重症肌无力危象

1、中南大学湘雅医院神经内科中南大学湘雅医院神经内科 刘运海刘运海 教授教授1、概述、概述2、临床表现、临床表现内容提纲 3、辅助检查、辅助检查4、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断5、治疗、治疗本病可见于任何年龄。两个高峰：本病可见于任何年龄。两个高峰：20-4020-40岁、岁、40-6040-60岁。岁。常见诱因有感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、妊娠、分娩等。常见诱因有感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、妊娠、分娩等。主要临床表现：主要临床表现： 部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳；部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳； 活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻活动后症状加

2、重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻 。概概 述述重症肌无力：重症肌无力： 一种获得性自身免疫性疾病一种获得性自身免疫性疾病 神经神经- -肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体（肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体（AchRAchR）受损）受损1、概述、概述2、临床表现、临床表现内容提纲 3、辅助检查、辅助检查4、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断5、治疗、治疗临床表现临床表现肌肉连续收缩后出现严重无力甚肌肉连续收缩后出现严重无力甚至瘫痪；至瘫痪；休息后症状可以减轻；休息后症状可以减轻；“晨轻暮重晨轻暮重”：肌无力于下午或：肌无力于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻轻 眼

3、外肌受累眼外肌受累：常见首发症状。常见首发症状。上眼睑下垂、复视、斜视；重者眼球运动明显受限，上眼睑下垂、复视、斜视；重者眼球运动明显受限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌不受累。甚至眼球固定，但瞳孔括约肌不受累。延髓肌受累：延髓肌受累：咀嚼困难、饮水呛咳、吞咽困难咀嚼困难、饮水呛咳、吞咽困难、吹气无力、构音障碍、声音嘶哑、鼻音重、说话吐、吹气无力、构音障碍、声音嘶哑、鼻音重、说话吐词不清且极易疲劳。词不清且极易疲劳。面肌受累：面肌受累：表情淡漠、苦笑面容、严重时可闭表情淡漠、苦笑面容、严重时可闭目不全，闭口不合目不全，闭口不合舌肌受累：舌肌受累：舌伸不出口外，晚期可见舌萎缩。舌伸不出口外，晚期可见

4、舌萎缩。颈肌受累：颈肌受累：颈部伸屈肌无力，迫使病人以双手颈部伸屈肌无力，迫使病人以双手支撑其头颅。支撑其头颅。四肢肌受累：四肢肌受累：多为对称性多为对称性. .举手梳头不能、上举手梳头不能、上楼梯困难，近端肌群较远端肌群重楼梯困难，近端肌群较远端肌群重, ,上肢较下肢重。上肢较下肢重。腱反射正常，但重复刺激可暂时消失。腱反射正常，但重复刺激可暂时消失。肌肉萎缩：肌肉萎缩：晚期的全身型患者，可有肩胛带肌晚期的全身型患者，可有肩胛带肌、肱二头肌、三角肌和股四头肌的萎缩、肱二头肌、三角肌和股四头肌的萎缩感觉：感觉：病人常主诉有感觉异常，但感觉检查正常病人常主诉有感觉异常，但感觉检查正常 呼吸肌受累

5、时出现咳嗽无力甚至呼吸呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难，需用呼吸机辅助通气。心肌偶可困难，需用呼吸机辅助通气。心肌偶可受累，可引起突然死亡。受累，可引起突然死亡。诱发因素诱发因素: :呼吸道感染、手术、精神紧呼吸道感染、手术、精神紧张、全身疾病等。张、全身疾病等。大约大约10%10%的重症肌无力出现危象。的重症肌无力出现危象。 眼肌型（眼肌型（15%-20%）：）： 病变仅限于眼外肌，出现上睑下垂或复视病变仅限于眼外肌，出现上睑下垂或复视; ;此型为良性型，药物反应佳，预后好。此型为良性型，药物反应佳，预后好。A轻度全身型（轻度全身型（30%）：）： 可累及眼、面、四肢肌肉，无明显咽喉肌受

6、累。可累及眼、面、四肢肌肉，无明显咽喉肌受累。生活可以自理，对药物反应差，但死亡率极低。生活可以自理，对药物反应差，但死亡率极低。B中度全身型（中度全身型（25%）：）：四肢肌群受累明显，较明显的咽喉肌无力症状，呼吸四肢肌群受累明显，较明显的咽喉肌无力症状，呼吸肌受累不明显。肌受累不明显。对药物反应差，死亡率较低。对药物反应差，死亡率较低。 急性重症型（急性重症型（15%）：）： 急性起病，常在数周内累及延髓肌、呼吸肌，常伴有急性起病，常在数周内累及延髓肌、呼吸肌，常伴有呼吸肌麻痹危象，需作气管切开及呼吸机辅助。呼吸肌麻痹危象，需作气管切开及呼吸机辅助。药物疗效差，预后差，死亡率高；胸腺瘤发现

7、率最高药物疗效差，预后差，死亡率高；胸腺瘤发现率最高 迟发重症型（迟发重症型（10%）：）： 病程达病程达2 2年以上，常由年以上，常由、AA、BB型发展而来，症型发展而来，症状同状同型，常合并胸腺瘤，预后不佳。型，常合并胸腺瘤，预后不佳。肌萎缩型：肌萎缩型：少数患者肌无力伴肌萎缩。少数患者肌无力伴肌萎缩。 成人型成人型少年型少年型临床分型临床分型 新生儿型：新生儿型：出生后即哭声低、吸允无力、肌张力低、动作减少出生后即哭声低、吸允无力、肌张力低、动作减少经治疗多在经治疗多在1 1周至周至3 3个月缓解个月缓解母亲患重症肌无力，约有母亲患重症肌无力，约有10%10%可将乙酰胆碱受体抗体可将乙酰

8、胆碱受体抗体IgGIgG经胎盘传给新生婴儿经胎盘传给新生婴儿先天性肌无力综合症：先天性肌无力综合症：出生后短期内出现持续的眼外肌麻痹，出生后短期内出现持续的眼外肌麻痹，常有阳性家族史，常有阳性家族史，其母亲不患重症肌无力其母亲不患重症肌无力 儿童型儿童型指指14岁后至岁后至18岁前发病的重症肌无力岁前发病的重症肌无力多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力 1、概述、概述2、临床表现、临床表现内容提纲 3、辅助检查、辅助检查4、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断5、治疗、治疗1辅助检查辅助检查让患者快速重复收缩骨骼肌，以下表现为试验阳性：让患者快速重

9、复收缩骨骼肌，以下表现为试验阳性：2连续做眨眼动作连续做眨眼动作5050次，可见眼裂逐渐变小；次，可见眼裂逐渐变小；令病人仰卧位连续抬头令病人仰卧位连续抬头30-4030-40次，可见胸锁乳突肌收缩力逐渐减弱而次，可见胸锁乳突肌收缩力逐渐减弱而出现抬头无力；出现抬头无力；做举臂动作或眼球向上凝视持续数分钟，若出现暂时性瘫痪或肌无做举臂动作或眼球向上凝视持续数分钟，若出现暂时性瘫痪或肌无力明显加重，休息后可恢复；力明显加重，休息后可恢复；咀嚼肌力弱者可令其做重复咀嚼动作咀嚼肌力弱者可令其做重复咀嚼动作3030次以上，出现肌无力加重咀次以上，出现肌无力加重咀嚼不能嚼不能一般无假阳性，对重症肌无力的

10、诊断具有特征性意义。一般无假阳性，对重症肌无力的诊断具有特征性意义。全身型重症肌无力患者，检测阳性率为全身型重症肌无力患者，检测阳性率为85%-90%85%-90%。 3辅助检查辅助检查4新斯的明试验：新斯的明试验：新斯的明新斯的明1-2mg1-2mg，肌内注射，肌内注射，2020分钟后肌力改善为阳分钟后肌力改善为阳性，可持续性，可持续2 2小时；可同时肌注阿托品小时；可同时肌注阿托品0.5mg0.5mg，以对抗新斯的明的毒蕈，以对抗新斯的明的毒蕈碱反应。碱反应。腾喜龙试验：腾喜龙试验：腾喜龙腾喜龙10mg10mg用注射用水稀释至用注射用水稀释至1ml1ml，静脉注射，静脉注射2mg2mg，观

11、察，观察2020秒，如无出汗、唾液增多等副作用，再给予秒，如无出汗、唾液增多等副作用，再给予8mg8mg，1 1分钟内症状如好分钟内症状如好转为阳性，持续转为阳性，持续1010分钟后又恢复原状。分钟后又恢复原状。用特殊的单纤维针电极测量同一神经支配的肌纤维点位间的间隔时间是否延长，用特殊的单纤维针电极测量同一神经支配的肌纤维点位间的间隔时间是否延长，以反映神经肌肉接头处的功能。以反映神经肌肉接头处的功能。重症肌无力为间隔时间延长重症肌无力为间隔时间延长。5辅助检查辅助检查6 以低频（以低频（3-5Hz3-5Hz）和高频（）和高频（10Hz10Hz以上）重复刺激尺神经、正中神经和副神以上）重复刺

12、激尺神经、正中神经和副神经等运动神经。经等运动神经。典型改变为动作电位波幅第典型改变为动作电位波幅第5 5波比第波比第1 1波在低频刺激时递减波在低频刺激时递减10%10%以上或高频以上或高频刺激时递减刺激时递减30%30%以上。以上。80%80%的重症肌无力患者低频刺激为阳性，且与病情轻重相关。的重症肌无力患者低频刺激为阳性，且与病情轻重相关。应在停用新斯的明应在停用新斯的明1717小时后进行，否则可出现假阴性。小时后进行，否则可出现假阴性。71、概述、概述2、临床表现、临床表现内容提纲 3、辅助检查、辅助检查4、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断5、治疗、治疗 根据病史、受累骨骼肌病态疲劳、症

13、状波动、晨轻暮重的特根据病史、受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重的特点，诊断不难。点，诊断不难。疲劳试验、抗胆碱酯酶药物试验、重复神经电刺激、疲劳试验、抗胆碱酯酶药物试验、重复神经电刺激、AChRAChR抗体抗体滴度测定、胸腺滴度测定、胸腺CTCT等检查有助于确诊。等检查有助于确诊。 诊诊断断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断又称肌无力综合症，因四肢近端肌无力需与重症肌无力鉴别。又称肌无力综合症，因四肢近端肌无力需与重症肌无力鉴别。是一组自身免疫性疾病，其自身抗体的靶器官为是一组自身免疫性疾病，其自身抗体的靶器官为周围神经末梢周围神经末梢突触前膜突触前膜的的钙离子通道和钙离子通道和AchAch囊

14、泡释放区囊泡释放区。 主要表现及鉴别要点：主要表现及鉴别要点：Lambert-Eaton综合症诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断主要表现主要表现 及及鉴别要点鉴别要点男性患者居多；男性患者居多；约约2/32/3患者伴发癌肿，尤其是燕麦细胞型支气管肺癌，患者伴发癌肿，尤其是燕麦细胞型支气管肺癌，也可伴发其他自身免疫性疾病；也可伴发其他自身免疫性疾病；下肢近端肌无力为主，活动后即疲劳，但短暂用力收缩下肢近端肌无力为主，活动后即疲劳，但短暂用力收缩后肌力反而增强，而持续收缩后又呈疲劳状态；后肌力反而增强，而持续收缩后又呈疲劳状态；脑神经支配的肌肉很少受累；脑神经支配的肌肉很少受累；约半数患者伴有自主神经症

15、状，出现口干、少汗、便秘约半数患者伴有自主神经症状，出现口干、少汗、便秘、阳痿；、阳痿；新斯的明试验可阳性，但不如重症肌无力敏感；新斯的明试验可阳性，但不如重症肌无力敏感；神经低频重复刺激时波幅变化不大，但高频重复刺激波神经低频重复刺激时波幅变化不大，但高频重复刺激波幅增高达幅增高达200%200%以上；以上；血清血清AchRAchR抗体阴性；抗体阴性；用盐酸胍治疗可使用盐酸胍治疗可使AchAch释放增加而使症状改善。释放增加而使症状改善。本组疾病为原发性肌肉变性病，与遗传因素有关，大多有家族史；本组疾病为原发性肌肉变性病，与遗传因素有关，大多有家族史；临床特征为缓慢进行性加重的对称性肌无力、

16、肌肉萎缩或肌肉假性肥临床特征为缓慢进行性加重的对称性肌无力、肌肉萎缩或肌肉假性肥大等；大等；肌电图示肌源性损害，血清肌电图示肌源性损害，血清CPKCPK、LDHLDH显著增高。显著增高。进行性进行性肌营养肌营养不良不良诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 是一组以骨骼肌的间质性炎变和肌纤维变性为特征的综合症；是一组以骨骼肌的间质性炎变和肌纤维变性为特征的综合症； 亚急性起病，首发症状常为四肢近端无力；亚急性起病，首发症状常为四肢近端无力； 多从盆带肌开始逐渐累及肩带肌肉，部分患者伴肌肉疼痛或压痛咽喉；多从盆带肌开始逐渐累及肩带肌肉，部分患者伴肌肉疼痛或压痛咽喉； 肌、颈肌常受累，眼外肌受累很少，可有肌

17、萎缩；肌、颈肌常受累，眼外肌受累很少，可有肌萎缩； 急性期血沉增快，血清急性期血沉增快，血清CPKCPK增高明显，免疫球蛋白增高，尿肌酸增加；增高明显，免疫球蛋白增高，尿肌酸增加；肌电图示典型肌源性损害，肌肉病理检查可确诊。肌电图示典型肌源性损害，肌肉病理检查可确诊。多发性多发性肌炎肌炎以反复发作的骨骼肌迟缓性瘫痪伴血钾改变为特征，我国以低钾型多见。以反复发作的骨骼肌迟缓性瘫痪伴血钾改变为特征，我国以低钾型多见。青壮年多见，男多于女，下肢重于上肢。青壮年多见，男多于女，下肢重于上肢。一般多在饱餐后睡眠中发病；一般多在饱餐后睡眠中发病；肌无力常由双下肢开始延及上肢，腱反射减弱或消失，双侧对称，严

18、重病肌无力常由双下肢开始延及上肢，腱反射减弱或消失，双侧对称，严重病例也可累及呼吸肌；例也可累及呼吸肌； 1-21-2天可缓解，常有反复发作史；天可缓解，常有反复发作史；新斯的明试验阴性；新斯的明试验阴性；发作时血清钾减低（发作时血清钾减低（3.5mmol/l3.5mmol/l）；）；心电图改变为心电图改变为Q-TQ-T间期延长，间期延长，T T波后波后U U波平坦或倒置，波平坦或倒置，STST段下移；段下移；补钾后临床症状很快缓解，发作间期一切正常。补钾后临床症状很快缓解，发作间期一切正常。周期性瘫痪周期性瘫痪 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1、概述、概述2、临床表现、临床表现内容提纲 3、辅

19、助检查、辅助检查4、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断5、治疗、治疗治治 疗疗 1.胆碱酯酶抑制剂 三、血浆置换 四、大剂量静注免疫球蛋白治疗治疗 五、危象的处理 二、胸腺治疗 2.肾上腺皮质激素一、药物治疗 3.免疫抑制剂一、药物治疗一、药物治疗溴化吡啶斯溴化吡啶斯的明的明1.胆碱酯酶抑制剂成人每次口服成人每次口服60-120mg60-120mg，每日，每日3-43-4次。口服次。口服2 2小时达高峰，小时达高峰，作用时间为作用时间为6-86-8小时，作用温和、平稳、副作用小。小时，作用温和、平稳、副作用小。成人每次口服成人每次口服15-30mg15-30mg，每日，每日3-43-4次。次。进餐

20、前进餐前15-30min15-30min服用，服用，30-60min30-60min达高峰，作用时间为达高峰，作用时间为3-43-4小时，小时，副作用为毒蕈碱样反应，可用阿托品对抗。副作用为毒蕈碱样反应，可用阿托品对抗。一、药物治疗一、药物治疗小剂量递增法：小剂量递增法： 从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松20mg20mg，每周递增，每周递增10mg10mg，直至隔日每晨顿服，直至隔日每晨顿服60-80mg60-80mg或症状明显改善，或症状明显改善， 最大疗效常在用药后最大疗效常在用药后5 5个月出现，然后逐渐减量，每月减个月出现，然后逐渐减量，每月减5mg5m

21、g，至隔日，至隔日15-30mg15-30mg维持数年。维持数年。 病情无变化再逐渐减量至完全停药。病情无变化再逐渐减量至完全停药。 2.肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：可抑制自身免疫反应，适用于各种类型可抑制自身免疫反应，适用于各种类型冲击疗法：冲击疗法：适用于危重、已用气管插管或呼吸机患者适用于危重、已用气管插管或呼吸机患者 甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙1000mg 1000mg 静脉滴注，每日静脉滴注，每日1 1次，连用次，连用3-53-5天天; ; 地塞米松地塞米松10-20mg 10-20mg 静脉滴注，每日静脉滴注，每日1 1次，连用次，连用7-107-10天天; ; 若吞咽功能改善或

22、病情稳定，改为泼尼松若吞咽功能改善或病情稳定，改为泼尼松80-100mg80-100mg，每，每晨口服；晨口服； 当症状基本消失后，每周减当症状基本消失后，每周减2 2次，每次减次，每次减10mg10mg； 逐渐减量至逐渐减量至5-15mg5-15mg长期维持，至少一年以上。长期维持，至少一年以上。需要注意的是，大剂量类固醇激素治疗初期可使病情加重需要注意的是，大剂量类固醇激素治疗初期可使病情加重，甚至出现危象，甚至出现危象一、药物治疗一、药物治疗 适用于因有高血压、糖尿病、溃疡病而不能用肾上腺糖皮质激素适用于因有高血压、糖尿病、溃疡病而不能用肾上腺糖皮质激素，或不能耐受激素而对激素疗效不佳者

23、。，或不能耐受激素而对激素疗效不佳者。 如硫唑嘌呤，口服每次如硫唑嘌呤，口服每次25-100mg25-100mg，每日，每日2 2次，用药后次，用药后4-264-26周起效。周起效。 副作用有周围血白细胞、血小板减少、脱发、胃肠道发应、出血副作用有周围血白细胞、血小板减少、脱发、胃肠道发应、出血性膀胱炎等。性膀胱炎等。 一旦白细胞小于一旦白细胞小于3 3* *109/l109/l或血小板小于或血小板小于6060* *109/l109/l应停药，同时注意应停药，同时注意肝肾功能的变化肝肾功能的变化3. 免疫抑制剂免疫抑制剂禁用和慎用药物：禁用和慎用药物： 一、药物治疗一、药物治疗 氨基糖苷类抗生

24、素、新霉素、多粘菌素、巴龙霉素等可加重神氨基糖苷类抗生素、新霉素、多粘菌素、巴龙霉素等可加重神经肌肉接头传递障碍；经肌肉接头传递障碍； 奎宁、奎尼丁等药物可以降低肌膜兴奋性；奎宁、奎尼丁等药物可以降低肌膜兴奋性； 吗啡、安定、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔等药物吗啡、安定、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔等药物治疗治疗二、血浆置换 清除血浆中清除血浆中AchRAchR抗体及免疫复合物；抗体及免疫复合物； 适用于危象和难治性重症肌无力；适用于危象和难治性重症肌无力； 起效快，近期疗效好，但不持久，维持起效快，近期疗效好，但不持久，维持1-81-8周；周； 交换量平均每次交换量平均每次2 2升，每周升，

25、每周1-21-2次，连用次，连用3-83-8次。次。三、免疫球蛋白 外源性外源性IgGIgG可使可使AchRAchR抗体的结合功能紊乱而干扰免疫抗体的结合功能紊乱而干扰免疫反应。反应。 IgG0.4g/IgG0.4g/（kgkgd d）静脉注射，）静脉注射，5 5日为一疗程，作为辅日为一疗程，作为辅助治疗缓解病情助治疗缓解病情一旦发生呼吸肌瘫痪，应立即进行气管切开，应用人工呼吸器辅助呼吸，一旦发生呼吸肌瘫痪，应立即进行气管切开，应用人工呼吸器辅助呼吸，一旦怀疑为危象发作，建议立即转上级医院诊治。一旦怀疑为危象发作，建议立即转上级医院诊治。 为最常见的危象为最常见的危象 抗胆碱酯酶药不足引抗胆碱酯酶药不足引起起 如注射腾喜龙或新斯如注射腾喜龙或新斯的明后症状减轻，则的明后症状减轻，则应加大抗胆碱酯酶药应加大抗胆碱酯酶药的剂量的剂量 肌无力危象肌无力危象 对抗胆碱酯酶药物不对抗胆碱酯酶药物不敏感敏感 腾喜龙试验无反应，腾喜龙试验无反应，此时应停止抗胆碱酯此时应停止抗胆碱酯酶药而用输液维持，酶药而用输液维持，过一段时间后如抗胆过一段时间后如抗胆碱酯酶药物有效时再碱酯酶药物有效时再重新调整剂量。重新调整剂量。反拗反拗危象危象 危象的处理危象的处理 抗胆碱