外科危重病人常见护理诊断及措施

1、精品外科危重病人常见护理诊断及措施护理诊断护理措施一、恐惧1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对相关因素：原因进行解释。1 环境改变。 如病人从2 多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。急诊科至监护室， 或从3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。手术室至监护室等。4 进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，2 疼痛刺激。使病人产生安全感。3 疾病预后不明。5 疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频繁用药的副作用。4 伤、残及死亡的威6 保持环境安静

2、，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免胁。噪音刺激。5 无亲人陪伴。7 每天下午 5-8 时适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。8 对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束，充分镇静，并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。9 向病人介绍目前先进的医术，告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。10 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。二、睡眠型态紊乱1评估睡眠状态。相关因素：2协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否1环境改变。需辅助睡眠。2疼痛。3提

3、供舒适的环境： （ 1）3持续输液、监测。调节室温 18-22 ，湿度 50%-70% 。4疾病引起的不适， 如病室灯光柔和，晚上使用地灯，不用床头灯。口干、恶心、腹胀等。（ 2 ）监护仪音量调小， 及时处理仪器报警。 休息时间内控制参观、探视人员， 避免大声讲话， 尽量减少干扰。4尽量减轻病人的不适：（ 1 ）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。（ 2 ）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应立即报告医师，以便对症处理，使其舒适。5 在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。6 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。7 告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、

4、报等以减少睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。三、组织、心、肾及外1评估灌注异常的各种症状，并做好记录。周血管灌注不足2严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1 次，测体温每4小时 1次。相关因素：3仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。1与机体病变有关。4准确记录病人 24 小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。2失血、失液。5注意调节室温，保暖，促进末梢血运。3使用脱水、利尿药6遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知物。病人予以配合。7 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。四、

5、清理呼吸道低效1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。相关因素：2 保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。1痰液粘稠。3教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4 小时 1-2 次，每次 5-10分钟。2咳痰方式不对。4气管插管与气管切开的病人加强管道护理：3病人体弱、咳嗽无（ 1）随时吸痰，保持气道通畅。力。（ 2）以生理盐水、地塞米松及-糜蛋白酶等药液行雾化吸入，每日3 次或每6 小时 1 次，使痰液稀释，便4气管插管或气管切于排出（咳出或吸出） 。开的刺激。（ 3）严格无菌操作，吸痰盘每班更换1 次，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。感谢下载载精品5 意识障碍。（ 4）严密观察病人缺氧改

6、善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。（ 5）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。（ 6）监测血氧饱和度（ SaO2 ），每小时 1次，维持 SaO295%，如有下降，应及时寻找原因。（ 7）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每4小时 1次。5 每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。6 因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。7意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30 度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。五、疼痛1仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。相关因素

7、：2协助病人寻找致痛原因及诱因。1与组织损伤有关， 包3评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。括物理、化学机械与生4教会病人正确使用 PCA （病人自控镇痛泵镇痛） ，介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。物性创伤。5给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。2组织缺血、缺氧。6给病人采取舒适的体位。3感染、炎症。7遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。4 肿瘤压迫。六、体温过高1 评估病人发热的热型、体温升高的程度。相关因素：2 调节室内温度、湿度并保持通风良好。1 严重感染。3 病人衣着、被盖适中，避免

8、影响散热。2 坏死组织吸收。4 发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。3 体温调节中枢受损。5 降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记4 高温环境。录。6 测量体温，每4 小时 1 次，必要时行连续监测或随时测量体温。7 给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多消耗的能量。8 口唇干燥时，涂石蜡油保护。9 出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。10 遵医嘱输氧，保证氧供。11 调节输液速度，准确记录 24 小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。12 遵医嘱合

9、理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。13 必要时，于高热时采集血培养标本送检。七、有感染的危险护理措施：相关因素：1 评估引起感染的危险因素。1 与各种置管有关， 如2 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。漂浮导管、动脉、静脉3 保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。留置管、各种体腔引流4各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。管、气管导管、导尿管5监测生命体征每小时 1 次，测体温每 4 小时 1 次。等。6严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。2引流不畅。7做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔

10、离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。3皮肤破损。8加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力，其护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划 中的相关4免疫抑制剂的应用。内容。5营养不良。9遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。10痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节 清理呼吸道低效 中的相关内容。11保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。八、有皮肤受损的危险1评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。相关因素：2对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。1不了解皮肤受损的3针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：感谢下载载精品高危因素。（ 1 ） 保持床单平整、干燥、无皱褶。2局

11、部皮肤长期受压。（ 2 ）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。3局部皮肤受潮、摩（ 3）病人大小便后用温水抹净， 二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤， 减少刺擦。激。4营养不良、消瘦。（ 4）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈气垫或软枕，并协助病人翻身，每2 小时 1 次，以避免5温度过高或过低。局部皮肤长期受压。（ 5）体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温50 ，以防局部烫伤。（ 6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。4 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。5 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤

12、抵抗力。6 皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。九潜在并发症出血1 评估引起出血的潜在因素。相关因素：2 向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。1病人情况激动。3严密观察生命体征，每小时1 次，发现心率增速脉率增快血压下降时，应及时找原因，并报告医师处2病人机体应激。理，同时测量血压，每 15 分钟 1 次。3凝血功能障碍。4观察引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。5准确记录 24 小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。6 出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。7 遵医嘱及时使用止血药物。8 嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。9 关心安慰出血病人

13、，让其安静，克服恐惧心理。10 测定血色素红细胞压积，以了解机体状态。11 遵医嘱抽血或留便送检。十潜在并发症腹泻1 评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。相关因素：2 准确记录大便量、次数及性质、颜色等。1 机体应激状态。3 观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现。2 菌群失调。4 及时留取典型大便送检（涂片或培养，进行菌群调查）。3 胃肠道疾病。5 便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂凡士林或氧化锌软膏，以保护皮肤。4 营养、代谢疾患。6 合理调节输液速度，补充体液丢失，维持生命体征平稳。7 必要时禁食，或渐进式进食。8 遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物，并观察用药效果与副作用。十一、疼痛1.与

14、病人亲切交谈，了解疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状以及病人心理状态。相关因素2.仔细观察病人表情及行为，评估其语言性暗示的异常程度。炎症区肿胀， 压迫神经3.评估有否加重病人痛苦的周围环境因素，如空气、噪声、设备，并设法改善，如空气清新、卧具或坐具舒末梢。适、环境清洁、光线柔和。疼痛部位所处位置， 如4.分散病人注意力，如听收音机、聊天、看书报等，以降低机体对疼痛的感受性。患肢下垂。5.适当向病人解释引起疼痛的原因，指导病人采取减轻疼痛的方法，如肢体疼痛者，可抬高患肢，以促进静脉回流，减轻局部肿胀而缓解疼痛；局部还可采用金黄散、50% 硫酸镁冷湿敷，以促进炎症局限等。6.协助病人采取舒适体

15、位。7.遵医嘱合理使用止痛药，并观察药物治疗。十一、体温过高1、倾听病人主诉，评估病人的症状、体征及热型。相关因素：2、密切观察体温变化趋势，每天测量3-6 次，必要时可随时测量。感染扩散3、调节室内温、湿度，使病人舒适。4 、体温超过39 时，给予物理降温，如醇浴、冰敷等，并观察反应，半小时后复测体温。5 、遵医嘱合理使用药物降温，并注意病人出汗情况，出汗后予以妥善处理以防虚脱、受凉。6 、能饮水者，鼓励病人多饮水，以促进毒素排出，也可补充因大量出汗而丧失的水分。必要时遵医嘱行静脉感谢下载载精品补液，以维持水、电解质的平衡。7、卧床休息，寒战时注意保暖，减少能量的进一步消耗。8、加强营养，给

16、予清淡、高维生素、易于消化的饮食，以补充能量的大量消耗。9、告诉病人体温升高的早期表现，如呼吸增快，脉搏加速、虚弱等。十二、自理缺陷1、评估病人自理能力的因素，如疼痛、高热，并参照有关护理措施给予相应处理。相关因素2、评估病人自理障碍的程度，以制订协助病人完成自我料理的计划。疼痛3、协助病人做好生活护理， 如刷牙、 吃饭、大小便等， 必要时用屏风遮挡， 以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。虚弱4、将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书等，并提供便于病人活动的用具，如拐杖，从而提高病人活动的安全性。5、对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，说明自理障碍的暂时性。对移动困难的

17、病人，应协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼，避免废用综合征的发生。十二、知识缺乏：预防1、通过观察和交流，评估病人知识缺乏的内容及程度，以因人施教。感染知识2、结合疾病的具体情况，向病人宣教自防知识：相关因素3、通过疖肿者，不宜挤压，防止引起化脓性海绵窦栓塞症而危及生命。与病人的文化程度有4、不随意搔抓炎症部位。关。5、下肢患丹毒的病人可抬高患肢，减轻疼痛。知识来源缺乏。6、颈部蜂窝织炎的病人感呼吸困难时，应及时报告医护人员，避免严重后果的发生。与病人生活习惯有关。7、协助并指导病人自护引流管及其一般护理。8、妥善固定：卧床时，引流管应留有足够的长度固定于床缘，如腹腔引流管、导尿管、胸腔引流管等，

18、或固定于床头，如脑室引流管、三腔二囊管等，以免活动时，牵拉引流管而脱出；离床活动时，可将引流袋提于手中，应低于置管口平面，以防引流液倒流而引起逆行性感染。当必须高于伤口平面时，则应先为夹闭引流管。9、保持引流通畅：床上活动时，注意勿压住、折叠、扭曲引流管，以免引流液淤积体内而引起感染或严重影响病情的观察。10 、严格无菌操作： 勿随意反复打开引流袋的放液口或引流袋与引流管的接头，以减少感染的机会。 换袋时，应先取下引流袋，再用络合碘消毒引流管口及其附近，然后再接上清洁的引流袋，其间，注意手勿接触消毒过的接口处。11、严防空气进入；换袋时，应先夹闭引流管，再换袋或瓶，尤其是胸腔引流管更应注意，以

19、免产生气胸。12、加强个人卫生，及时治疗各种瘙痒性皮肤病，以防体表化脓性感染的发生。13、糖尿病、尿毒症、白血病病人，用大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可削弱人体抗御感染的能力，因此应告诉病人做好劳动保护工作，预防创伤的发生，有创伤时应及时到医院处理。14、有创伤时，应遵医嘱及时使用预防性抗生素。十三、营养失调：低于1、评估病人的营养状况。机体需要量2、评估影响病人营养状况的因素。相关因素3、评估病人的饮食结构及烹饪方法。机体代谢增高。4、向病人解释营养不良对疾病治疗的不利影响。食欲减退。5、计算病人每天能量需要量，指导病人合理的饮食结构及种类。禁食。6、为病人提供色、香、味俱全的饮食，以提高病人

20、食欲。7、病人诉头昏等不适时，应多卧床休息，减少能量消耗，同时预防跌倒受伤。8、提供促进病人食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁等。9、进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需给予静脉营养液。10、疼痛者，应在进食前半小时止痛。11、允许病人少量多餐，并给予足够的时间进食。12、保持口腔清洁，促进食欲。十四、有口腔粘膜改变1、评估并向病人解释影响病人口腔粘膜改变的因素。的危险。2、评估病人自洁口腔的意识及方法、能力。感谢下载载精品相关因素3、评估病人目前口腔粘膜的完好程度。高热。4、向病人解释口腔护理的意义，指导或帮助病人进行口腔护理，每天2 次，或每次进食后自洁口腔。禁食。5、鼓励或帮助病人吐出或吸出

21、口腔内分泌物，以防细菌繁殖而引起口腔感染、粘膜糜烂。营养不良。十四、组织灌注量改变1、理解病人焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。相关因素： 微循环障碍2、安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30 ，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。3、持续氧气吸人，一般为6-8L/min ，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。4 、严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。5 调整输液量和输液速度。6 使用血管活性药物的护理。7 注意保暖，如盖被、垫低温电热毯，但不宜用热水袋加温以免烫伤和使皮肤扩张，加重休克。十五、气体交换受损1保持室内一定温度（ 20-22 ）和温度（ 50-70%）。相关因素2吸入

22、氧气 6-8L/min ，若发展为成人呼吸窘迫征（ARDS ），需给予呼吸机辅助呼吸。1微循环障碍，肺泡与3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。微血管之间气体交换4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。减少。5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。2疼痛。6遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反应如呼吸抑制。3痰液粘稠。7严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。4焦虑。8保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。十六、体液不足1评估病人体液不足的症状、体征及严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿量等。相关因素2严密监测心率、脉搏、血压，每2小时1次。1失血如腹腔内出血。3准确记录 24 小时出入水量，包括胃肠减压量、尿量、呕吐、进食及补液量。2失液如禁食、呕吐、4遵医嘱及时快速输液，开放一条或一条以上静脉，用以输液、输血或静脉给药。如输液速度不及失液速度腹泻、引流过多。时，就立即加压输液，同时监测中心静脉压以调整输液量及速度。5 若术后肠蠕动已恢复，能口服者，应鼓励病人尽早口服补液。6