质量与安全分析

1、报报告告构构架架患者安全合理用药危急值医疗安全（不良）事件医疗安全医疗质量病历质量分析住院患者超30天管理科教工作成功案例一、医疗质量一、医疗质量病历现状病案首页及续页入院记录病程记录出院（死亡）记录告知书医嘱病历书写要求诊断填写不一致/不全药物过敏栏不填/血型乱填出院情况乱填手术栏漏填/手术分级不符主诉缺陷既往史不全遗漏阳性体征及主要阴性体征缺辅助检查记录入院时间前后不统一缺首次病程记录缺主治/主任查房记录主治/主任查房雷同入院/术后未连续3天书写病程抢救记录不完整会诊无分析记录使用抗生素无记录缺手术记录术后病程记录过简/不及时缺出院记录诊疗经过笼统过简出院医嘱交代不清楚无授权委托书无入院知

2、情告知书无高值耗材同意书无医生/患者签字楣栏填写不完整无滴数（包括输血医嘱）无上级医师签字打印不全开立不规范病历顺序乱错别字多病历空项多病历质量分析病历空项多病史主要问题统计医生科室职能部门医院工作量大缺乏责任心理论基础差惰性思想疏于管理未及时审核执行力差质控人员未履行职责未与绩效挂钩病病历历书书写写质质量量差差未定期召开质控例会与院科两级脱节管理力度弱三级质控落实不到位病历书写培训不到位意识不到位与科室沟通不到位提高病历质量医院下发文件，组织培训，签定目标责任书职能部门组建质控专家组，科室成立质控小组。统一病历查检表每月自查，总结检查结果，分析缺陷情况共性问题集体整改，个性问题局部改进按规定

3、进行严惩，巩固成绩，成功经验纳入标准，提出更高要求拟定计划，完善相关制度，建立奖惩机制P DCA住院超30天患者管理超30天例数上报例数上报率外一科600外二科1900外三科2900内一科1100内二科1100内三科600急诊科200中医科8337.5%儿科000妇产科000合计9233.2%住院超30天统计患者住院超30天原因分析患者住院超30天漏报原因分析住院超30天管理措施 建立奖惩制； 通过信息系统建立住院超30天预警机制。 组织全体医务人员学习； 加大监管力度； 按计划实施。 检查科室工作是否落实，重点检查科主任查房记录，阶段小结、原因分析、登记上报、医患沟通记录等。 收集数据进行效

4、果评价，查找新问题，及时反馈，并制定下一步的整改措施，持续改进。P DCA二、患者安全二、患者安全从上图可以分析出，医疗纠纷呈上升趋势。（图示为2015年1月至11月20日处理的15起，发生在此阶段的10起）从上图可以分析出，医疗纠纷赔偿金额呈上升趋势（包括往年未结案的5起）。医疗纠纷基本情况医疗安全 从上图可以分析出，2015年1月-11月20日，医疗纠纷发生最多科室是外二科，主要原因为误诊或漏诊。 从上图可以分析出，2015年1月-11月20日，医疗纠纷处理方式采取医疗事故鉴定方式的偏多。医疗纠纷发生数投诉分析 从上图可以分析出，投诉发生的例数呈下降趋势。 从上图可以分析出，投诉发生的次数

5、最多的是妇产科，投诉主要原因是沟通不到位，其中有部分投诉是多个科室投诉。医务人员 医医疗疗纠纠纷纷发发生生责任心不强责任心不强 1“诉讼掮客诉讼掮客”挑动患者挑动患者向医院索赔向医院索赔照明不够残缺、问题病残缺、问题病历未经复核流历未经复核流出医院出医院医疗纠纷发生相关原因分析 法律意识不强法律意识不强代签代按手印现象代签代按手印现象严重严重职能部门和科室管职能部门和科室管理不到位理不到位与医院当事医生无沟通（事故与医院当事医生无沟通（事故发生后不了解患者病情及相关发生后不了解患者病情及相关情况，未参与事故鉴定，导致情况，未参与事故鉴定，导致纠纷诉讼过程中缺乏应对机制纠纷诉讼过程中缺乏应对机制

6、）医患沟通不医患沟通不善善漏诊误诊漏诊误诊矿山工伤赔偿案件业务量大幅矿山工伤赔偿案件业务量大幅度减少，法律服务工作中招揽度减少，法律服务工作中招揽业务开始盯梢上医院业务开始盯梢上医院工作启动慢工作启动慢缺乏医疗常识缺乏医疗常识未介入纠纷防范未介入纠纷防范病历质病历质量量 法律顾问医疗纠纷防范策略（一）院内防范（一）院内防范v 强化医护人员法律意识，规范医疗文书，完善医疗告知v 加强医患沟通，杜绝代签代按手印现象v 强化病历质量管理（严格按照相应管理制度追查不合格病历）v 贯彻患者申请复制病历制度，建立病历复印的预警机制（如患者申请复印病历时，病案室工作人员要第一时间与相关科室经治医生取得联系，

7、防止残缺、问题病历流出医院）v 严禁本院职工不按照医院规定代患者或与患者存在利害关系的人复制病历资料（二）院外处置（二）院外处置v 开展纠纷调查核实工作，纠纷发生后注重患者身份信息、职业状况、工作种类调查核实，以防止患者在“诉讼掮客”的操纵下更改相关个人信息，打“农村户口城镇标准”的擦边球，损害医院利益。因为一个城镇患者出现纠纷赔偿金额动辄几万，甚至几十万（去年一个跳楼死亡罗姓患者，因医院存在一个漏诊，承担患者死亡的次要责任，今年法院判决医院承担21万多的赔偿金）。v 更换法律顾问单位指派律师的服务模式，聘用的顾问律所及律师要精通法律与医学常识，把顾问律师服务应当提前到纠纷鉴定阶段（有的还要提

8、前到院内病历文书形成防范阶段）。合理用药抗菌药物素使用情况40DDD科室指标急诊科64儿科34妇产科19中医科14内一科60感染科64内三科60外一科36外二科31外三科31病人医师职能部门医院患者耐药疾病因素理论基础差滥用成习联合用药多疗程长抗菌药使抗菌药使用强度高用强度高剂量大过度焦虑监管力度及执行力度弱未组织反馈会未做岗前培训未与绩效挂钩无临床药师分管领导疏于管理控制抗菌药物意识差执行力度差外院滥用抗菌药，疗效差指标 医院给科室定指标（已做) 科室给个人定指标（未做）培训 岗前培训 使用不合理者加强培训（谈话）实施 严格掌握抗菌药物使用适应症，正确使用日剂量，实时停药，缩短疗程，减少联用

9、，改进口服给药方法（单剂量分包/拒绝整盒），规范预防用药，规范出院带药，防止院内感染监管 建议药剂科统一监管 每月统计数据并反馈奖惩 医院超标科室进行处罚，科室对超标个人进行处罚如何改进医疗安全（不良）事件不良事件统计情况C标准10B标准15A标准20每百张开放床位年报告科室医院医务人员激励机制不健全职能部门不良事件上报例数少疏于管理管理力度弱未与绩效挂钩培训不到位处理不及时工作量化不细执行力度低不知道上报哪些不敢上报缺乏责任心工作量大意识不到位意识不到位质控小组工作不到位组织全体医务人员学习，加大监管力度，完善激励机制检查科室是否落实，力争每年每百张床10例统计数据进行评价，找出不良事件发生

10、原因，降低不良事件发生不良事件上报改进措施危急值医技科室临床科室职能部门护理测量值不精准制剂污染报告不及时登记不完整登记不完整处理不及时无病程记录未与绩效考核挂钩监管力度差培训不到位危急值登记处理合格率低标本采集问题意识不到位完善考核机制岗前培训实时监测设备仪器，确保危急值准确性完善登记，及时报告，医师及时分析数据处理并在6小时内记入病程记录科室及职能部门每月监管、总结、反馈，落实奖惩机制提高危急值合格率三、科教科工作一、需开展工作二、目前已开展的工作及工作情况1.组织院内讲座共17次。2.派出进修共29人次，短期培训103人次。3.接收实习、见习、进修212人次。4.完成全县医师定期考核工作

11、。5.对本院职工继续医学教育工作进行监管。6.建立医学论文登记档案。7.组织实施三基考核工作。电子学分的认证与实施应开展的工作院内专业学科研讨会院科三级组织构架学术管理委员会教学大查房三、存在的问题及问题的主要原因分析四、下一步整改措施1.安装相应软件，固定专职人员，利用信息系统管理科教相关工作；。2.成立院科级学术管理委员会，并制定方案，建立激励机制，每年中层干部至少在院内开展1-2次学术讲座，各科室医务人员每年在科室上开展学术讲座至少1次；继续教育与职称、绩效挂钩，充分调动职工的积极性。3.加强外出进修、学习人员返院后管理，外出学习人员返院后需对所学内容进行一次院内培训学习。职能部门 医务人员分工不合理医院 重视不够 无上进心态度不端正工作量大制度不完善 监管不