高血压的药物治疗胡国新2014

1、血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）1 1级高血压（轻）级高血压（轻）140140159159909099993 3级高血压（重）级高血压（重）18018011011018.7kPa(140mmHg)12.0kPa( 90mmHg)降低血压至正常，减轻临床症状，降低血压至正常，减轻临床症状， 减少或防止心、脑、肾并发症，减少或防止心、脑、肾并发症， 降低死、残率降低死、残率提高生活质量提高生活质量 延长寿命延长寿命一、高血压的病理生理机制及抗高一、高血压的病理生理机制及抗高血压药的作用环节血压药的作用环节心肌、血管心肌、血

2、管平滑肌等平滑肌等神经节神经节延髓心血延髓心血管中枢管中枢脊髓脊髓侧角侧角大脑皮层、皮层大脑皮层、皮层下中枢、脑干下中枢、脑干中枢中枢中枢性降压药：中枢性降压药：可乐定、甲基多巴可乐定、甲基多巴莫索尼定莫索尼定神经节阻断药：神经节阻断药：美卡拉明、咪噻芬美卡拉明、咪噻芬肾上腺素能神肾上腺素能神经末梢抑制药：经末梢抑制药：利血平、呱乙啶利血平、呱乙啶 a受体阻断药：哌受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪唑嗪、特拉唑嗪 受体阻断药：普受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔萘洛尔、美托洛尔收缩小动脉收缩小动脉兴奋交感神经兴奋交感神经增加醛固酮分泌增加醛固酮分泌心肌血管平滑肌增生心肌血管平滑肌增生肾素肾素（二）肾素（

3、二）肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮醛固酮 （RAA）系统活性增高）系统活性增高血管紧张素血管紧张素肾小球旁细胞肾小球旁细胞血管紧张素血管紧张素血管紧张素原血管紧张素原（血液）（血液）肝脏肝脏肺循环中肺循环中血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶 受受体体阻阻断断药药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利血管紧张素血管紧张素受体拮抗药：洛沙坦受体拮抗药：洛沙坦血管内皮功能异常：血管内皮功能异常：PGI2PGI2、NONO、ETET、EDCFEDCF。血管平滑肌收缩，管壁增生硬化，内皮功能异常血管平滑肌收缩，管壁增生硬化，内皮功能异常钙通道阻滞药钙通

4、道阻滞药 钾通道开放药钾通道开放药 血管扩张药血管扩张药 硝酸甘油硝普钠（三）血管结构和功能异常（三）血管结构和功能异常 其他：水钠潴留其他：水钠潴留 血液粘滞度血液粘滞度 缓激肽系统缓激肽系统 前列腺素系统前列腺素系统 胰岛素抵抗胰岛素抵抗利尿药利尿药 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素抵抗综合症：胰岛素抵抗综合症：高血压伴有向心性肥胖、血脂异常、糖耐量降高血压伴有向心性肥胖、血脂异常、糖耐量降低、血胰岛素增高。低、血胰岛素增高。抗高血压药物分类抗高血压药物分类1. 1.利尿药利尿药2. 2.交感神经抑制药交感神经抑制药3. 3.肾素肾素 - -血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药4. 4.

5、钙拮抗药钙拮抗药5. 5.血管扩张药血管扩张药一线一线和和常用常用抗高血压药抗高血压药一、利尿药一、利尿药降压机制：降压机制：早期由于血容量下降；早期由于血容量下降； 后期平滑肌细胞内后期平滑肌细胞内Na+细胞内细胞内Ca+ 剂量问题：剂量问题：现主张应用小剂量氢氯噻嗪（现主张应用小剂量氢氯噻嗪（12.5/次，次，1次次/日日）治疗高血压。）治疗高血压。 超过超过25mg降压不增，增不良反应。降压不增，增不良反应。 低血钾低血钾问题：问题：合用留合用留钾利尿药或钾利尿药或ACEI。 脂质代谢紊乱问题：脂质代谢紊乱问题：吲哒帕胺吲哒帕胺 （寿比山）（寿比山）不良反应不良反应也较少。不引起也较少。

6、不引起脂质代谢紊乱。脂质代谢紊乱。 糖耐量下降糖耐量下降:高血压伴糖尿病不宜用高血压伴糖尿病不宜用二、钙拮抗药二、钙拮抗药硝苯地平硝苯地平（nifedipine）氨氯地平氨氯地平（amlodipine）保护高血压靶器官免受损伤保护高血压靶器官免受损伤拉西地平拉西地平（lacidipine）尼群尼群地平地平（nitrendipine）( (阻断肾阻断肾11受体受体) )( (阻断心阻断心11受体受体) )年轻年轻心排出量及肾素心排出量及肾素活性偏高活性偏高伴心绞伴心绞痛、焦虑痛、焦虑 优点：优点：缺点：缺点： 常用药物：常用药物：普萘洛尔普萘洛尔价廉价廉停药时必须逐渐减量。停药时必须逐渐减量。支

7、气管哮喘、心衰支气管哮喘、心衰 、心动过缓或房室传导阻滞者，、心动过缓或房室传导阻滞者，胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用 -受体阻断药。受体阻断药。卡维地洛卡维地洛Carvedilol 阻阻 阻阻阿替洛尔，美托洛尔阿替洛尔，美托洛尔选择性选择性1受体阻断药对受体阻断药对2受体影响小。起效快，受体影响小。起效快，强度中，可持续强度中，可持续24小时。小时。 1-肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药哌唑嗪哌唑嗪(Prazosin)(Prazosin)对1-受体2-受体 高1000倍 降压时不增快心率。降压时不增快心率。 长期应用能改善脂质代谢长期应用能改善脂质代谢对

8、妊娠、肾功能不良或合对妊娠、肾功能不良或合并有糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者均无不良影响，也可并有糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者均无不良影响，也可用于高血压合并有前列腺肥大的患者用于高血压合并有前列腺肥大的患者。 1-肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药拉贝洛尔：拉贝洛尔：有有、阻断作用和对阻断作用和对22受体的内在活性受体的内在活性，血管扩张，肾血流量可增加。但可引起体位性低血压。作用快而强，轻、中、重度及高血压急症。卡维地洛卡维地洛Carvedilol Carvedilol 阻阻 阻阻（五）（五）、受体阻断药受体阻断药血压血压 细胞增殖细胞增殖 细细胞分化、再生胞分化、再生 细胞外液容

9、积细胞外液容积 抗细胞抗细胞增生、凋亡，血管扩张增生、凋亡，血管扩张该类药物优点：该类药物优点： 该类药物缺点：该类药物缺点：卡托普利卡托普利 (captopril)(captopril) 第一个第一个 【药理作用药理作用】直接抑制直接抑制 ACE ACE 的作用的作用 降压作用降压作用起效快起效快，降压持续时间约降压持续时间约 8 812h12h。胰岛素敏感性增高胰岛素敏感性增高含含SHSH有自由基清除作用。有自由基清除作用。降压机制：降压机制：ACEIACEI紧张素紧张素；缓激肽；缓激肽【体内过程体内过程】口服吸收快口服吸收快 , , 生物利用度为生物利用度为75%, 75%, 宜在进餐前

10、宜在进餐前 1h1h服用。服用。T T1/21/2为为2h,2h, 在在体内消除较快体内消除较快 。 【临床应用临床应用】高血压（高血压（急性）急性） 充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死心肌梗死 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 卡托普利卡托普利 (captopril)(captopril) 【不良反应不良反应】首剂低血压首剂低血压 咳嗽（咳嗽（常见常见）高血高血钾钾-ADS -ADS 低血糖低血糖肾功能损伤肾功能损伤 妊娠妊娠与哺乳与哺乳 血管神经性水肿血管神经性水肿 含含SH SH 化学结构的化学结构的 ACE ACE 抑制药的不良反应：抑制药的不良反应： 味觉障碍味觉障碍；白细胞减少；皮疹；白

11、细胞减少；皮疹特点：特点：作用比卡托普利作用比卡托普利强约强约 10 10 倍倍。作用作用出现较缓慢出现较缓慢 , , 维持时间较长维持时间较长 , , 每日每日给药给药 1 1 次次（半衰期为（半衰期为1010小时）小时）对血糖和脂质代谢影响很小对血糖和脂质代谢影响很小 . .常见不良反应为常见不良反应为干咳、干咳、 低血压、血管神经性低血压、血管神经性水肿、高血水肿、高血钾钾、急性肾功能衰竭等。、急性肾功能衰竭等。依那普利依那普利(enalapril)(enalapril) 赖诺赖诺普利普利、贝那、贝那普利普利、福辛、福辛普利普利喹那喹那普利普利、雷米、雷米普利普利、培哚、培哚普利普利西那

12、西那普利普利等等共同特点：共同特点：1.1.长效长效2.2.除除赖诺普利赖诺普利外外其余都是前体药其余都是前体药其他其他普利普利-sartan沙坦沙坦沙坦沙坦沙坦沙坦沙坦沙坦沙坦沙坦降压作用降压作用 、治疗心力衰竭 保护肾功能，延缓肾病发展洛沙坦（氯沙坦，科索亚，洛沙坦（氯沙坦，科索亚，Losartan,CozaarLosartan,Cozaar）14%14%EXP-3174EXP-317410-4010-40优点：优点：用于用于中枢性降压药中枢性降压药可乐定可乐定 (clonidine)(clonidine)2 21 12 2为第二代中枢性降压药，选择性作用于延髓嘴端为第二代中枢性降压药，选

13、择性作用于延髓嘴端腹外侧核腹外侧核(RVLM)(RVLM)的的I I1 1- -咪唑啉受体。咪唑啉受体。 莫索尼定对莫索尼定对 2 2受体的亲和力比其对受体的亲和力比其对I I1 1- -咪唑啉咪唑啉 受体的亲和力弱受体的亲和力弱40-20040-200倍，倍，因此在降压时不减慢因此在降压时不减慢心率，也无明显中枢镇静作用。心率，也无明显中枢镇静作用。高血压患者一次口高血压患者一次口服服0.2-0.4mg0.2-0.4mg，在给药后，在给药后2-4h2-4h血压降至最低值，血压降至最低值，T1/2为为2小时左右小时左右 ，长期用药（一年以上）也有良好长期用药（一年以上）也有良好降压效果。降压效

14、果。利美尼定（利美尼定（rilmenidine） T1/2为为8小时左右小时左右 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药1.1.利血平利血平2.2.胍乙啶胍乙啶增加药物剂量更换另一抗高血压药加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药第五节第五节抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念合理应用抗高血压药合理应用抗高血压药有效治疗：有效治疗：终身治疗：终身治疗：第五节第五节 抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念二、保护靶器官：二、保护靶器官：三、平稳降压：三、平稳降压：谷谷/峰峰peaktrough第五节第五节 抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念阶

15、梯治疗方案阶梯治疗方案个体化治疗方案个体化治疗方案（individualized therapy），），第五节第五节 抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念1.伴糖尿病的降压药选择A ACEI或ARB 、钙拮抗剂 2.有左室肥厚的高血压应选择ACEI或ARB 3.有心衰的高血压首选利尿剂。在病情稳定后，加用ACEI或（和）-受体阻滞剂（卡维地洛）4.高血压，又有肾病：肾功正常可选ACEI或ARB，如已有肾功不全应选中枢性2受体激动药中的甲基多巴和利尿剂5.有心绞痛的高血压患者应首选钙拮抗剂和-受体阻滞剂6.有血脂异常的高血压患者：首选钙拮抗剂、ACEI、-受体阻滞剂。尽量避免使用-受体阻滞剂及利尿剂。 第五节第五节 抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念7.高血压伴痛风：免用利尿剂，选用ARB氯沙坦（科素亚）8.有喘息性支气管炎的高血压：可选用利尿剂或钙拮抗