产前筛查及产前诊断相关知识

1、产前筛查与产前诊断产前筛查与产前诊断相关知识相关知识张丹丹张丹丹2015.6.262015.6.26主要内容主要内容一产前诊断的目的二产前诊断的概念简介三产前诊断的适用情况四产前诊断技术与方法 五无创产前DNA检测六产前诊断伦理学问题产前诊断的目的产前诊断的目的出生缺陷出生缺陷临床上尚缺乏针对这些出生缺陷的有效治疗措施临床上尚缺乏针对这些出生缺陷的有效治疗措施 至少至少20%20%的缺陷儿的缺陷儿自然流产自然流产 20% 20%出生后很快死亡出生后很快死亡 存活下来的人群中存活下来的人群中2%2%左右会发生左右会发生重要缺陷重要缺陷给家庭和社会带来巨大的精神和经济压力给家庭和社会带来巨大的精神

2、和经济压力, ,影响了全民素影响了全民素质的提高。质的提高。 遗传因素遗传因素发生原因发生原因 环境因素环境因素 两者共同作用两者共同作用 遗传咨询遗传咨询目前可以通过目前可以通过 产前诊断产前诊断 选择性终止妊娠选择性终止妊娠等方法等方法减少缺陷儿出生率减少缺陷儿出生率。 出生缺陷 影响人的一生 影响一个家庭 影响一个社会唐氏综合征患儿唐氏综合征患儿 三体型21-三体(FISH)der(21;21)唐氏综合征核型图谱无脑儿无脑儿脊柱裂脊柱裂脑积水脑积水开放性神经管缺陷开放性神经管缺陷(NTD)产前诊断产前诊断 产前诊断又称产前诊断又称宫内诊断宫内诊断或或出生前诊断出生前诊断, , 是指在胎儿

3、出是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种否患有某种遗传病遗传病或先天性或先天性疾病的一种手段疾病的一种手段, , 是人类细是人类细胞遗传学、分子遗传学、生胞遗传学、分子遗传学、生物化学和临床医学实践紧密物化学和临床医学实践紧密结合的一门学科结合的一门学科 。筛查与诊断筛查与诊断胎儿健康状况的检查分为胎儿健康状况的检查分为 筛查筛查 两类。两类。 诊断诊断 筛查筛查：是针对胎儿是否有发生某种遗传病：是针对胎儿是否有发生某种遗传病 高风险进行的；筛查的高风险进行的；筛查的方法简单方法简单, , 结果结果快速快速, , 成本低廉成本低廉, , 可分析大批量标本可分析大

4、批量标本, , 但其但其敏感性和特异性均较差敏感性和特异性均较差。不能不能作为作为对所疑问的疾病作对所疑问的疾病作最后最后诊断的诊断的依据依据。筛。筛查的结果分为查的结果分为阳性阳性和和阴性阴性, , 阳性只能说阳性只能说明病人有明病人有可能可能患病患病, , 而阴性结果也而阴性结果也不能不能彻底排除彻底排除患病的可能性。患病的可能性。筛查与诊断筛查与诊断诊断诊断：诊断性检测必须建立在先症者：诊断性检测必须建立在先症者确诊基础上确诊基础上, , 是有是有目的性目的性的。的。敏感敏感性和特异性较高性和特异性较高, , 结果准确结果准确可靠可靠, , 但但成本高成本高, , 时间长时间长。对筛查结

5、果。对筛查结果阳阳性性者应提供诊断性的检查者应提供诊断性的检查, ,以达到以达到对所疑问的疾病进行最终诊断的目对所疑问的疾病进行最终诊断的目的。产前诊断中应遵从：的。产前诊断中应遵从：筛查在先筛查在先, , 诊断在后诊断在后的原则。的原则。产前筛查对表型正常的人群进行产前筛查。产前筛查筛查出较高可能孕育异常胎儿的高风险人群。产前诊断高风险人群最后通过诊断性措施，如绒毛、羊水或脐带血穿刺等方法确诊异常胎儿。产前诊断适应征 唐氏筛查高风险唐氏筛查高风险孕妇孕妇 高龄孕妇（高龄孕妇（分娩年龄分娩年龄35岁岁） 曾生育过染色体异常患儿者曾生育过染色体异常患儿者 夫妇之一为某种单基因病患者或携带者夫妇之

6、一为某种单基因病患者或携带者（耳聋等）（耳聋等） 孕妇有环境致畸因素接触史，尤其是孕妇活动性孕妇有环境致畸因素接触史，尤其是孕妇活动性TORCH感染史的孕妇感染史的孕妇妊娠期产前诊断妊娠期产前诊断一一. . 产前诊断的技术手段目前主要有产前诊断的技术手段目前主要有：影像学影像学生化遗传检测生化遗传检测染色体核型分析染色体核型分析基因检测基因检测等方法等方法妊娠期产前诊断妊娠期产前诊断二二. . 产前诊断取材途径产前诊断取材途径： 产前诊断取材方法包括两大类产前诊断取材方法包括两大类 侵入性侵入性（创伤性）（创伤性） 非侵入性非侵入性（非创伤性）（非创伤性） 创伤性取材方法创伤性取材方法包括：包

7、括： 羊膜腔穿刺、羊膜腔穿刺、 绒毛活检、绒毛活检、 脐静脉穿刺、脐静脉穿刺、 胎儿镜和胚胎活组织检查胎儿镜和胚胎活组织检查等等 。 其中羊膜腔穿刺和绒毛取样目前最常用其中羊膜腔穿刺和绒毛取样目前最常用 妊娠期产前诊断妊娠期产前诊断二二. . 产前诊断取材途径产前诊断取材途径： l 非创伤性取材方法非创伤性取材方法包括包括 植入前诊断、植入前诊断、 孕妇外周血分离胎儿细胞、孕妇外周血分离胎儿细胞、 宫颈黏液冲洗、宫颈黏液冲洗、 孕妇血清筛查、孕妇血清筛查、 超声诊断超声诊断等。等。母体母体常见产前筛查与诊断技术方法方法关键数据描述关键数据描述孕周孕周检测周期检测周期血清学筛查血清学筛查5%假阳

8、性率假阳性率60%80%检出率检出率1113+6（孕早期）（孕早期）1420+6 （孕中期）（孕中期）一周内一周内胎儿颈后透明带检查胎儿颈后透明带检查（NT）5%假阳性率假阳性率60%80%检出率检出率1113当日当日绒毛膜穿刺绒毛膜穿刺0.2%0.5%流产率流产率检出率检出率99%101445周周羊水穿刺羊水穿刺0.1%0.2%流产率流产率检出率检出率99%18303周周脐带血穿刺脐带血穿刺0.5%1%流产率流产率检出率检出率99%18323周周无创产前基因检测无创产前基因检测（NIPT）无流产风险无流产风险检出率检出率99%82412周周血清标志物产前筛查主要手段 母血清标志物的检测来发现

9、怀有先天缺陷母血清标志物的检测来发现怀有先天缺陷胎儿的高危孕妇胎儿的高危孕妇 产前筛查中最常用的血清标志物是产前筛查中最常用的血清标志物是AFPAFP、游离游离-HCG-HCG、游离雌三醇（、游离雌三醇（uEuE3 3）和妊娠相）和妊娠相关血浆蛋白（关血浆蛋白（PAPP-APAPP-A）等。）等。AFP是NTD及先天愚型的标记物母体血清中升高的母体血清中升高的AFPAFP全部来自胎儿全部来自胎儿 唐氏综合征胎儿唐氏综合征胎儿 母体血清母体血清AFPAFP水平比正常妊娠水平比正常妊娠低低 NTDNTD胎儿胎儿 孕妇血清及羊水中的孕妇血清及羊水中的AFPAFP水平比正常妊娠水平比正常妊娠高高v早孕

10、期唐氏筛查早孕期唐氏筛查（在（在11-13+6周采血）周采血） PAPP-A+-HCG 结合检出率更高结合检出率更高v中孕期唐氏筛查中孕期唐氏筛查（在（在14-20+6周采血）周采血） AFP+游离游离-HCG+uE3 21-三体、三体、18-三体、神经管缺陷三体、神经管缺陷v早、中孕期联合筛查早、中孕期联合筛查唐氏综合征产前筛查早孕期超声筛查v NT是独立的早孕期筛查指标（是独立的早孕期筛查指标（3.0mm）羊膜腔穿刺最常用的有创性产前诊断技术最常用的有创性产前诊断技术方法：方法：孕孕1830周周抽取抽取20ml羊羊水，进行细胞培养或其他检测。水，进行细胞培养或其他检测。用途：用途：胎儿染色

11、体病和单基因胎儿染色体病和单基因遗传病的产前诊断遗传病的产前诊断安全：安全：与之相关的流产率与之相关的流产率0.1-绒毛活检（CVS）方法：孕方法：孕10周周-14周周抽取胎盘位置的绒毛组织20-40ml，进行细胞培养或生化检查。用途：用途：胎儿染色体病和单基因胎儿染色体病和单基因遗传病的产前诊断遗传病的产前诊断安全：安全：与之相关的流产率与之相关的流产率0.2-0.5 脐静脉穿刺方法：孕方法：孕18-32周周方法与羊水穿刺相似，取样部位不同。 （进入胎儿循环）（进入胎儿循环）用途：羊水或绒毛检查失败补救用途：羊水或绒毛检查失败补救 快速胎儿核型分析快速胎儿核型分析 胎儿宫内感染的诊断胎儿宫内

12、感染的诊断 胎儿血液系统疾病产前诊断胎儿血液系统疾病产前诊断安全：安全：流产率流产率1孕妇外周血分离胎儿细胞孕妇外周血分离胎儿细胞 属属非侵入性非侵入性（非创伤性）产前诊断技术。孕妇（非创伤性）产前诊断技术。孕妇外周血外周血中存在胎儿细胞中存在胎儿细胞( (滋养细胞、淋巴细胞、颗滋养细胞、淋巴细胞、颗粒细胞及有核红细胞粒细胞及有核红细胞) )，通过分离、富集这些细胞，通过分离、富集这些细胞可用于产前诊断，时间一般为孕可用于产前诊断，时间一般为孕7-257-25周周，以，以1515周周为最佳，为最佳，有核红细胞有核红细胞是用于产前诊断的是用于产前诊断的最理想最理想的的细胞，但孕妇外周血中胎儿细胞

13、的细胞，但孕妇外周血中胎儿细胞的数目极少数目极少，技，技术要求很高，需要孕妇血量较多，故现已较少用。术要求很高，需要孕妇血量较多，故现已较少用。 定义：定义：抽取孕妇外周血采用高通量测序技术进行抽取孕妇外周血采用高通量测序技术进行 胎儿胎儿21-三体、三体、18-三体、三体、13-三体综合征三体综合征检测检测 不具有非羊膜腔或绒毛膜穿刺损伤性不具有非羊膜腔或绒毛膜穿刺损伤性 准确性：准确性： 99.2% （21-三体和三体和18-三体）三体） 高风险孕妇：高风险孕妇：需要产前诊断验证需要产前诊断验证无创DNA产前检测-高级筛查28理论基础含量动态长度代谢孕妇血液中，胎儿游离DNA是细胞DNA的

14、970倍，占母子全部游离DNA含量的3-6妊娠第5周开始可检出胎儿游离DNA，随孕周增加而增加，但存在个体差异妊娠后血浆母亲游离DNA长度明显增加，胎儿游离DNA分子片断化，平均长162bp分娩后2h就无法检出，平均半衰期为16.3min（4-30min）胎儿自身DNA可进入母体的外周血（1997年香港人 Luo Dennis 在牛津大学发现）29异常：母体+胎儿共115条检测原理总体数量差异正常：母体+胎儿共110条胎儿染色体非整倍体导致母血浆中游离胎儿染色体非整倍体导致母血浆中游离DNADNA剂量变化剂量变化无创性胎儿非整倍体(NTPT)检测 大量临床测试表明，大量临床测试表明，NIPT技

15、术对于技术对于21和和18三体检测的灵敏度和特异性均接近三体检测的灵敏度和特异性均接近100%，13三体的检测准确度也在提高，性染色体三体的检测准确度也在提高，性染色体的准确性需要提高的准确性需要提高 假阳性和假阴性不能避免假阳性和假阴性不能避免NIPT假阳性 假阳性：假阳性：误诊，实际无病，但根据筛检误诊，实际无病，但根据筛检 被判为有病被判为有病 假阳性原因：假阳性原因： 1.局限性胎盘嵌合型局限性胎盘嵌合型 21三体假阳性三体假阳性 2.单亲二体单亲二体 21三体假阳性三体假阳性 3.母亲为非整倍体母亲为非整倍体 X三体假阳性三体假阳性 4.母亲为实质性肿瘤母亲为实质性肿瘤 13三体假阳

16、性三体假阳性NIPT假阴性 假阴性：假阴性：漏诊，实际有病，但根据筛检漏诊，实际有病，但根据筛检 被判为无病被判为无病 假阴性原因：假阴性原因： 1.孕周过早孕周过早 2.多胎多胎 3.双胎消失双胎消失 3.胎盘嵌合胎盘嵌合 5.标本处理不当标本处理不当33 99%的准确率 假阳性率极低 只需5-10ml孕妇静脉血 无需空腹采血 无宫内感染和流产风险 孕12周即可检测 10工作日内出报告 60-80%的准确性 假阳性率为5% 需空腹采血 结合B超 只能检测21和18-三体，不能检测13-三体 侵入性取样方式，孕妇心理压力大 有宫内感染和流产风险 存在标本被污染或细胞培养失败的风险 不适宜病毒携带者、胎位特殊者、Rh阴性血者等特殊