续性中断。性中断。 最易发生骨折的肋骨为最易发生骨折的肋骨为4 4 7 7肋骨肋骨胸部胸部受伤史受伤史间接暴力间接暴力直接暴力直接暴力肋骨骨折类型肋骨骨折类型v单根单处肋骨骨折：单根单处肋骨骨折： 其上下有完整的肋其上下有完整的肋骨支撑胸廓，对呼吸影骨支撑胸廓，对呼吸影响不大。响不大。 相邻的多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去支相邻的多根多处肋骨骨折，

4、使局部胸壁失去支撑而软化，撑而软化，( (称为链枷胸称为链枷胸) )；当吸气时胸廓凹陷，呼；当吸气时胸廓凹陷，呼气时胸壁向外膨出，这种现象称为反常呼吸气时胸壁向外膨出，这种现象称为反常呼吸 当胸壁出现较大的范围软化，当胸壁出现较大的范围软化，使胸膜腔产生压使胸膜腔产生压力差，纵隔随呼吸发生左右摆动。力差，纵隔随呼吸发生左右摆动。 表现：缺氧、二氧化碳潴留、纵膈摆动表现：缺氧、二氧化碳潴留、纵膈摆动反常呼吸反常呼吸多个多处肋骨骨折多个多处肋骨骨折失去完整肋骨支撑失去完整肋骨支撑出现胸壁软化出现胸壁软化影响气体交换影响气体交换缺氧缺氧二氧化碳潴留二氧化碳潴留护理评估护理评估v健康史：健康史： 了解

5、胸部外伤史、外力性质、作用部位了解胸部外伤史、外力性质、作用部位 了解患者年龄、伤后了解患者年龄、伤后急救及治疗经过。急救及治疗经过。v身心状况：与骨折类型、程度、范围有关身心状况：与骨折类型、程度、范围有关症状：疼痛症状：疼痛-深呼吸、咳嗽、体位改变时加重深呼吸、咳嗽、体位改变时加重 呼吸呼吸-变浅、自觉胸闷、呼吸困难变浅、自觉胸闷、呼吸困难 肺挫伤肺挫伤-血性泡沫痰、咯血血性泡沫痰、咯血 合并内脏损伤合并内脏损伤-发绀、休克发绀、休克 继发感染继发感染-体温升高体温升高体征：体征： 闭合性损伤闭合性损伤-局部肿胀、青紫、淤血斑、局部肿胀、青紫、淤血斑、 胸部畸形、挤压痛阳性、胸部畸形、挤压

6、痛阳性、 触及骨断端、骨擦感触及骨断端、骨擦感 开放性损伤开放性损伤-伤口、皮下气肿、气胸或血胸伤口、皮下气肿、气胸或血胸v心理状况心理状况 损伤程度不同，病人可有不同心理反应。损伤程度不同，病人可有不同心理反应。v辅助检查辅助检查 胸部胸部x x线检查，显示肋骨线检查，显示肋骨骨折断裂线或断端错位。骨折断裂线或断端错位。 实验室检查实验室检查- -血常规阳性血常规阳性改变。改变。治疗要点治疗要点 单处肋骨骨折单处肋骨骨折-镇痛镇痛、固定胸廓和防止并发、固定胸廓和防止并发症症 多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折-及早采用包扎固定法或及早采用包扎固定法或牵引固定法，牵引固定法，控制反常呼吸控制反常

7、呼吸。 不能有效排痰或呼衰者，行气管切开或插管不能有效排痰或呼衰者，行气管切开或插管 v开放性肋骨骨折：开放性肋骨骨折： 骨折骨折-清创术后肋骨内固定术清创术后肋骨内固定术 血、气胸血、气胸-行闭式引流术行闭式引流术 胸内脏器损伤胸内脏器损伤-行剖胸探查术行剖胸探查术 抗生素抗生素-预防感染预防感染主要护理问题主要护理问题 疼痛、气体交换受损、清理呼吸道疼痛、气体交换受损、清理呼吸道无效和潜在并发症与肋骨骨折、血、气无效和潜在并发症与肋骨骨折、血、气胸、胸内脏器损伤有关。胸、胸内脏器损伤有关。护理措施护理措施v一般护理一般护理-体位、饮食、保持呼吸道通畅、体位、饮食、保持呼吸道通畅、 吸氧（吸

8、氧（24L/min24L/min）、疼痛护理）、疼痛护理v病情观察病情观察-生命体征、胸部症状和体征生命体征、胸部症状和体征v预防感染预防感染-抗生素的应用，注意疗效抗生素的应用，注意疗效v骨折护理骨折护理-固定胸壁软化区，注意牵引重力固定胸壁软化区，注意牵引重力v心理护理心理护理-做好心理护理做好心理护理v健康教育健康教育-减少意外损伤，正确处理软化胸壁减少意外损伤，正确处理软化胸壁损伤性气胸患者的护理损伤性气胸患者的护理 胸部损伤后，空气经肺、支气管破胸部损伤后，空气经肺、支气管破裂口、胸壁伤口进入胸膜腔，使胸膜腔裂口、胸壁伤口进入胸膜腔，使胸膜腔积气，称为损伤性气胸。积气，称为损伤性气胸

9、。根据胸膜腔内压力变化分为：根据胸膜腔内压力变化分为： 闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸病理特点病理特点胸腔内积气胸腔内积气肺呼吸肺呼吸面积减少面积减少肺萎陷肺萎陷通气通气换气减少换气减少创伤创伤闭合性气胸闭合性气胸张力性气胸张力性气胸开放性气胸开放性气胸胸膜腔内胸膜腔内压力低于大气压压力低于大气压裂口与胸膜腔裂口与胸膜腔形成单向活瓣形成单向活瓣胸膜腔内胸膜腔内压力接近大气压压力接近大气压v闭合性气胸：表现取决于气体进入胸膜腔的闭合性气胸：表现取决于气体进入胸膜腔的 量和肺萎陷的程度。量和肺萎陷的程度。 少量气胸：无症状或仅有轻度气促少量气胸：无症状或仅有轻度气

10、促 大量气胸：胸闷、气急、呼吸困难大量气胸：胸闷、气急、呼吸困难 开放性气胸：开放性气胸： 患侧胸膜腔患侧胸膜腔与外界相通与外界相通, ,负压消失，肺萎陷负压消失，肺萎陷 两侧胸膜腔压力不等，使纵膈移位，健侧两侧胸膜腔压力不等，使纵膈移位，健侧肺部分萎陷。肺部分萎陷。肺通气效能肺通气效能静脉血液回流失调静脉血液回流失调导致呼吸、循环导致呼吸、循环功能严重障碍功能严重障碍v纵膈（摆动）扑动：纵膈（摆动）扑动： 开放性气胸时，由于两侧胸膜腔存在压力差，使开放性气胸时，由于两侧胸膜腔存在压力差，使得纵膈明显移向健侧，吸气时，两侧胸膜腔压力差加得纵膈明显移向健侧，吸气时，两侧胸膜腔压力差加大，纵隔进一

11、步移向健侧，呼气时两侧压力差减小，大，纵隔进一步移向健侧，呼气时两侧压力差减小，纵膈摆向患侧，但不能回到正常位置，这种随呼吸纵纵膈摆向患侧，但不能回到正常位置，这种随呼吸纵膈左右摆动的现象膈左右摆动的现象称为纵膈摆动。称为纵膈摆动。v张力性气胸张力性气胸（高压性气胸）：（高压性气胸）： 胸部损伤后，伤口呈活瓣状，吸气时活瓣开胸部损伤后，伤口呈活瓣状，吸气时活瓣开放，呼气时活瓣关闭，胸膜腔内压力持续增高甚放，呼气时活瓣关闭，胸膜腔内压力持续增高甚至超过大气压。至超过大气压。 常见：较大肺泡破裂常见：较大肺泡破裂 肺组织裂伤肺组织裂伤 支气管破裂支气管破裂护理评估护理评估v健康史：健康史： 了解受

12、伤经过、外力性质、大小、了解受伤经过、外力性质、大小、作用部位。作用部位。损伤损伤类型类型视视触触叩叩听听闭合性闭合性气胸气胸肋间饱满肋间饱满气管向健侧移位气管向健侧移位呼吸动度降低呼吸动度降低语颤减弱语颤减弱鼓音鼓音呼吸音减呼吸音减弱、消失弱、消失开放性开放性气胸气胸伤侧肋间隙明显增宽伤侧肋间隙明显增宽有伤口有伤口气管明显移位气管明显移位语颤明显减弱语颤明显减弱鼓音鼓音呼吸音呼吸音消失消失张力性张力性气胸气胸气管明显移位气管明显移位伤侧肋间隙增宽伤侧肋间隙增宽颈静脉怒张颈静脉怒张面、颈、上胸部皮下气肿面、颈、上胸部皮下气肿语颤消失语颤消失高度高度鼓音鼓音呼吸音呼吸音消失消失身心状况：身心状况

13、： 小量气胸无明显症状小量气胸无明显症状 气胸肺萎陷超过气胸肺萎陷超过30%30%或开放性气胸，张力或开放性气胸，张力 性气胸患者可出现性气胸患者可出现-胸闷，气促，呼吸困难，胸闷，气促，呼吸困难， 烦躁不安，口、唇面部发绀，濒死感。烦躁不安，口、唇面部发绀，濒死感。v辅助检查：辅助检查：X X线检查线检查治疗要点治疗要点v闭合性气胸闭合性气胸-肺萎陷超过肺萎陷超过30%30%行胸膜腔穿行胸膜腔穿 刺、胸腔闭式引流刺、胸腔闭式引流v开放性气胸开放性气胸-迅速封闭伤口，使开放性变迅速封闭伤口，使开放性变 为闭合性气胸。为闭合性气胸。v张力性气胸张力性气胸-迅速立即穿刺排气，降低胸迅速立即穿刺排气

14、，降低胸 膜腔压力。膜腔压力。主要护理问题主要护理问题 气体交换受损，清理呼吸道无效，疼气体交换受损，清理呼吸道无效，疼痛，体温升高及潜在肺部并发症。痛，体温升高及潜在肺部并发症。护理措施护理措施v病情观察病情观察-生命体征、胸部症状和体征、生命体征、胸部症状和体征、 复合伤复合伤v并发症的预防及护理并发症的预防及护理v做好胸膜腔闭式引流的护理做好胸膜腔闭式引流的护理v一般护理一般护理-体位体位( (支气管胸膜瘘者支气管胸膜瘘者) )取侧卧位、取侧卧位、 饮食和补液、维持有效呼吸、疼痛饮食和补液、维持有效呼吸、疼痛 护理、心理护理。护理、心理护理。v急救护理急救护理-闭合性气胸，穿刺抽气。闭合

15、性气胸，穿刺抽气。 开放性气胸，立即封闭伤口。开放性气胸，立即封闭伤口。 张力性气胸，穿刺抽气。张力性气胸，穿刺抽气。 胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸。血胸与气胸同时存在，称为血气胸。血胸。血胸与气胸同时存在，称为血气胸。损伤性血胸患者的护理损伤性血胸患者的护理出血来源于出血来源于： 肺肺小血管小血管破裂破裂-多可自行停止多可自行停止 胸胸壁血管壁血管破裂破裂-短时间内引起失血性休克短时间内引起失血性休克 心脏心脏及胸内大血管及胸内大血管损伤损伤-来不及救治而死亡来不及救治而死亡血气胸血气胸脓胸脓胸感染性血胸感染性血胸机化性血胸机化性血胸凝固性血胸

16、凝固性血胸进行性血胸进行性血胸非进行性血胸非进行性血胸护理评估护理评估v健康史：健康史： 了解胸部受伤情况了解胸部受伤情况, , 外力性质，有无外力性质，有无肋骨骨折，伤肋骨骨折，伤后出血表现。后出血表现。v身心状况：临床表现与出血速度和出血量有关身心状况：临床表现与出血速度和出血量有关 急性出血急性出血-失血性休克表现失血性休克表现 肺压迫胸腔内压力增高肺压迫胸腔内压力增高-胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难少少量量中中等等量量大大量量体检：肋间隙饱满、气管向健侧移位、叩诊呈体检：肋间隙饱满、气管向健侧移位、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱或消失。浊音、听诊呼吸音减弱或消失。判断进行性或非进行性血胸的标

17、准：判断进行性或非进行性血胸的标准： 症状症状逐渐加重，休克症状不见好转逐渐加重，休克症状不见好转 红细胞红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性减少、血红蛋白、血细胞比容进行性减少 胸腔胸腔穿刺抽出血，穿刺抽出血，抽出抽出( (大量大量) )血液血液迅速凝固迅速凝固 X X线显示胸腔积液阴影不断增大线显示胸腔积液阴影不断增大 闭式闭式引流血量持续引流血量持续3 3小时超过小时超过200ml/h200ml/hv心理状态：心理状态： - -烦躁不安、恐惧与有效血量不足，胸烦躁不安、恐惧与有效血量不足，胸廓损伤有关。廓损伤有关。v辅助检查：辅助检查： 实验室检查：血细胞比容、血红蛋白含量实验室检查：血细

18、胞比容、血红蛋白含量，白，白细胞中性粒细胞比例升高。细胞中性粒细胞比例升高。 诊断性穿刺：少量血液不凝固，大量血液迅速凝诊断性穿刺：少量血液不凝固，大量血液迅速凝固固 胸部胸部X X线：少量肋膈角变钝或消失，大量血胸显示线：少量肋膈角变钝或消失，大量血胸显示积液阴影、纵膈向健侧移位，血气胸显示气液平面积液阴影、纵膈向健侧移位，血气胸显示气液平面 B B超：大片液性暗区，可判断积血位置和积血量超：大片液性暗区，可判断积血位置和积血量治疗要点治疗要点v非进行性血胸：胸腔穿刺抽血、胸腔闭式引流非进行性血胸：胸腔穿刺抽血、胸腔闭式引流v进行性血胸：在输血、补液、纠正休克的基础进行性血胸：在输血、补液、

19、纠正休克的基础 上，迅速剖胸探查。术后常规上，迅速剖胸探查。术后常规闭闭 式引流。式引流。v凝固、机化性血胸：剖胸手术，清除血块；纤凝固、机化性血胸：剖胸手术，清除血块；纤 维板剥脱术维板剥脱术v感染性血胸：应用抗生素、加强营养、纠正水感染性血胸：应用抗生素、加强营养、纠正水 电解质、酸碱失调电解质、酸碱失调主要护理问题主要护理问题 组织灌流不足，气体交换受损，组织灌流不足，气体交换受损，疼痛，潜在并发症与失血、肺组织受疼痛，潜在并发症与失血、肺组织受压有关。压有关。护理措施护理措施v一般护理一般护理-体位、饮食、保持呼吸道通畅体位、饮食、保持呼吸道通畅v观察生命体征，呼吸形态，引流液量、色性

20、质观察生命体征，呼吸形态，引流液量、色性质v维持有效循环血量，观察补液效果维持有效循环血量，观察补液效果v加强心理护理加强心理护理v注意并发症的预防和护理注意并发症的预防和护理胸膜腔闭式引流患者的护理胸膜腔闭式引流患者的护理 作用：排出胸膜腔内的积液或积气，促进肺作用：排出胸膜腔内的积液或积气，促进肺膨服膨服, ,消除残腔消除残腔, ,维持胸内负压。维持胸内负压。 是治疗气胸、血胸是治疗气胸、血胸和脓胸的重要措施。和脓胸的重要措施。 原理：原理：根据胸膜腔的生理特点根据胸膜腔的生理特点依靠水封瓶中的液依靠水封瓶中的液 体，使胸膜腔与外界隔离。体，使胸膜腔与外界隔离。目的：排出胸膜腔积气、积液、

21、积血目的：排出胸膜腔积气、积液、积血 重建胸膜腔负压，促进肺复张重建胸膜腔负压，促进肺复张 平衡胸膜腔压力，保持纵膈正常位置平衡胸膜腔压力，保持纵膈正常位置v装置：单瓶、双瓶，三瓶封闭式引流装置：单瓶、双瓶，三瓶封闭式引流闭式引流管的安装与固定闭式引流管的安装与固定 排气排气-患侧锁骨中线第患侧锁骨中线第2 2肋间，选择质地较肋间，选择质地较软、减少刺激和疼痛的、管径为软、减少刺激和疼痛的、管径为1cm1cm的塑料管。的塑料管。 引流液体引流液体-患侧腋中、后线患侧腋中、后线第第7-87-8肋间，肋间，选择质地较硬、不易折叠和堵塞，利于引流选择质地较硬、不易折叠和堵塞，利于引流, ,管径为管径

22、为1.5-2cm1.5-2cm橡皮管。橡皮管。 引流脓液时应放置在脓腔最低位引流脓液时应放置在脓腔最低位胸膜腔闭式引流护理胸膜腔闭式引流护理v拔管：拔管： 指征指征-术后术后48724872小时引流液小时引流液50ml/24h50ml/24h，脓液，脓液 10ml/24h 10ml/24h ，无气体溢出，无气体溢出, ,无呼吸困难，无呼吸困难， 听诊双肺呼吸音恢复、听诊双肺呼吸音恢复、x x线示肺膨胀良好线示肺膨胀良好 方法方法-深吸气后屏气，迅速拔管、用凡士林纱深吸气后屏气，迅速拔管、用凡士林纱 布覆盖布覆盖 观察观察-拔管后有无胸闷，呼吸困难、引流口处是拔管后有无胸闷，呼吸困难、引流口处是

23、 否有漏气、渗液及皮下气肿否有漏气、渗液及皮下气肿v更换引流瓶：更换引流瓶： 每日更换水封瓶，并测量记录引流液量。每日更换水封瓶，并测量记录引流液量。更换水封瓶时，应预先用更换水封瓶时，应预先用2 2把止血钳将引流管把止血钳将引流管近端夹毕，防止空气进入，操作过程中严格近端夹毕，防止空气进入，操作过程中严格无菌技术。无菌技术。v保持引流通畅：保持引流通畅： 标志标志-引流瓶长管中的水柱随呼吸上下引流瓶长管中的水柱随呼吸上下波动，并有气体或液体自引流管排出。波动，并有气体或液体自引流管排出。 要求要求-半坐卧位、鼓励深呼吸和咳嗽。半坐卧位、鼓励深呼吸和咳嗽。v 观察引流情况：观察引流情况： 定时

24、观察是否通畅，引流液的数量、颜定时观察是否通畅，引流液的数量、颜色、性状，并详细记录。色、性状，并详细记录。v妥善固定与密封管道：妥善固定与密封管道： 注意注意-连接处就好，防止漏气和滑脱；固定连接处就好，防止漏气和滑脱；固定适应留有足够的长度适应留有足够的长度 滑脱处理滑脱处理-立即用手捏紧引流口周围立即用手捏紧引流口周围皮肤皮肤，以凡士林纱布或胶布封闭引流口。以凡士林纱布或胶布封闭引流口。 导管连接松脱导管连接松脱-立即将近端胶管钳夹或折叠立即将近端胶管钳夹或折叠捏紧，消毒后重新接好。捏紧，消毒后重新接好。脓胸患者的护理脓胸患者的护理 脓胸是化脓性致病菌感染胸膜造成胸膜腔脓胸是化脓性致病菌

25、感染胸膜造成胸膜腔积脓。分为急性和慢性脓胸。积脓。分为急性和慢性脓胸。致病菌致病菌继发感染继发感染炎症炎症扩散扩散血源性播散血源性播散 感染侵犯胸膜后，胸膜充感染侵犯胸膜后，胸膜充血、水肿、渗出，随后纤维蛋血、水肿、渗出，随后纤维蛋白沉积于胸膜表面，形成纤维白沉积于胸膜表面，形成纤维素膜，最后素膜，最后机化形成致密的纤机化形成致密的纤维板，固定肺组织并限制胸廓维板，固定肺组织并限制胸廓活动。活动。呼吸功能障碍呼吸功能障碍护理评估护理评估v健康史：健康史： 了解患者有无肺部炎症肺以外脏器感染了解患者有无肺部炎症肺以外脏器感染病灶；有无胸部手术病灶；有无胸部手术及胸部开放性损伤。及胸部开放性损伤。v身心状况：身心状况： 急性急性-胸痛、呼吸急促、高热、脉快、食欲胸痛、呼吸急促、高热、脉快、食欲缺乏、全身乏力缺乏、全身乏力 积液较多时积液较多时-胸闷、咳嗽、咳痰，重者出现胸闷、咳嗽、咳痰，重者出现发绀和休克。发绀和休克。 v治疗原则：控制感染、去除病因、穿刺引流、治疗原则：控制感染、去除病因、穿刺引流、 全身支持疗法。全身支持