山东省病历书写基本规范学习教案

1、山东省病历山东省病历(bngl)书写基本规范书写基本规范第一页，共97页。第1页/共96页第二页，共97页。第2页/共96页第三页，共97页。6、诊断明确(mngqu)者可以不写鉴别诊断7、病情稳定的患者，至少三天记录一次8、所有的病例讨论记录（危重病例讨论、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论)，记录具体意见及主持人小结,并由主持人签名；9、术前小结增加了术者术前查看患者相关情况；10、手术同意书、手术记录必须由术者签名（包括外请专家手术时）。11、知情同意书与以往不同12、规范了产科病例的书写格式和内容第3页/共96页第四页，共97页。第4页/共96页第五页，共97页。第5页/共96页第六

2、页，共97页。第6页/共96页第七页，共97页。第7页/共96页第八页，共97页。地方错了不要改，影响页面重地方错了不要改，影响页面重写写第8页/共96页第九页，共97页。(模仿模仿代签名代签名):杜绝杜绝第9页/共96页第十页，共97页。第10页/共96页第十一页，共97页。第11页/共96页第十二页，共97页。第12页/共96页第十三页，共97页。应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第13页/共96页第十四页，共97页。第14页/共96页第十五页，共97页。第15页/共96页第十六页，共97页。第16页/共96页第十七页，共97页。第17页/共96页第十八页，共9

3、7页。体温单、体温单、辅助检查报告单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料医学影像检查资料、病理资料等等.第18页/共96页第十九页，共97页。第19页/共96页第二十页，共97页。第20页/共96页第二十一页，共97页。第21页/共96页第二十二页，共97页。第22页/共96页第二十三页，共97页。第23页/共96页第二十四页，共97页。第24页/共96页第二十五页，共97页。第25页/共96页第二十六页，共97页。第26页/共96页第二十七页，共97页。第27页/共96页第二十八页，共97页。第28页/共96页第二十九页，共97页。第29页/共96页第三十页，共97页。第30页/共9

4、6页第三十一页，共97页。第31页/共96页第三十二页，共97页。第32页/共96页第三十三页，共97页。者护理记录、术前小结、术前讨论者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录第33页/共96页第三十四页，共97页。第34页/共96页第三十五页，共97页。第35页/共96页第三十六页，共97页。第36页/共96页第三十七页，共97页。一天（术前小结不能代替）、术一天（术前小结不能代替）、

5、术后连续后连续3天（至少有一次手术者天（至少有一次手术者查看患者的记录查看患者的记录(jl)）、出院前）、出院前一天或当天应有病程记录一天或当天应有病程记录(jl)。入院后连续入院后连续3天病情记录天病情记录(jl)第37页/共96页第三十八页，共97页。第38页/共96页第三十九页，共97页。第39页/共96页第四十页，共97页。第40页/共96页第四十一页，共97页。第41页/共96页第四十二页，共97页。第42页/共96页第四十三页，共97页。第43页/共96页第四十四页，共97页。第44页/共96页第四十五页，共97页。第45页/共96页第四十六页，共97页。第46页/共96页第四十七

6、页，共97页。第47页/共96页第四十八页，共97页。第48页/共96页第四十九页，共97页。第49页/共96页第五十页，共97页。第50页/共96页第五十一页，共97页。第51页/共96页第五十二页，共97页。第52页/共96页第五十三页，共97页。第53页/共96页第五十四页，共97页。第54页/共96页第五十五页，共97页。第55页/共96页第五十六页，共97页。第56页/共96页第五十七页，共97页。第57页/共96页第五十八页，共97页。第58页/共96页第五十九页，共97页。第59页/共96页第六十页，共97页。第60页/共96页第六十一页，共97页。第61页/共96页第六十二页，

7、共97页。第62页/共96页第六十三页，共97页。第63页/共96页第六十四页，共97页。第64页/共96页第六十五页，共97页。第65页/共96页第六十六页，共97页。第66页/共96页第六十七页，共97页。第67页/共96页第六十八页，共97页。第68页/共96页第六十九页，共97页。第69页/共96页第七十页，共97页。第70页/共96页第七十一页，共97页。第71页/共96页第七十二页，共97页。第72页/共96页第七十三页，共97页。第73页/共96页第七十四页，共97页。第74页/共96页第七十五页，共97页。第75页/共96页第七十六页，共97页。第76页/共96页第七十七页，共

8、97页。第77页/共96页第七十八页，共97页。第78页/共96页第七十九页，共97页。第79页/共96页第八十页，共97页。第80页/共96页第八十一页，共97页。第81页/共96页第八十二页，共97页。第82页/共96页第八十三页，共97页。第83页/共96页第八十四页，共97页。第84页/共96页第八十五页，共97页。第85页/共96页第八十六页，共97页。疾病性质第86页/共96页第八十七页，共97页。第87页/共96页第八十八页，共97页。第88页/共96页第八十九页，共97页。第89页/共96页第九十页，共97页。 住住 院院 病病 历历 内内 容容 分分 值值(100分分)书写基本原则和要求书写基本原则和要求 5入院记录入院记录 20病程记录病程记录 首次病程记录首次病程记录 550上级级医师查房记录上级级医师查房记录 10一般病程记录一般病程记录 15围手术期记录围手术期记录 15出院（死亡）相关记录出院（死亡）相关记录 5知情同意书知情同意书 10医嘱、辅助检查报告单、体温单医嘱、辅助检查报告单、体温单 10病案首页病案首页 5第90页/共96页第九十一页，共97