第八章-2老年人常见健康问题与护理模板

1、第八章第八章 老年人常见老年人常见 健康问题与护理健康问题与护理 AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段二二 噎噎 呛呛噎噎 呛呛n是指进餐时食物噎在食管的某一狭窄处，或呛到咽喉部、气管，而引起的呛咳、呼吸困难，甚至窒息。n多见于65岁的老年人中，随增龄风险增高。护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史n一般资料一般资料n摄食吞咽功能：口腔功能、吞咽功能功能（摄食吞咽功能：口腔功能、吞咽功能功能（洼洼田饮水试验田饮水试验）、摄食过程评价）、摄食过程评价n其他功能状况：体力、呼吸功能、意识状态其他功能状况：体力、呼吸功能、意识状态n有无基础疾病：脑卒中、肿瘤等有无基础疾病：脑卒中、肿瘤等洼田饮

2、水实验洼田饮水实验n让患者喝让患者喝1 12 2勺水，如无问题，瞩患者取坐勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将位，将30ml30ml温水递给患者，让其温水递给患者，让其“像平常一像平常一样喝下样喝下”，记录饮水情况，记录饮水情况n1 1级：可一口喝完，无噎呛；级：可一口喝完，无噎呛；2 2级：分两次以级：分两次以上喝完，无噎呛；上喝完，无噎呛；3 3级：能一次喝完，但有噎级：能一次喝完，但有噎呛；呛；4 4级：分两次以上喝完，且有噎呛；级：分两次以上喝完，且有噎呛；5 5级：级：常常呛住，难以全部喝完。常常呛住，难以全部喝完。（二）噎呛的状况（二）噎呛的状况n早期表现：早期表现：进食时突然不能说话

3、，面部涨红，并进食时突然不能说话，面部涨红，并有呛咳反射，手呈有呛咳反射，手呈V字状紧贴颈前喉部，呼吸困字状紧贴颈前喉部，呼吸困难，表情痛苦难，表情痛苦n中期表现：中期表现：胸闷、窒息感，食物吐不出，手乱抓，胸闷、窒息感，食物吐不出，手乱抓，两眼发直两眼发直n晚期表现：晚期表现：满头大汗、面色苍白、口唇发绀、突满头大汗、面色苍白、口唇发绀、突然猝倒、意识不清、抽搐、昏迷，甚至呼吸心跳然猝倒、意识不清、抽搐、昏迷，甚至呼吸心跳停止停止（三）辅助检查（三）辅助检查 造影、内镜检查等。造影、内镜检查等。（四）心理社会状况（四）心理社会状况 焦虑、恐惧心理。焦虑、恐惧心理。护理诊断护理诊断n吞咽障碍吞

4、咽障碍 与老化、进食过快等有关与老化、进食过快等有关 n有窒息的危险有窒息的危险 与摄食吞咽功能减弱有关与摄食吞咽功能减弱有关n有急性意识障碍的危险有急性意识障碍的危险 与窒息有关与窒息有关n焦虑焦虑 与窒息有关与窒息有关n恐惧恐惧 与窒息有关与窒息有关护理措施护理措施（一）紧急处理（一）紧急处理n清醒状态的急救：清醒状态的急救：Heimlich急救法急救法、拍背、拍背n无意识状态下的急救：气管插管或切开无意识状态下的急救：气管插管或切开（二）一般护理（二）一般护理n体位：体位：进食取半卧位或坐位进食取半卧位或坐位n饮食护理：饮食护理：细嚼慢咽、一口进食量从少量开始，避免进食过细嚼慢咽、一口进

5、食量从少量开始，避免进食过急，饭后用温开水漱口急，饭后用温开水漱口改变食物性状，以胶冻样或糊状食物为佳，如蛋改变食物性状，以胶冻样或糊状食物为佳，如蛋羹、面糊，避免过冷过热、过量饮酒羹、面糊，避免过冷过热、过量饮酒进食时，注意力要集中进食时，注意力要集中频繁呛咳且严重时应停止进食，必要时留置胃管频繁呛咳且严重时应停止进食，必要时留置胃管n呼吸道护理呼吸道护理 鼓励患者咳嗽、咳痰，勤翻身拍背，必要时吸痰鼓励患者咳嗽、咳痰，勤翻身拍背，必要时吸痰n减少胃液、食物反流减少胃液、食物反流 少量多餐，进食少量多餐，进食30min30min后才能平卧，避免腹压后才能平卧，避免腹压增高，必要时使用吗丁啉增高

6、，必要时使用吗丁啉（三）心理调适与健康指导（三）心理调适与健康指导 现场应急指导与吞咽功能锻炼指导现场应急指导与吞咽功能锻炼指导三三 尿失禁尿失禁 尿失禁是指由尿失禁是指由于膀胱括约肌的损于膀胱括约肌的损伤或神经功能障碍伤或神经功能障碍而丧失排尿自控的而丧失排尿自控的能力，使尿液不受能力，使尿液不受主观控制而自尿道主观控制而自尿道口溢出或流出的状口溢出或流出的状态。态。n尿失禁是老年人中最为常见的疾病，尿失禁是老年人中最为常见的疾病，女性的发病女性的发病率高于男性。率高于男性。n尿失禁对大多数老年人的生命无直接影响，但可尿失禁对大多数老年人的生命无直接影响，但可造成身体异味，皮肤糜烂，反复尿路

7、感染，是导造成身体异味，皮肤糜烂，反复尿路感染，是导致老年人孤僻、抑郁的原因之一。致老年人孤僻、抑郁的原因之一。 类型类型q急迫性尿失禁急迫性尿失禁q压力性尿失禁压力性尿失禁q充溢性尿失禁充溢性尿失禁q反射性尿失禁反射性尿失禁急迫性尿失禁急迫性尿失禁n指患者在膀胱充盈量较少的情况下，就出指患者在膀胱充盈量较少的情况下，就出现很强烈的尿意，且不能很好的控制，在现很强烈的尿意，且不能很好的控制，在到达厕所之前尿液就已经流出。到达厕所之前尿液就已经流出。n多数是由于非自主的膀胱收缩或膀胱逼尿多数是由于非自主的膀胱收缩或膀胱逼尿肌不稳定引起。肌不稳定引起。压力性尿失禁压力性尿失禁n主要发生在咳嗽、大笑

8、、提重物、打喷嚏主要发生在咳嗽、大笑、提重物、打喷嚏等增加腹部压力时，有少量的尿液不自主等增加腹部压力时，有少量的尿液不自主的流出。的流出。n主要与盆底肌肉松弛和尿道括约肌力量减主要与盆底肌肉松弛和尿道括约肌力量减弱有关。弱有关。 n老年经产妇女由于雌激素水平下降对尿道、老年经产妇女由于雌激素水平下降对尿道、阴道产生的影响，以及分娩造成的骨盆底阴道产生的影响，以及分娩造成的骨盆底肌肉松弛等原因，易发生此种类型的尿失肌肉松弛等原因，易发生此种类型的尿失禁。禁。充溢性尿失禁充溢性尿失禁n由于膀胱不能完全排空，处于充盈状态，由于膀胱不能完全排空，处于充盈状态，导致尿液不自主地溢出。导致尿液不自主地溢

9、出。n见于慢性前列腺增生、粪便嵌顿、尿道狭见于慢性前列腺增生、粪便嵌顿、尿道狭窄引起的下尿路梗阻和脊髓损伤。窄引起的下尿路梗阻和脊髓损伤。 反射性尿失禁反射性尿失禁 n指在完全上运动神经元性病变时出现不自觉指在完全上运动神经元性病变时出现不自觉 的自发性排尿。的自发性排尿。n常由于非泌尿生殖系统的因素，如认知功常由于非泌尿生殖系统的因素，如认知功 能的障碍、排尿环境及体能等因素的限制能的障碍、排尿环境及体能等因素的限制 导致的尿失禁。导致的尿失禁。【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史n询问是否患有下列疾病：老年性痴呆、脑卒中、询问是否患有下列疾病：老年性痴呆、脑卒中、脊髓疾患、糖尿病、

10、泌尿系统疾病。脊髓疾患、糖尿病、泌尿系统疾病。n询问诱发尿失禁的原因，如咳嗽、打喷嚏等，与询问诱发尿失禁的原因，如咳嗽、打喷嚏等，与尿失禁发生的时间关系，失禁时流出的尿量及失尿失禁发生的时间关系，失禁时流出的尿量及失禁时有无尿意。禁时有无尿意。n询问尿道手术史及外伤史，与尿失禁的关系。对询问尿道手术史及外伤史，与尿失禁的关系。对女性老人还要追问既往分娩史、有无阴道手术史。女性老人还要追问既往分娩史、有无阴道手术史。n询问是否饮酒和服药情况。询问是否饮酒和服药情况。 （二）辅助检查（二）辅助检查n直肠指诊：了解肛门括约肌张力、球海绵体肌直肠指诊：了解肛门括约肌张力、球海绵体肌反射、前列腺的大小和

11、质地、有无粪便嵌顿。反射、前列腺的大小和质地、有无粪便嵌顿。 n女性外生殖器检查：了解有无阴道前后壁膨出，女性外生殖器检查：了解有无阴道前后壁膨出，子宫下垂、萎缩性阴道炎等。子宫下垂、萎缩性阴道炎等。n尿道压力测试：确定压力性尿失禁的诊断方法。尿道压力测试：确定压力性尿失禁的诊断方法。在老人膀胱内充满尿液时，于站立位时咳嗽或在老人膀胱内充满尿液时，于站立位时咳嗽或举起重物，以观察在膀胱加压时是否出现漏尿举起重物，以观察在膀胱加压时是否出现漏尿情况。情况。 n尿垫试验：会阴部放置一块已称重的卫生垫后尿垫试验：会阴部放置一块已称重的卫生垫后锻炼，锻炼后再次称重卫生垫，以了解漏尿程锻炼，锻炼后再次称

12、重卫生垫，以了解漏尿程度。度。 【常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题】 n压力性尿失禁压力性尿失禁n急迫性尿失禁急迫性尿失禁n反射性尿失禁反射性尿失禁n有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险n社交障碍社交障碍【护理目标护理目标】n老年人治疗的信心增强，表现为主动配老年人治疗的信心增强，表现为主动配 合，积极治疗。合，积极治疗。n坚持行为训练及药物治疗。坚持行为训练及药物治疗。n正确使用外引流和护垫。正确使用外引流和护垫。n做到饮食控制、活动锻炼。做到饮食控制、活动锻炼。n定期参与社交活动。定期参与社交活动。 【护理干预护理干预】（一）行为治疗（一）行为治疗q压力性、急迫性尿失禁的首选

13、方法压力性、急迫性尿失禁的首选方法q包括：包括：n盆底肌训练盆底肌训练n膀胱行为治疗膀胱行为治疗n排尿习惯训练排尿习惯训练1 1、骨盆底肌肉运动、骨盆底肌肉运动q教育患者此项练习的重要性和长期性教育患者此项练习的重要性和长期性要求要求q教会患者学会正确进行肌肉收缩教会患者学会正确进行肌肉收缩q教会患者在日常生活中如何运用肌肉教会患者在日常生活中如何运用肌肉q意识清楚，有尿意的急迫性尿失禁患者。意识清楚，有尿意的急迫性尿失禁患者。q制定规律排尿计划，逐渐增加排尿间隔时间。制定规律排尿计划，逐渐增加排尿间隔时间。q留置导尿者，逐渐延长开放导尿管间隔时间。留置导尿者，逐渐延长开放导尿管间隔时间。q教

14、会患者控制小便的技巧，鼓励患者。教会患者控制小便的技巧，鼓励患者。2 2、膀胱再训练、膀胱再训练3 3、排尿习惯的训练、排尿习惯的训练q可用于对排尿有认知障碍的患者可用于对排尿有认知障碍的患者q制定有针对性排尿计划制定有针对性排尿计划q训练患者无论有无尿意，应遵守规定时间排训练患者无论有无尿意，应遵守规定时间排空膀胱空膀胱q及时调整计划及时调整计划q对患者行为的改善对患者行为的改善 及时给予反馈及时给予反馈（二）尿失禁护理用具的选择及护理（二）尿失禁护理用具的选择及护理n失禁护垫、纸尿裤失禁护垫、纸尿裤n高级透气性接尿器高级透气性接尿器n避孕套式接尿袋避孕套式接尿袋n保鲜膜袋接尿法保鲜膜袋接尿

15、法n一次性导尿管和密闭引流袋一次性导尿管和密闭引流袋（三）药物及手术治疗（三）药物及手术治疗（四）心理调适及健康指导（四）心理调适及健康指导n皮肤护理：保持床单位、衣裤的清洁干燥，预皮肤护理：保持床单位、衣裤的清洁干燥，预防压疮防压疮n饮水：每天饮水保持饮水：每天饮水保持20002500ml ，睡前限，睡前限制饮水，避免摄入有利尿作用的饮料制饮水，避免摄入有利尿作用的饮料n记录每天的排尿情况记录每天的排尿情况n合理膳食、控制体重、戒烟、规律运动合理膳食、控制体重、戒烟、规律运动【护理评价护理评价】n老年人能主动参与治疗活动。老年人能主动参与治疗活动。n主诉尿失禁的次数减少。主诉尿失禁的次数减少

16、。n局部皮肤清洁、干燥。局部皮肤清洁、干燥。n愿意并参与社交活动。愿意并参与社交活动。 四四 便秘便秘概念概念n便秘是指正常的排便形态改变，大便次数减少，便秘是指正常的排便形态改变，大便次数减少，粪便干硬，排便困难，便后无舒畅感。粪便干硬，排便困难，便后无舒畅感。n每周排便次数少于每周排便次数少于3 3次，提示存在便秘。次，提示存在便秘。护理评估护理评估n健康史健康史q一般情况一般情况q既往史既往史q便秘的原因：生理因素、不良饮食习惯与生活便秘的原因：生理因素、不良饮食习惯与生活方式方式n便秘的状况：时间、程度、伴随症状、并发症便秘的状况：时间、程度、伴随症状、并发症n辅助检查辅助检查q腹部检

17、查：视诊、听诊、叩诊、触诊腹部检查：视诊、听诊、叩诊、触诊q肛门直肠检查肛门直肠检查护理诊断护理诊断n便秘便秘n焦虑焦虑n舒适度减弱舒适度减弱n知识缺乏知识缺乏护理目标护理目标q老年人能描述引起便秘的因素。老年人能描述引起便秘的因素。q保证每日饮食中含纤维素食品的量和水分保证每日饮食中含纤维素食品的量和水分的摄入。的摄入。q坚持每天活动锻炼。坚持每天活动锻炼。q定时排便。定时排便。 护理措施护理措施n帮助患者重建正常的排便习惯帮助患者重建正常的排便习惯n合理安排膳食，每天饮水合理安排膳食，每天饮水200020002500ml2500ml，适当吃些水果、蔬菜适当吃些水果、蔬菜n提供适当的排便环境

18、提供适当的排便环境 、选取适宜的排便姿势、选取适宜的排便姿势 n腹部环形按摩腹部环形按摩 、鼓励患者适当运动、鼓励患者适当运动n其他：人工取便、针灸疗法、生物反馈训练其他：人工取便、针灸疗法、生物反馈训练n遵医嘱给予口服缓泻药物、使用简易通便剂遵医嘱给予口服缓泻药物、使用简易通便剂n以上方法均无效时，遵医嘱给予灌肠以上方法均无效时，遵医嘱给予灌肠用药护理用药护理n蜂蜜：蜂蜜：20 20 30ml30ml，温开水溶，清晨空腹饮用，温开水溶，清晨空腹饮用n甘油、石蜡油或香油：甘油、石蜡油或香油： 10 10 20ml20ml，每晚睡前服。，每晚睡前服。n番泻叶：番泻叶：3 3 5g5g，每晚沸水泡

19、汁服，服后，每晚沸水泡汁服，服后8 8 10h10h起效。起效。n酚酞（果导）：酚酞（果导）：0.2g0.2g，每晚睡前服。服药后，每晚睡前服。服药后4 4 8h8h排出软便排出软便。n开塞露、甘油醇开塞露、甘油醇n灌肠治疗：灌肠治疗：0.9%0.9%生理盐水生理盐水500ml500ml，甘油或石蜡油，甘油或石蜡油50ml50ml加等量温开水，加等量温开水，50%50%硫酸镁硫酸镁30ml30ml、甘油、甘油60ml60ml、温开水、温开水90ml90ml，温度，温度38384141 五 疼 痛 疼痛是由感觉刺激疼痛是由感觉刺激而产生的一种生理、而产生的一种生理、心理反应及情感上心理反应及情感

20、上的不愉快经历。的不愉快经历。 n慢性疼痛是常见的病症。慢性疼痛是常见的病症。n好发部位以背部、下肢、头面部居多。好发部位以背部、下肢、头面部居多。n正确感觉与主诉疼痛的能力降低，不明确的疼正确感觉与主诉疼痛的能力降低，不明确的疼痛增加。痛增加。 老年人疼痛特点老年人疼痛特点n它是老年人中最为常见的症状之一。它是老年人中最为常见的症状之一。n老年人疼痛主要有来自骨关节系统的四肢关节、老年人疼痛主要有来自骨关节系统的四肢关节、背部、颈部疼痛，头痛以及其他慢性病引起的背部、颈部疼痛，头痛以及其他慢性病引起的疼痛。疼痛。n老年人疼痛表现为：持续性疼痛的发生率高于老年人疼痛表现为：持续性疼痛的发生率高

21、于普通人群，骨骼肌疼痛的发生率增高，疼痛程普通人群，骨骼肌疼痛的发生率增高，疼痛程度加重，功能障碍与生活行为受限等症状明显度加重，功能障碍与生活行为受限等症状明显增加。增加。n老年人疼痛经常伴有抑郁、焦虑、疲劳、睡眠老年人疼痛经常伴有抑郁、焦虑、疲劳、睡眠障碍、行走困难和康复缓慢的特点。障碍、行走困难和康复缓慢的特点。 疼痛的类型疼痛的类型n根据发生机制和临床特点，可分为：根据发生机制和临床特点，可分为：q躯体性疼痛躯体性疼痛q内脏性疼痛内脏性疼痛q神经性疼痛神经性疼痛n根据起病的急缓和持续的时间可分为根据起病的急缓和持续的时间可分为: :q急性疼痛急性疼痛q慢性疼痛慢性疼痛躯体性疼痛躯体性疼

22、痛n冷、热、机械力以及化学物质等刺激皮肤、冷、热、机械力以及化学物质等刺激皮肤、皮下组织、肌肉、骨骼等部位的伤害感受皮下组织、肌肉、骨骼等部位的伤害感受器，使之激活产生的疼痛称为躯体性疼痛。器，使之激活产生的疼痛称为躯体性疼痛。n骨关节退行性变、手术后疼痛或转移性骨骨关节退行性变、手术后疼痛或转移性骨肿瘤的疼痛，均来自皮肤或骨筋膜或深部肿瘤的疼痛，均来自皮肤或骨筋膜或深部组织。组织。n躯体疼痛通常容易定位，表现为钝痛或剧躯体疼痛通常容易定位，表现为钝痛或剧痛。痛。n风湿性关节炎、骨关节退行性变、骨折导风湿性关节炎、骨关节退行性变、骨折导致的躯体性疼痛在老年人中比较常见。致的躯体性疼痛在老年人中

23、比较常见。内脏性疼痛内脏性疼痛n感受器分布于脏器的被膜、腔壁组织间以及感受器分布于脏器的被膜、腔壁组织间以及进入内脏器官组织的脉管壁上，分布比较稀进入内脏器官组织的脉管壁上，分布比较稀疏。疏。n对切割、烧灼等刺激不敏感，但牵拉、缺血、对切割、烧灼等刺激不敏感，但牵拉、缺血、痉挛和炎性物质等刺激易引起较剧烈的疼痛。痉挛和炎性物质等刺激易引起较剧烈的疼痛。n内脏性疼痛多难以定位。内脏性疼痛多难以定位。n表现为压榨样疼痛，可牵涉到皮肤痛。表现为压榨样疼痛，可牵涉到皮肤痛。n内脏性疼痛以腹腔脏器的炎症性疾病较为多内脏性疼痛以腹腔脏器的炎症性疾病较为多见。见。 神经性疼痛神经性疼痛n当周围神经或中枢神经

24、系统的组织结构受当周围神经或中枢神经系统的组织结构受到直接损伤，释放大量异常信息可引起。到直接损伤，释放大量异常信息可引起。n神经性疼痛其疼痛性质为放射样烧炙痛，神经性疼痛其疼痛性质为放射样烧炙痛，常伴有局部感觉异常。常伴有局部感觉异常。n疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经病、椎疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经病、椎管狭窄、三叉神经痛、脑卒中后疼痛均属管狭窄、三叉神经痛、脑卒中后疼痛均属此类。此类。 n糖尿病性周围神经病、肿瘤也可能损害神糖尿病性周围神经病、肿瘤也可能损害神经而导致神经性疼痛。经而导致神经性疼痛。急性疼痛急性疼痛n急性起病，急性起病，持续时间多在持续时间多在1 1个月内个月内。n有明

25、确的原因，如骨折、手术。有明确的原因，如骨折、手术。n急性疼痛常伴有自主神经系统症状，例如心急性疼痛常伴有自主神经系统症状，例如心跳加快、出汗，甚至血压轻度升高。跳加快、出汗，甚至血压轻度升高。慢性疼痛慢性疼痛n起病较慢，起病较慢，一般超过一般超过3 3个月个月。n多与慢性疾病有关，如糖尿病性周围神经多与慢性疾病有关，如糖尿病性周围神经病变、骨质疏松症。病变、骨质疏松症。n一般无自主神经症状。但伴有心理障碍如一般无自主神经症状。但伴有心理障碍如抑郁的发生较多。抑郁的发生较多。护理评估护理评估（一）疼痛部位、性质（一）疼痛部位、性质n问清患者疼痛部位和范围。问清患者疼痛部位和范围。n问准疼痛发生

26、所在的详细位置。问准疼痛发生所在的详细位置。n确定疼痛时确定疼痛时, ,了解是深部疼痛还是表浅疼痛。了解是深部疼痛还是表浅疼痛。n评估疼痛部位时，必须注意疼痛是局限性的、评估疼痛部位时，必须注意疼痛是局限性的、弥散性的，还是沿神经走形分布的。弥散性的，还是沿神经走形分布的。n确定位置时尽量避免用专业术语。确定位置时尽量避免用专业术语。n可用人体正反面轮廓图协助确定。可用人体正反面轮廓图协助确定。（二）疼痛程度（二）疼痛程度n缺乏客观评价指标，多用量表缺乏客观评价指标，多用量表n一个患者应始终使用同一量表一个患者应始终使用同一量表n记录方法记录方法q平均疼痛程度（平均疼痛程度（APIAPI）q当

27、前的疼痛程度（当前的疼痛程度（PPIPPI）q最重的疼痛程度（最重的疼痛程度（WPIWPI）q最轻的疼痛程度（最轻的疼痛程度（LPILPI）疼痛评估方法疼痛评估方法n视觉模拟疼痛量表（视觉模拟疼痛量表（VASVAS）q直线直线0 0端代表无痛，端代表无痛，1010端代表最严重疼痛端代表最严重疼痛q疼痛的缓解也就是初次疼痛评分减去治疗疼痛的缓解也就是初次疼痛评分减去治疗后的疼痛评分后的疼痛评分 疼痛评估方法疼痛评估方法n口述描绘评分口述描绘评分q该方法是采用形容词来描述疼痛的强度。该方法是采用形容词来描述疼痛的强度。q0=0=没有疼痛。没有疼痛。q1=1=轻度疼痛。轻度疼痛。q2=2=引起烦恼的

28、疼痛。引起烦恼的疼痛。q3=3=重度的疼痛。重度的疼痛。q4=4=可怕的疼痛。可怕的疼痛。q5=5=极度疼痛。极度疼痛。疼痛评估方法疼痛评估方法n面部表情量表面部表情量表q该方法用该方法用6 6种面部表情从微笑至悲伤至哭种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度。泣来表达疼痛程度。q此法适合任何年龄，没有特定的文化背景此法适合任何年龄，没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握。或性别要求，易于掌握。q急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者特别适用。特别适用。面部表情量表面部表情量表0 0、非常愉快，无疼痛。、非常愉快，无疼痛。1 1、有一点疼痛。、有一点疼痛。2

29、 2、轻微疼痛。、轻微疼痛。3 3、疼痛较明显。、疼痛较明显。4 4、疼痛较严重。、疼痛较严重。5 5、剧烈疼，但不一定哭泣。、剧烈疼，但不一定哭泣。n疼痛日记评分法疼痛日记评分法q由病人、家属或护士记录每天各时间段由病人、家属或护士记录每天各时间段( (每每4h4h或或2h2h，或，或1h1h或或0.5h)0.5h)与疼痛有关的活动，与疼痛有关的活动，其活动方式为坐位、行走、卧位。其活动方式为坐位、行走、卧位。q在疼痛日记表内注明某时间段内某种活动方在疼痛日记表内注明某时间段内某种活动方式，使用的药物名称和剂量。式，使用的药物名称和剂量。q疼痛强度用疼痛强度用0 01010的数字量级来表示，

30、睡眠的数字量级来表示，睡眠过程按无疼痛记分过程按无疼痛记分(0(0分分) )。疼痛评估方法疼痛评估方法n平均疼痛程度平均疼痛程度（APIAPI）是指在过去一个阶段）是指在过去一个阶段的大部分时间内患者的疼痛程度，了解的大部分时间内患者的疼痛程度，了解平平均疼痛程度均疼痛程度对于止痛方案的效果都是非常对于止痛方案的效果都是非常重要的。重要的。n当前的疼痛程度当前的疼痛程度（PPIPPI）是指询问当时患者）是指询问当时患者的疼痛情况，多个时间点的疼痛情况，多个时间点当前的疼痛程度当前的疼痛程度的变化情况可用于评价某一止痛措施的止的变化情况可用于评价某一止痛措施的止痛效果。痛效果。n最重的疼痛程度最

31、重的疼痛程度（WPIWPI）指过去一段时间内）指过去一段时间内最痛的程度，应注意了解引起疼痛加剧的诱最痛的程度，应注意了解引起疼痛加剧的诱发因素，如体位的改变、不适当的运动和饮发因素，如体位的改变、不适当的运动和饮食等，了解食等，了解最重的疼痛程度最重的疼痛程度的程度和诱因有的程度和诱因有助于决定在某些情况下是否需要助于决定在某些情况下是否需要“额外的额外的”止痛措施。止痛措施。n掌握掌握最轻的疼痛程度最轻的疼痛程度（LPILPI）的情况则有助）的情况则有助于确定疼痛缓解的时间及当时的客观条件。于确定疼痛缓解的时间及当时的客观条件。（三）健康史（三）健康史n详细询问疼痛部位、性质、开始时间、持

32、续时详细询问疼痛部位、性质、开始时间、持续时间和强度，加强或缓解疼痛的因素。间和强度，加强或缓解疼痛的因素。n询问目前正在使用哪些药物治疗，疼痛对食欲、询问目前正在使用哪些药物治疗，疼痛对食欲、睡眠和日常生活的影响。睡眠和日常生活的影响。 n明确疼痛类型明确疼痛类型-有助于指导老人采用恰当的有助于指导老人采用恰当的止痛方法。止痛方法。 n目前存疾病及与疼痛症状间的关系目前存疾病及与疼痛症状间的关系 n影响正确评估的因素影响正确评估的因素（四）辅助检查（四）辅助检查（五）心理（五）心理- -社会状况社会状况n抑郁、焦虑、社会适应能力下降的老人常抑郁、焦虑、社会适应能力下降的老人常伴有疼痛。伴有疼

33、痛。n慢性疾病给老年人带来非特异性的痛苦感慢性疾病给老年人带来非特异性的痛苦感觉，尤其在部分老年女性。觉，尤其在部分老年女性。护理诊断护理诊断1 1、急、慢性疼痛、急、慢性疼痛 与组织损伤和反射性肌与组织损伤和反射性肌 肉痉挛有关肉痉挛有关2 2、抑郁和焦虑、抑郁和焦虑 与长期慢性疼痛而对疼与长期慢性疼痛而对疼 痛治疗信心降低有关痛治疗信心降低有关3 3、睡眠形态紊乱、睡眠形态紊乱 继发于疼痛继发于疼痛护理目标护理目标1 1、老人能说出并被证实急、慢性疼痛的存、老人能说出并被证实急、慢性疼痛的存 在。在。2 2、练习用所选择的、非介入性止痛方法处理、练习用所选择的、非介入性止痛方法处理 疼痛。

34、疼痛。3 3、具体说出疼痛的改善和特定的日常活动增、具体说出疼痛的改善和特定的日常活动增 加的情况。加的情况。护理措施护理措施（一）用药护理（一）用药护理 治疗最好使治疗最好使用长效缓释剂。用长效缓释剂。 l药物治疗的药物治疗的“三阶梯疗法三阶梯疗法”123非阿片类非阿片类弱阿片类弱阿片类1阶段阶段强阿片类强阿片类1、2阶段阶段最痛最痛无痛无痛按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药药物剂量个药物剂量个体化体化1 1、非阿片类药物、非阿片类药物阿司匹林阿司匹林u解热镇痛消炎药解热镇痛消炎药u通过减少前列腺素合成达到止痛作用通过减少前列腺素合成达到止痛作用u适用于轻至中度疼痛，慢性钝

35、痛适用于轻至中度疼痛，慢性钝痛u饭后服用、不可长期服药、观察不良反应饭后服用、不可长期服药、观察不良反应2、弱阿片类药物、弱阿片类药物可待因可待因u在体内转变为吗啡，作用于吗啡受体发挥作用u镇痛效能为吗啡的1/12u成瘾性、呼吸抑制、副作用比吗啡轻3、强效阿片类药、强效阿片类药吗啡吗啡u可能通过与不同部位的阿片受体相结合，形成突触前抑制而发挥镇痛作用u直接作用中枢，效果强u一般用于缓解中度至重度疼痛u但易成瘾、耐受u最严重的副作用是呼吸抑制，可有便秘、尿潴留、直立性低血压等副作用4 4、抗抑郁药物、抗抑郁药物n抗抑郁药除了抗抑郁效应外还有镇痛作用，抗抑郁药除了抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治

36、疗各种慢性疼痛综合征。可用于治疗各种慢性疼痛综合征。n此类药包括三环类抗抑郁药如阿米替林此类药包括三环类抗抑郁药如阿米替林（amitriptylineamitriptyline）和单胺氧化酶制药。三环、）和单胺氧化酶制药。三环、四环类抗抑郁药不能用于严重心脏病、青光四环类抗抑郁药不能用于严重心脏病、青光眼和前列腺肥大病人。眼和前列腺肥大病人。5 5、外用药、外用药n辣椒素是一种新的止痛物质，使用安全。它可辣椒素是一种新的止痛物质，使用安全。它可以抑制传导神经纤维中疼痛物质的外溢，因而以抑制传导神经纤维中疼痛物质的外溢，因而止痛。止痛。n辣椒素广泛用于关节炎、带状疱疹、糖尿病引辣椒素广泛用于关节

37、炎、带状疱疹、糖尿病引起的周围神经病变。起的周围神经病变。n辣椒素可以缓解骨骼肌疼痛和神经痛导致的炎辣椒素可以缓解骨骼肌疼痛和神经痛导致的炎症反应和皮肤过敏。症反应和皮肤过敏。n多瑞吉止痛贴芬太尼透皮贴剂适用于不能口服多瑞吉止痛贴芬太尼透皮贴剂适用于不能口服的病人和已经适应于大剂量阿片的病人。的病人和已经适应于大剂量阿片的病人。2.5mg/2.5mg/贴，贴，3 3天更换一剂。天更换一剂。（二）非药物止痛护理措施（二）非药物止痛护理措施 放松和意想、分散注意力和调整心境、健放松和意想、分散注意力和调整心境、健康教育、心理护理、运动锻炼、促进患者舒康教育、心理护理、运动锻炼、促进患者舒适等。适等

38、。六六 营养缺乏营养缺乏消瘦消瘦概念概念n营养缺乏：是指机体从食物中获得的能量、营营养缺乏：是指机体从食物中获得的能量、营养素等不能满足身体需要，从而影响生长、发养素等不能满足身体需要，从而影响生长、发育或生理功能的现象。育或生理功能的现象。n消瘦：指人体内蛋白质与脂肪减少速度过快，消瘦：指人体内蛋白质与脂肪减少速度过快，体重下降超过正常标准体重下降超过正常标准20%的状况。的状况。护理评估护理评估1 1、健康史、健康史n进食情况进食情况n患病情况患病情况n用药情况用药情况2 2、身体状况、身体状况3 3、辅助检查、辅助检查4 4、心理社会状况、心理社会状况 护理诊断n营养失调：低于机体需求营

39、养失调：低于机体需求与味、嗅觉减退，服药所致的食欲减退、恶与味、嗅觉减退，服药所致的食欲减退、恶心、增加能量代谢、无能力获得食物有关心、增加能量代谢、无能力获得食物有关（机体受限、财力问题）。（机体受限、财力问题）。与食欲减低有关，继发于厌食、沮丧、社会与食欲减低有关，继发于厌食、沮丧、社会隔离、酗酒等。隔离、酗酒等。护理目标 老年人能够描述诱因。老年人能够描述诱因。 主动寻求医务人员、社区机构的援助。主动寻求医务人员、社区机构的援助。 控制原发病。控制原发病。 增进与社会的交往，增加食物的摄入量，增进与社会的交往，增加食物的摄入量，提高机体的抵抗力。提高机体的抵抗力。护理措施1、饮食治疗饮食

40、治疗q补充足够的蛋白质和热量，烹调时注意食补充足够的蛋白质和热量，烹调时注意食物的色、香、味。定期（隔周物的色、香、味。定期（隔周1 1次）称体次）称体重，并根据医嘱定期测定血清蛋白浓度及重，并根据医嘱定期测定血清蛋白浓度及清、球蛋白的比值。清、球蛋白的比值。 2 2、控制原发病、控制原发病q对因原发病严重所致的营养不良，应积极对因原发病严重所致的营养不良，应积极治疗原发病，以阻断恶性循环，增强病人治疗原发病，以阻断恶性循环，增强病人的免疫力。对因服药引起的食欲下降要在的免疫力。对因服药引起的食欲下降要在医生的指导下调整药物的剂量与品种。医生的指导下调整药物的剂量与品种。 3 3、提供援助、提

41、供援助q对无力自行采购和烹制食物的老年人提供对无力自行采购和烹制食物的老年人提供相应的帮助。相应的帮助。q尽可能地让老年人与家人一起用餐或集体尽可能地让老年人与家人一起用餐或集体进餐。重视老年人的心理健康，创造和谐、进餐。重视老年人的心理健康，创造和谐、交流的气氛，有针对性地作好心理疏导，交流的气氛，有针对性地作好心理疏导，鼓励老年人参加有益的社交活动。鼓励老年人参加有益的社交活动。4 4、健康指导、健康指导 q合理烹制饮食、适当活动合理烹制饮食、适当活动护理评价护理评价老年人的食欲良好。老年人的食欲良好。原发病得到积极控制。原发病得到积极控制。BMIBMI、血清蛋白浓度及清球蛋白的比值在正、

42、血清蛋白浓度及清球蛋白的比值在正常范围内。常范围内。 七 口腔干燥 是指老年人唾液是指老年人唾液腺的退行性变化、腺的退行性变化、疾病及用药等引起疾病及用药等引起唾液分泌减少而产唾液分泌减少而产生口干的状态。生口干的状态。护理评估护理评估1 1、健康史、健康史 （1 1）口腔干燥情况：）口腔干燥情况： 询问老人的口腔干燥情况询问老人的口腔干燥情况: : 有无吞咽困难、牙过敏、龋齿、口臭。有无吞咽困难、牙过敏、龋齿、口臭。 是否患有糖尿病、神经衰弱。是否患有糖尿病、神经衰弱。 日常刷牙和义齿的护理方法。日常刷牙和义齿的护理方法。 家族中有无干燥综合症病人。家族中有无干燥综合症病人。 护理评估护理评

43、估1 1、健康史、健康史 （2 2）治疗情况：）治疗情况： 是否正在服用使唾液分泌减少的药物：如降是否正在服用使唾液分泌减少的药物：如降血压药、抗胆碱能药、抗抑郁药、抗组织胺药、血压药、抗胆碱能药、抗抑郁药、抗组织胺药、利尿剂及具有温补作用的中药等。利尿剂及具有温补作用的中药等。 是否因头颈部肿瘤而曾接受外照射治疗。是否因头颈部肿瘤而曾接受外照射治疗。 护理评估护理评估2 2、身体状况、身体状况3 3、辅助检查、辅助检查 q逆行涎管造影以明确有无炎症或阻塞性病变；逆行涎管造影以明确有无炎症或阻塞性病变；主要唾液腺的主要唾液腺的CTCT和和MRIMRI可帮助检出炎性疾病、阻可帮助检出炎性疾病、阻

44、塞和肿瘤。如怀疑干燥综合征，要做小唾液腺塞和肿瘤。如怀疑干燥综合征，要做小唾液腺活检和泪腺功能检查。活检和泪腺功能检查。 4 4、心理社会状况、心理社会状况 q口腔干燥老人常伴有口臭，常使老人羞于走近口腔干燥老人常伴有口臭，常使老人羞于走近他人，难以进行沟通，容易产生孤独感和自卑他人，难以进行沟通，容易产生孤独感和自卑心理。心理。 护理诊断护理诊断1 1、有感染的危险、有感染的危险 与唾液分泌减少所致的口腔与唾液分泌减少所致的口腔 自洁能力下降、口腔粘膜溃自洁能力下降、口腔粘膜溃 疡有关。疡有关。 2 2、营养失调低于机体需求、营养失调低于机体需求 与唾液分泌减少所致与唾液分泌减少所致 的龋齿、牙列缺失、的龋齿、牙列缺失、 吞咽困难有关。吞咽困难有关。护理目标 老年人能够通过定期的牙科检查、治疗和老年人能够通过定期的牙科检查、治疗和 自我保健，保持口腔的清洁、湿润和牙自我保健，保持口腔的清洁、湿润和牙 列、黏膜的健康完整。列、黏膜的健康完整。 积极治疗原发病，食欲和正常的进食未受积极治疗原发病，食欲和正常的进食未受 到影响。到影响。 护理措施护理措施n采用有益于唾液分泌的措施采用有益于唾液分泌