脑梗塞临床路径

1、脑梗塞的临床路径一、脑梗塞临床路径标准住院流程（1）适用对象：第一诊断为脑梗塞（ICD10:163）。（2）诊断依据。根据中国脑血管病防治指南（卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会2007.01脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。（一）一般性诊断1、临床特点（1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。（2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重

2、或波动。（3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。2、辅助检查（1）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。（2）影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。 头颅计算机断层扫描（CT） 头颅磁共振（MRI） 经颅多普勒超声（TCD）二、临床分型（OCSP分型）OCSP临床分型标准：1完全前循环梗死（TACI）:表现为三联征，即完

3、全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、部分前循环梗死（PACI）:有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的中、小梗死。3后循环梗死（POCI）:表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支

4、闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。4、腔隙性梗死（LACI）:表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。三、选择治疗方案的依据：根据中国脑血管病防治指南（卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会2007.01）脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。（一）内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控（二）抗脑水肿、降颅高压（三）改善脑血循环：1、溶栓治疗2、降纤治疗3、抗凝治疗4、抗血小板制剂5、扩容6、中

5、药治疗（四）神经保护剂（五）康复治疗四、治疗目标：脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。五、临床路径标准住院日为14天六、进入路径标准：1第一诊断必须符合急性脑梗死ICD10:163疾病编码。2、排除脑出血。3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。七、选择用药：抗血小板药物、活血化瘀类等。八、出院标准：1、生命体征平稳；2、言语、肢体功能等有所改善九、有无变异及原因分析：1、需要进行溶栓患者2、脑血管造影后需要行支架置入术者3、患者拒绝出院急性缺血性脑梗死常规治疗临床

6、路径表姓名性别年龄住院号时间年月日项目入院第1天（口病房口ICU口急诊室）目标初步诊断评估病情选择治疗方案辅助检杳必杳（45分钟完成）：口血常规口急诊生化口凝血三项口头颅CT可查：口心肌酶谱口MRI口颈动脉彩超评估口病情通知口血脂水平口血管功能（24小时）口饮水试验口吞咽困难诊断拟诊：口TACI口PACI口POCI口LACI口其它饮食预防误吸：口普食口鼻饲口禁食口全流口半流营养筛选：由营养师推荐：口低盐口低脂口糖尿病饮食口其它护理口保留胃管口口腔护理口保留尿管口膀胱冲洗口会阴冲洗口翻身口吸痰口预防深静脉血栓监测视病情监测：口P口R口BP口T口SO2口神志口瞳孔口Qh记录口TID记录口24h出入

7、量药物治疗（可选）口肠溶阿斯匹林（48小时内）口阿斯匹林（48小时内）口氢氯吡格雷（48小时内）口（复方）甘露醇口甘油果糖口速尿口低分子肝素口丹红注射液口丁苯酞口苦碟子注射液口灯盏花素口舒血宁注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依达拉奉口醒脑静口胞一磷胆碱口雷尼替丁口其他针灸口体针口头针口眼针口穴位注射口其他康复疗法口被动运动口低频脉冲电治疗口中频脉冲电治疗口压力波治疗口吞咽障碍训练口其它康复等一般治疗口气道管理口颅压管理口血压管理口降糖管理口体温管理口补液管理口并发症处理：口肺部感染口尿路感染口上消化道出血口癫痫口褥疮特殊治疗口溶栓转入特殊治疗路径活动口卧床休息（床头抬高300）口保持良肢位

8、口尽可能增加活动会诊必要时会诊：口心内科口神经外科口神经介入科口物理治疗师口语言治疗师口心理医生健康教育口病人口家属口疾病进展教育口诊断检杳教育口治疗教育变异口有口无具体原因：监察主管护士：护士长：主管医生：医疗组组长：急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表项目入院第2天（口病房口ICU口急诊室口中风单元）目标神经功能状态评估避免医疗并发症记录最初诊断实验结果开始康复治疗辅助检杳必杳：口生化全套口血液流变学口URT口SRT+OB口双颈动脉彩超口椎基底动脉彩超口TCD口全胸片可查：口头颅MRI口MRA口Holter口心脏彩超口动态血压口B超口复杳异常检杳评估口GCS口NIHSS口好转口平稳口进展饮食

9、预防误吸：口普食口鼻饲口禁食口全流口半流营养筛选：由营养师推荐：口低盐口低脂口糖尿病饮食口其它护理口胃管护理口口腔护理口尿管护理口翻身口吸痰监测视病情监测：口P口R口BP口T口SO2口神志口瞳孔口Qh记录口TID记录口24h出入量药物治疗（可选）口肠溶阿斯匹林（48小时内）口阿斯匹林（48小时内）口氢氯吡格雷（48小时内）口（复方）甘露醇口甘油果糖口速尿口低分子肝素口丹红注射液口丁苯酞口苦碟子注射液口灯盏花素口舒血宁注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依达拉奉口醒脑静口胞一磷胆碱口雷尼替丁口其他针灸口体针口头针口眼针口穴位注射口其它康复疗法口被动运动口低频脉冲电治疗口中频脉冲电治疗口压力波治疗

10、口吞咽障碍训练口其它康复一般治疗口气道管理口颅压管理口血压管理口降糖管理口体温管理口补液管理口并发症处理口肺部感染口尿路感染口上消化道出血口癫痫口褥疮特殊治疗活动口卧床休息（床头抬高300）口保持良肢位口尽可能增加活动口物理治疗口康复治疗会诊必要时会诊：口神经外科口语言治疗师口神经介入科口物理治疗师口心理医牛健康教育口病人口家属口疾病进展教育口诊断检杳教育口治疗教育变异口有口无具体原因：监察主管护士：护士长：主管医牛：医疗组组长：急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表项目入院第3天（口病房口ICU口急诊室口中风单元）目标神经功能状态评估避免医疗并发症补充诊断实验结果继续康复治疗病人/家庭理解中风进

11、程辅助检杳必杳：口复杳异常检杳可查：口DSA口SPECT评估口NIHSS口好转口平稳口进展诊断口确诊口定位口定性口分期饮食营养师评估营养状态、推荐口低盐口低脂口糖尿病饮食口其它护理口胃管护理口口腔护理口尿管护理口翻身口吸痰监测视病情监测：口P口R口BP口T口SO2口神志口瞳孔口Qh记录口TID记录口24h出入量药物治疗（可选）口肠溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口氢氯吡格雷口（复方）甘露醇口甘油果糖口速尿口七叶皂甙钠口低分子肝素口百奥蚓激酶口降纤酶口奥扎格雷钠口丹红注射液口丁苯酞口苦碟子注射液口灯盏花素口舒血宁注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依达拉奉口醒脑静口胞一磷胆碱口其他针灸口体针口头针口眼针口

12、穴位注射康复疗法口被动运动口低频脉冲电治疗口中频脉冲电治疗口压力波治疗口吞咽障碍训练口其它康复一般治疗口气道管理口颅压管理口血压管理口降糖管理口体温管理口补液管理口并发症处理：口肺部感染口尿路感染口上消出血口癫痫口褥疮特殊治疗活动口尽可能增加活动口保持良肢位口功能架固定口肢体康复训练心理康复口音乐疗法口精神支持疗法口行为疗法口其他语言康复口指导病人发音口进行语言交流口指导阅读训练健康教育口继续中风教育口二级预防变异口有口无具体原因：监察主管护士：护士长：主管医牛：医疗组组长：急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表项目入院第46天（口病房口ICU口急诊室口中风单元）目标神经功能状态评估记录特殊诊断检

13、杳继续正确的康复治疗病人/家庭理解中风进程评估口NIHSS口好转口平稳口进展饮食营养师/语言师/神经内科医生评估营养状态、推荐饮食口低盐口低脂口糖尿病饮食口其它护理口胃管护理口口腔护理口尿管护理口翻身口吸痰监测视病情监测：口P口R口BP口T口SO2口神志口瞳孔口Qh记录口出入量药物治疗（可选）口肠溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口氢氯吡格雷口（复方）甘露醇口甘油果糖口速尿口七叶皂甙钠口低分子肝素口百奥蚓激酶口降纤酶口奥扎格雷钠口丹红注射液口丁苯酞口苦碟子注射液口灯盏花素口舒血宁注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依达拉奉口醒脑静口胞一磷胆碱口其他针灸口体针口头针口眼针口穴位注射康复疗法口被动运动口低频脉

14、冲电治疗口中频脉冲电治疗口压力波治疗口吞咽障碍训练口其它康复一般治疗口气道管理口颅压管理口血压管理口血糖管理口体温管理口补液管理口并发症处理口肺部感染口尿路感染口上消出血口癫痫口褥疮活动口尽可能增加活动口保持良肢位口功能架固定口肢体康复训练（本体促通技术）心理康复口音乐疗法口精神支持疗法口行为疗法口其他语言康复口指导病人发音口进行语言交流口指导阅读训练健康教育口继续中风教育口二级预防口病情允许可出院变异口有口无具体原因：监察主管护士：护士长：主管医牛：医疗组组长：急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表项目入院第79天（口病房口ICU口急诊室口中风单元）目标继续正确的康复治疗病人/家庭配合康复二级预

15、防评估口NIHSS口Barthel饮食营养师/语言师/神经内科医生评估营养状态、推荐饮食口低盐口低脂口糖尿病饮食口其它护理口胃管护理口口腔护理口尿管护理口翻身药物治疗（可选）口肠溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口氢氯吡格雷口（复方）甘露醇口甘油果糖口速尿口七叶皂甙钠口低分子肝素口百奥蚓激酶口降纤酶口奥扎格雷钠口丹红注射液口丁苯酞口苦碟子注射液口灯盏花素口舒血宁注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依达拉奉口醒脑静口胞二磷胆碱口其他针灸口体针口头针口眼针口穴位注射康复疗法口被动运动口低频脉冲电治疗口中频脉冲电治疗口压力波治疗一般治疗口血压管理口血糖管理口并发症处理口褥疮口深静脉血栓形成口肩手综合征活动口尽可

16、能增加活动口功能架固定口肢体康复训练（本体促通技术）心理康复口音乐疗法口精神支持疗法口行为疗法口其他语言康复口指导病人发音口进行语言交流口吞咽功能训练口指导阅读训练健康教育口继续中风教育口二级预防口病情允许可出院变异口有口无具体原因：监察主管护士：护士长：主管医生：医疗组组长：急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表项目入院第1014天（口病房口ICU口急诊室口中风单元）目标继续正确的康复治疗病人/家庭配合康复二级预防评估口NIHSS口Barthel饮食营养师/语言师/神经内科医生评估营养状态、推荐饮食口低盐口低脂口糖尿病饮食口其它护理口胃管护理口口腔护理口尿管护理口翻身药物治疗（可选）口肠溶阿斯匹林口拜阿斯匹林口氢氯吡格雷口（复方）甘露醇口甘油果糖口速尿口七叶皂甙钠口低分子肝素口百奥蚓激酶口降纤酶口奥扎格雷钠口丹红注射液口丁苯酞口苦碟子注射液口灯盏花素口舒血宁注射液口疏血通注射液口血塞通注射液口依达拉奉口醒脑静口胞二磷