压力性损伤管理制度

1、压力性损伤管理制度为了更好地落实患者安全目标，最大限度的减少压力性损伤的发 生或患者发生压力性损伤后能得到正确、及时治疗，特制定本制度。1、成立压力性损伤三级管理组织一级管理：病区护士长，负责对本病区压力性损伤病人的监控和 管理。二级管理：大科护士长，负责对所管片区的压力性损伤监控、会 诊、指导。三级管理：护理质控办下设伤口护理管理小组，小组成员由具有 丰富压力性损伤护理理论和经验的专家组成，负责对全院的压力性损 伤监控、会诊、指导。2、压力性损伤评估制度病房评估工具：按照Braden危险因素评估表评估：总分23分，评 分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在 10

2、-12分提示高度危险；评分在9分及以下提示极度危险。18分作为 预测有压力性损伤发生危险的诊断界值，应根据不同的危险程度采取 适当的预防措施。首次评估对象：患者入院或转入一应用Braden压力性损伤危 险因素评估表进行评分一建立自贡市第一人民医院压力性损伤危险 因素评估表并采取预防措施一W12分在24小时内报大科备案。再次评估频次：初次评估后，轻、中度危险患者每周评估一次； 高度、极度危险患者每周评估两次；病情变化随时进行评估；手术患 者根据术后情况再次评估。手术室（1）评估工具：根据手术患者发生压疮的高危因素，结合手术 室具体工作实践，并参考相关文献资料制定手术患者压疮风险护理 评估表及会诊

3、单，按照评估表评估：评分在15-17分提示轻度危险； 评分在18-21分提示中度危险；评分在22分提示高度危险。15分作 为预测有压疮发生危险的诊断界值，应根据不同的危险程度采取适当 的预防措施。（2）评估对象：1）局麻手术病人不需要进行评估；2）其余麻醉方式中，符合以下两个条件必须进行评估：A、年龄M70岁；8、手术时间M3小时；C、病人手术过程中需摆放侧卧位或截石位等特殊体位；D、手术中需要改变手术床的角度；E、消廋（BMIW17.5）或肥胖（BMIM28.0）3）术中病情变化随时评估；4）术中受压部位皮肤水肿破损、压疮、菲薄、皮肤疾患等；5）俯卧位手术；6）危重抢救、烦躁不安的病人3、难

4、免压力性损伤的管理制度申报条件：申报难免压力性损伤病人需同时满足必备条件和2 项及以上的其它条件。必备条件为Braden评分W12分；各种原 因致病人强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、 心力衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫 痪、疼痛等。其它条件含病人年龄N70岁、血清白蛋白30g/L、极 度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。（手术室压力性损伤 评分N18分申报难免压疮）。）申报程序：申报难免压力性损伤时，病区护士长根据申报条 件填写自贡市第一人民医院难免压力性损伤申报表，24小时内报 大科护士长，大科护士长24小时内报护理质控办。Braden

5、评分W9 分（手术室压力性损伤N21分）请伤口护理管理小组成员核查后签 字确认并会诊指导。跟踪处理：对认定为难免压力性损伤的病例，病区应进行动态 评估，必要时再请大科护士长/伤口护理管理小组会诊。病人出院/ 死亡/转科后将压力性损伤转归情况填报在自贡市第一人民医院难 免压力性损伤申报表上。4、压力性损伤分期按照临床护理实践指南（2011版）中美国国家压力性损伤 咨询委员会（NPUAP） 2016年压力性损伤分期标准深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的 局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。（2）1期 局部皮肤完整，有指压不变白的红斑。（3）2期表皮部分缺损和真皮层暴露，

6、表现为浅表、开放的粉红 色创面，没有腐肉或淤肿，也可能表现为一个完整的或破溃的血清性 水疱。（4）3期全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱、肌 肉未外露，有腐肉存在，可能包含有潜行和隧道。（5）4期全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪、骨骼、肌腱、肌肉 未外露，有腐肉存在，可能包含有坏死组织、潜行和隧道。不可分期 全层组织缺损，伤口床被腐肉覆盖和或者有焦痂覆 盖（呈棕褐色、褐色或黑色）。5、压力性损伤护理质量控制措施院外带入压力性损伤的管理对入院时已发生压力性损伤的病人，首次接诊护士应在入院时做 好记录并让家属签字（如家属拒绝签字，应由在班工作人员双人签 字），填写自贡市第一人民医院已患压力

7、性损伤评估与护理措施表， 原则上立即报告护士长，护士长在2小时内上报大科护士长,大科护 士长接到报告后1个工作日内到病区核实指导并上报护理质控办。同 时病区应立即采取积极有效措施，防范压力性损伤加重。如未记录扣 当事人当月绩效奖100元/例；家属未签字或无医护人员双人签字者 扣当事人当月绩效奖50元/例；护士长、科护士长未及时报告扣50 元/例。难免性压力性损伤的管理采取了各项护理措施，仍发生了难免性压力性损伤，责任护士应 如实做好记录并填写自贡市第一人民医院已患压力性损伤评估与护 理措施表，原则上立即报告护士长，护士长2小时内报大科护士长， 大科护士长接到报告后1个工作日内到病区指导并上报护

8、理质控办， 护理质控办在接到报告后1个工作日内请压力性损伤护理管理小组 成员到病区指导。当事人未记录者扣当月绩效奖100元/例，未上报 扣50元/例；护士长、科护士长未上报者扣当月绩效奖50元/例。非难免性压力性损伤的管理非难免性压力性损伤发生后，责任人等各级上报程序及时间要求 与难免性压力性损伤相同。扣病区及当事人当月绩效奖各200元/例， 当事人未记录、未及时上报者各加扣50元/例，护士长未及时上报扣 当月绩效奖100元/例。因非难免性压力性损伤而引发的纠纷，经院 级护理质量控制与安全管理委员会讨论后按医院相关规定进行处理。6、压力性损伤护理质量持续改进措施及时评估与预报，采取正确的预防措施；评分W14分护士长 签字、床旁挂警示牌；首次评估W14分，记录压力性损伤危险和预 防措施，再次评估风险不增加不记录，风险增加做记录。与病人/家属沟通良好；科护士长、压力性损伤管理小组会诊及时，处理正确有效；对有争议、疑难以及特殊病例，护理部组织护理质量与安全管 理委员会和伤口管理小组成员集体会诊讨论。护士长应每月将院外带入和住院期间发生的压力性损伤情况 如实统计，并做好原因分析，并填写自贡市第一人民医院压力性损 伤情况登记表交大科及护理部