医疗知情同意书汇编

1、重症医学科（ICU）1、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书温州市第二人民医院甲基强的松龙冲击治疗知情同意书患者姓名I性别II年龄I病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行甲基强的松龙冲击治疗。甲基强地松龙冲击是目前治疗重症系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎以及其他自身 免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必 要治疗措施。根据病情，选择性给与甲基强的松龙200mg, 500mg或lOOOmg,一般 静脉给药3天。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关 的化验检查，以评判激素冲击治疗的疗效及副作用。手术潜在风险和对策医生告知我如下甲基强地松龙

2、冲击治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没 有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的 医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。2）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。3）我理解我可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。4）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。5）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。6）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等

3、。7）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄 想等）。8）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。 9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。10）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。11）我理解如果我年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神 神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大， 或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。2.我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所

4、交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细 胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并

5、发症和风 险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年 月 日2r血浆置换知情同意书温州市第二人民医院血浆置换知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在进行血浆置换治疗。血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆，用健康人血浆或 血浆代用品予以替代。其目的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治 疗目的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgM、IgG等）、沉积于组织的免疫 复合物、异型抗原和异常增多的副蛋白，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此 外，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些

6、疾病的网状内 皮系统功能。目前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏 病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治 疗。治疗潜在风险和对策医生告知我进行血浆置换有如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有 在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我 的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。2 .我理解该治疗可能发生的风险：1）因输入血浆可能导致感染血源传播性疾病。2）治疗过程

7、中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，出现脑出血、消化道出血、穿 刺或手术部位出血等。3）该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心律失常，加重原有心脏 病。4）可能会并发感染或原有感染播散。5）出现对透析器的过敏反应。6）电解质紊乱。7）治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血。8）肿瘤扩散。9）治疗过程中因患者无法耐受而必须中断治疗。3 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障碍、肿 瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗过程中或治疗后 出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。4 .我理解治疗中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治

8、疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细 胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年 月曰如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签

9、名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年 月曰3、血液透析知情同意书温州市第二人民医院 血液透析知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行血液透析治疗。血液透析是通过血液透析器，使患者血液和透析液发生溶质和水的转运，从而实现 清除体内毒素和多余水分的目的。血液透析是目前最为常用的一种肾脏替代治疗手 段。其临床意义在于：口对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，调节水电解质及酸碱平 衡

10、，改善生活质量，延长生命；口对于拟行肾移植患者，可为其手术进一步创造条件；口对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复 创造时机。治疗潜在风险和对策医生告知我如下血液透析治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在 此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生 讨论有关我的治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。2 .我理解此治疗手段可能发生的风险：1）治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血

11、、穿 刺或手术部位出血及心包填塞等；2）血液透析治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，血压升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳骤停；3）可能会并发感染或原有感染播散；4）各种血管通路均有感染发生、血栓形成的可能；5）可能会出现对透析器的过敏反应；6）透析中或透析后可能会出现失衡综合征；7）个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作；8）治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血；9）可能导致肿瘤播散；10）发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群。11）治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗。3 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、血液系

12、统疾病、出凝 血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗 中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。4 .我理解治疗后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。 我并未得

13、到治疗白分之白成功的许诺。 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细 胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年 月曰如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月曰3、入住重症监护病房（ICU）知情同意书温州市第二人民医院入住重症监护病房（ICU）知1情同意书患者姓名|性别|年龄|病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有，目前患者病情危重，需进

14、入重症监护病房（ICU）进行抢救或 密切监护。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能 需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤 维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心 外按压和电除颤，等。ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中 心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。专 科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检 验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。有创操作的潜在风险和对策：医生告知我

15、如下有创操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体的操作方式根据不同病人的情况略有所不同，医生告诉我及家属可与我的 医生讨论有关我的操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解有创操作可能发生的风险和医生的对策：一、气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：1、刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2、口腔局部损伤和牙齿脱落；3、咽部感染、 喉头水肿及声带损伤；4、气管软骨脱位；5、误吸、肺部感染和肺不张；6、粘液 栓、痰

16、栓等引起急性气道阻塞；7、误入食道；8、插管失败；9、呼吸机诱发的肺损 伤，相关性肺部感染；10、呼吸机依赖；11、循环功能障碍；12、呼吸功能衰竭继 续加重；13、病人需要约束治疗；14、皮下气肿、纵膈气肿；15、气管食管疼； 16、其他不可预见的意外。二、纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症：1、麻醉意外；2、喉头水肿，痉挛，窒息；3、咯血；4、肺部感染扩散；5、支气管 痉挛，呼吸骤停；6、气胸；7、加重缺氧；8、严重心律失常，心跳骤停；9、血压 升高，脑血管意外；10、气管插管意外脱出；11、其他。三、动脉穿刺置管及有创动脉压监测可能引起的意外与并发症：1、麻醉意外；2、出血，局

17、部血肿；3、感染；4、血栓形成；5、神经损伤；6、动 脉供血区缺血致局部坏死；7、操作失败；8、其他。四、持续镇静镇痛治疗可能引起的意外与并发症：1、呼吸循环抑制；2、恶心呕吐；3、镇痛不全；4、苏醒延迟；5、澹妄；6、其 他。五、心外按压和电除颤可能引起的意外与并发症：1、肋骨骨折；2、气胸、血胸、软组织损伤；3、电灼伤；4、心肌损伤；5、除颤无 效。特殊风险或主要高危因素根据患者个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能 发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗

18、方法并且解答了我关于此次有创操作的 相关问题。 我同意在有创操作中医生可以根据我的病情对预定的有创操作方案做出调整。 我理解我的有创操作需要多位医生共同进行。 我并未得到有创操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细 胞学检查和医疗废物处理等。我（“同意”或“不同意”）进入ICU病房进行治疗。患者签名签名日期年 月曰如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系 签名日期年 月 日医护人员陈述：我已经将患者目前病情，进入ICU病房治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的 有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可

19、能发生的并发症和风险、可能存在的 其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且将患者 不进入ICU病房治疗可能发生的风险及不良后果告知了患者、患者家属或患者的法 定监护人、授权委托人，并且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。医生签名签名日期年 月曰4、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书温州市第二人民医院中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同注书患者姓名|性别I年龄|病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动 力学监测，包括下列一种或几种：口锁骨下静脉穿刺置管口股静脉穿刺置管口肺动脉导管置管及Swan-Gaz监测

20、口颈内静脉穿刺置管口股动脉穿刺置管及PiCCO监测口挠动脉穿刺置管及有创血 压监测操作潜在风险和对策医生已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不 常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已 告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题 可与患者的医生讨论。1 .任何麻醉都存在风险。2 .任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。3 .此操作存在以下常见风险和局限性：1）术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）；2）血胸、气胸;3）误入动/静脉；4）导丝折断

21、，滞留血管中，导管打折、折断；5）心律失常；6）心脏破裂，血管损伤；7）血栓形成或肺栓塞；8）穿刺失败；9）术后出血，术后感染；4 .如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有 吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑 血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据

22、我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作白分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细 胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年 月曰如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。医生签名签名日期年 月曰5、ICU患者使用一次性物品知情同意书温州市第二人民医院ICU患者使用一次性物品知情同意书患者姓名|

23、性别|年龄|病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：患者因病情危重入住ICU病房进行诊治，在此期间有可能需要使用以下一次性物 品，种类如下：1. Y型留置针/长套管针2. 经外周插管的中心静脉导管(PICC)3. 一次性避光输液管路4. 微量泵连接专用管5. 一次性高营养静脉输液袋6. 3M贴膜/透明敷料/白适安7. 一次性经鼻喂养管8. 一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管9. 一次性动静脉测压管10. 一次性进口双囊三腔管11. 一次性鼻胃肠管12. 一次性胃管13. 一次性肠内营养输注泵管14. 一次性巴士尿管15. 一次性压力转换器16. 一次性呼吸机管路17. 一次性人

24、工鼻/呼吸过滤器18. 一次性吸痰管19. 一次性集痰器20. 一次性负压吸引连接管21. 一次性负压吸引器22. 一次性胃肠减压器23. 一次性储氧面罩/一次性吸氧面罩24. 一次性进口电极片25. 抗反流引流袋26. 一次性腹带27. 溃疡贴（10*10）28. 透明贴（10*10cm）29. 溃疡糊/溃疡粉30. 输液接头（双腔/单腔）31. 一次性天宁看护垫以上一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保 险报销范围，此种物品的费用须由患者个人承担。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关使用一次性物品的种类，以及一次性物品可能不属于或者部分不属于

25、公费医 疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，费用须由患者个人承担的情况，医护 人员已经向我们详细告知。我们（“同意”或“不同意”）使用上述一次性物品，并且（“同意”或“不同意”）个人承担物品的费用。患者签名签名日期年 月曰如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系 签名日期年 月 日医护人员陈述： 我已经将ICU使用一次性物品的种类及可能需要患者个人承担费用的情况详细告知 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关问题。医生签名 签名日期 年 月曰6、深静脉置管术知情同意书温州市第二人民医院深静脉置管术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾

26、病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行临时性长期性经颈内静脉经股静脉经锁骨下静脉深静脉置管术。深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔 导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方 式。口为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。1）减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2）避免化疗药物外渗引起的并发症；3）深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部 分动静脉条件不佳的免疫净化患者。深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路

27、，是保证血液净化治疗顺利和充分进 行的关键。其它手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能 没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我 的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战 等；2）血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉矮

28、。局部血肿可压迫气道、 胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死 亡等，必要时需外科手术治疗；3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4）心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心 包填塞、心跳呼吸骤停等；5）周围组织、神经损伤：生意嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻 木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼 球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；6）空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡 等；7）血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；8）穿刺中或穿刺后可进入

29、胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅 内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；9）穿刺及置管失败；10）渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；11）导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；12）上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官 严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症 和风险

30、、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细 胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年 月 日7、气管插管和

31、机械通气知情同意书温州市第二人民医院气管插管和机械通气知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有，需要进行气管插管和机械通气。机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。手术潜在风险和对策：医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没 有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可 与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨 论。1 .我理解任何麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生

32、命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策： 气管插管：1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2） 口腔局部损伤和牙齿脱落；3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4）气管软骨脱位；5）误吸、肺部感染和肺不张；6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7）误入食道；8）插管失败;机械通气：1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；5）病人需要约束治疗；6）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；7）气管食管疼；4 .我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖

33、尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病 或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重 或心脑血管意外，甚至死亡。5 .如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作白分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细 胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年 月 日8、气管切开术知情同意书 温州市第二人民医院气管切开术知情同意书患者姓名I性别|年龄|病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有，为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要在局麻+静脉镇静镇痛 下进行气管切开术。手术