药灸结合治疗膝骨性关节炎初步临床观察

1、 药灸结合治疗膝骨性关节炎初步临床观察王 舰， 吴明霞， 陈岚榕， 吴加勇（福建省中医学院附属第二人民医院，福建 福州 350003）关键词: 膝关节； 骨性关节炎； 灸法； 中药内服中图分类号:R246. 2 文献标识码:B 文章编号:膝关节骨关节炎是一种多发病、常见病，发病率2%6%，农村发病率为9.6，城市退体人群为49.0%1，其引起的疼痛与功能障碍严重影响患者生活质量，临床上保守治疗多采用非类固醇类消炎止痛药物( NSAID)对症处理，关节腔内用药:常用的有糖皮质激素和透明质酸，此外有功能锻炼、物理疗法(热疗、冷疗、超声波等)等方法，总的来说，疗效欠佳。笔者采用药灸结合补肝脾肾的方法

2、，开展随机、对照的膝骨性关节炎临床试验，采用国际通行的疗效评定标准：西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎调查量表(WOMAC)问卷2进行疗效评价，观察药灸结合治疗的有效性。1临床资料1.1一般资料 60例均为2003年9月一2006年11月福建省第二人民医院门诊病人，采用随机抽样法，将患者按就诊顺序编号，从随机数字表中提取随机数字，分为药灸组30例和对照组30例。药灸组年龄4579岁，平均63.5岁;病程113a,平均10. 5a.。对照组年龄4577岁，平均年龄64岁；病程6个月12a,平均9a。2组病例在年龄与病程方面上，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。1.2纳入标准 年龄、性

3、别不限;符合国内常用的1995年美国风湿病协会修订的膝关节炎诊断标准3, x线片示至少一个骨赘(Kellgren- Lawrence grade2,3);过去1个月中大部分时间有中等或明显的膝关节疼痛；自愿接受随机分组，签署知情同意书者。-1.3排除标准 诊断有急性膝关节创伤、半月板损伤、韧带损伤、关节内骨折、炎性关节炎、痛风患者；怀孕和哺乳期妇女；伴有心、肾、肝脏等严重疾病；恶性肿瘤患者、全身感染或传染性疾病患者；过去6个月内关节内注射皮质类固醇或透明质酸(包括关节手术或局部用药)或接受针刺治疗者；参加有关药物试验者。-2 方 法2.1随机化与试验分组 按患者就诊的顺序号查所对应的随机数字(

4、竖行顺序)，随机分成两组: 药灸组及对照组，每组30人，试验前，采用“信封法”随机化分配，专人分组后，负责治疗的医生拆阅相应序号的信封以确定病人分入组别，负责评估的医生不知分组情况。2.2治疗用材料 选用苏州东方艾绒厂生产清艾条，及安徽天长市寿民灸具厂灸架。盐酸氨基酸葡萄糖选用香港澳美制药厂生产，商品名为奥泰灵的品种。2.3 治疗方法 对照组：予盐酸氨基葡萄糖（商品名：奥泰灵，香港澳美制药厂）0.75 Bid口服， 药灸组：选用脾俞、肾俞、太白、阴谷，左右侧交替，选用苏州东方艾绒厂生产清艾条及安徽天长市寿民灸具厂灸架进行灸疗，同时可用4个灸架同时治疗，每穴灸12h。中药口服：根据患者肝肾亏虚的

5、特点，治宜补益肝肾，强筋壮骨。方用医宗金鉴中补筋丸加减：丁香6g，沉香1.5g（后下），川牛膝15g，五加皮15g，蛇床子10g，茯苓30g，莲子心3g，肉苁蓉30g，当归15g，熟地黄60g，丹皮15g，木瓜15g，生晒参15g，白术30g，木香10g，以上中药每日1剂，连服2周。3 结果3. 1疗效评定指标 采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎调查量表(WOMAC)评价方案,包括疼痛、僵硬、日常活动难度指标，W OMAC评估在治疗前，治疗后2周各进行1次，共2次。3. 2统计分析方法 采用重复测量方差分析方法对2组的差别进行检验，假设检验水准定为0.05。3.3 W OMAC关节炎分数。

6、表1 治疗前后病人W OMAC关节炎分数组 别 n 疼痛 僵硬 功能程度药灸组治疗前 30 7.69+3.38 1.70+1.48 24.15+14.50药灸组治疗后 30 3.93+3.01 1.20+1.25 18.78+12.99对照组治疗前 30 7.16+3.59 2.53+2.38 24.69+15.48对照组治疗后 30 4.71+3.29 1.78+2.21 20.81+16.01 药灸组治疗2周后与治疗前比较疼痛积分、关节僵硬积分、功能程度均有明显差异，P<0.05。 对照组治疗2周后与治疗前比较疼痛积分、关节僵硬积分、功能程度均有明显差异，P<0.05。 药灸组

7、治疗2周后与对照组治疗2周后比较疼痛积分、关节僵硬积分、功能程度均有明显差异，P<0.05。4 讨论临床上保守治疗多采用非类固醇类消炎止痛药物( NSAID)对症处理，长期服用其对胃肠道的影响常使患者不能耐受而终止治疗，关节腔内用药:常用的有糖皮质激素和透明质酸，糖皮质激素维持时间不长，不易反复使用，因其抑制软骨细胞合成蛋白多糖，加速关节软骨退变，有引起晶体性关节炎的可能，透明质酸关节内注射有一定疗效，需反复进行，此外针对不同病人，可通过功能锻炼、物理疗法(热疗、冷疗、超声波等)，达到增加局部血液循环和松弛肌肉的目的，总的来说，治疗方法疗效均欠佳，且多有明显副作用。 张氏医通云:“膝为筋

8、之府膝痛无不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。如果肝阴、肝血亏虚，则筋膜失养，或者疏泄太过，木旺乘土，脾失健运，湿浊之邪阻塞膝关节局部经络，阳气不通则表现为膝部疼痛、肿胀、屈伸不利等一系列症状。研究证明，肾虚时血液粘度增加，红细胞流动变慢，血小板聚集度增加;肾阳虚时毛细血管管襟开放数减少，血色深红，血流变慢，这些气滞血瘀的表现，直接影响骨与软骨的营养供应4；KOA从病理上看,其最先病变部位为关节软骨,滑膜、软骨下骨等关节周围组织.这些组织均属于中医学“筋”的范畴。根据“肝主筋”、“膝为筋之府”的理论我们认为KOA 与肝相关；研究发现.自由基可抑制软骨细胞DNA,基质蛋白多糖及胶原的合成.并促进后

9、二者的降解.同时引起软骨细胞膜性结构的严重损伤.故认为自由基是KOA发病的重要因素。脾虚患者往往自由基增多，可能是KOA的分子生物学基础5。从治疗上，灸疗长于温阳补气，故用灸疗温补脾肾，中药则较灸疗更能有效地补肝肾，益阴血。所以采用药灸结合的方法综合治疗，灸脾俞、肾俞补脾肾以治其本，“输主体重节痛”，故取太溪、太白。采用灸器则克服了灸量往往不够的缺点。参考文献:1张乃峥，施金胜. 膝骨关节炎的流行病学调查J. 中华内科杂志, 1995, 34( 2):84.2Bellamy N, Buchanan W. Validation study of WOMAC :a health status in

10、stmment for measuring clinical important patient relevant outcomers to antirheumatic drug therapy in patients with OA of the hip or knee J. J Rheumatol 1988,15 1833-1840.3Hocbberg M c, Altman R D, Brandt K D, et al Guidelines for the medical management of osteoarthritis; Partl. Osteoarthritis of the

11、 hips(J). Arthritis rheum, 1995, 38: 1535-1540.4胡劲松，曾一林. 退行性骨关节病的发病机理研究J. 中医正骨，1999，11（12）:49-50.5吕爱平，李德新.脾胃虚弱导致衰老的机制探讨J.辽宁中医杂志，2001, 28( 2): 71.入选标准根据分类标准4诊断为膝1995年美国风湿病协会修订的、手、J髓关节的肾关节炎患者。、唯红贺宪，魏春山，陈孝银.“肾主骨”在骨伤临床中运用J.安徽 中医学院学报，2004,23（1）: 4一6【3 Yuan GH, Masuko-Hongo K, kato T, e al. Immunologie in

12、tervention in the pathogenesis of osteoarthritis J.Arthritis Rheu-m, 200飞48( 3): 602一61 I.4 “膝为肾之路”木明医指掌指出“劳伤乎肝，应于筋极”;研究表明.由于机械性外伤或炎症等因素造成软骨损伤.使软骨成分暴露.诱导自体免疫性关节炎，并产生一些细胞因子、趋化因子、含氮氧化物、前列腺素及一些具有损伤机体作用的酶。它们能破坏软骨基质.使一些骨抗原反应暴露于免疫反应中，引起自身免疫反应性损伤。 膝Id,关节炎是Id,关节炎是最常见的一种疾病.多见几中老年人。山几膝关节负重大.活动多.关节周围切带肌肉在退变过程中

13、易形成慢性积累性劳损.关节滑膜与关节囊受磨擦刺激If1J充fbJ.、水肿、增生、肥厚、滑液增多.产生继发性滑膜炎;同时关节软Id,在长期的负重工作中出现退行性变、软Id,软化.步发滑膜、关节囊、J L肉进一步受损。病理变化山最初的软Id,改变进一步侵犯软Id,卜Id,板以及滑膜等关节周围组织.山此引起关节疼痛、僵直、畸形、功能障碍等症状。此病起病隐匿.进展缓,陛.发病后治疗困难。木病属中医Id,痹”范畴.多因中老年人肝肾亏虚.气血_不足.筋Id,失几濡养.阳虚寒凝.经脉疲阻不通;又因过度负重.耗气伤血_.风寒湿邪乘虚侵入筋Id,导致气血_疲阻.痰阻湿滞.疲浊郁久化热If1J致病。治疗以温经通络

14、为主.针刺治疗膝冲关节炎.主要有温经散塞、疏通经络、益气补血_等作用。穴位多采用局部选穴法.有利J几局部病变的改善f l灵枢·自·针:“扬刺者.正内一傍内四If1J浮之.以治寒气之博大者也。”通过刺激膝关节周围穴位.促进肌体释放内源性镇痛物质.消除损伤处的致痛物质.提高患膝痛Il.促进损伤修复.达到镇痛日的。同时配合温针艾灸.借艾条温热集中作用患病处.激发经络之气以疏通经脉、行气活血_.使局部血_管扩张.血_流速度增快.有利几局部组织的供氧与营养的供给l步促进血一循If1J起止痛抗炎的作用。临床发现针灸虽然不能消除Id,F9质增生的情况.但可有效地改善病人的ail状51.木

15、组临床控制率为86%.复发率为11. 6%。温针扬刺较服西药有疗效显著、无.nl作用、复发率低等优l从。此法值得临床推广应用。2.2维生素B12 0.5mg 穴位注射 0.9%氯化钠注射液 250ml 丹红注射液 20ml Qd长春西汀20mg Qd静脉滴注克朗宁45mg Bid辛伐他汀 20mg Qid科素亚50mg Qd酮替芬1mg QN谷维素20mg tid万爽力20mg tid络活喜5mg Qd养血清脑颗粒 2盒 4g tid2 3治疗方法 穴位照射组:以复合激光照射犊鼻穴20m in 对照点照射组:以同样激光照射患侧排骨小头20m in 治疗过程中病人仰卧，佩带深色墨镜，使病人不知分

16、组情况隔口1次，每周3次，共治疗4周，即12次242患者一对治疗反应的总体评价在4周治疗结束后询问病人对治疗的总体评价，包括很好、好、一般和无效4个等级243交全性评价记录所有观察到的和用“自上次检查后您有何不同的感觉了”问句询问得到的不良事件244服药情况记录患者一服药情况，治疗过程中应保持稳定，如有变化要告知医生25统计分析方法 采用重复测m:方差分析方法对两组的差别进行检验，f段设检验水准定为0 OS3结果 共收治符合纳入标准的膝骨性关节炎患者一40例，穴位照射组、对照点照射组各20例，年龄50- 73岁，其中男5例，女35例，平均年龄X59. 75士5. 86 )岁，平均病程5 1士5

17、. 79)年治疗前组间年龄、病程、患膝情况、男女比例无uJ显差异(P=0 308- P=1. 000)患者一般资料l表1 表1病人一般资料 分组穴位组(，=20)对照点组(，=20) 年龄(岁)GO 10士G 83 59 40士G IS 病程(年)G OS士G 51 4 10士4 84 性别(女/男)18/2 17/3 患膝双侧冲侧13/7 13/7结果共有3(名患者完成第1疗程其中穴位照射组19例对照点照射组17例:共有31名患者完成第2疗程其中穴位照射组1A例对照点照射组13例由于6次治疗后对照点照射组脱落病人超过20'/c不符合临床试验要求仪对完成6次治疗者进行统计分析3 1 W

18、 OMAC关节炎分数 治疗前后病人W OMAC关节炎分数见表2 表2病人W OMAC分数(x士、) 分组疼痛僵硬功能程度 基线治打2周穴位组(:二9)对照点组(:二7)穴位组(:二9)对照点组(:二7)7. 79士I 427 06士1 ss1 9s士2 90S 69士3 3173士s02 a2士2 2023士35，士，1924 6s士4 s924 sa士5 5318 87士3oa19. 78士S 89 1与治of NiJ比较:，P二0 000 # P二0 014. 穴位照射组治疗2周后与治疗前比较疼痛积分有.iv著改0 ( P = 0 000)功能程度有撤著改: ( P=0 014)>而

19、关节德硬积分治疗前后无明撤差异(P=0 13s> 对照点照射组治疗2周后与治疗前比较疼痛积分无u) ,差异(P = 0 111，功能程度积分无u) ,差异(P=o o>>关节德硬积分亦无u) ,差异(P=o X99) 治疗前后疼痛积分、德硬积分、功能程度积分穴位照射组和对照点照射组组间比较均无明撤差异(P=o lol一P=Q 983)3 2患者对治疗反应的总体评价 患者对治疗的总体评价两组间无明.iv差异(P =Q 19s),见表3 表3患者对治疗反应的总体评价 分组无效%)一般%)好%)宁民好%) 穴位组3( IS 79) 3( IS 79) 8(42 I I) 3( IS

20、 79) 对照点组3 Iz 6s> 8( 4z o6> 4( 23 s3> 2 I I. 76>33交个性评价 试验过程中穴位照射组共有3例在照射部位出现自径约2m m红晕数小时后自行恢复正常不需治疗余米见与激光照射有关的不良反应2治疗方法2. 1温针扬刺组患者取仰卧位或屈膝坐位.采用华佗牌0. 35 mm X 50 mm的不锈钢毫针直刺患膝最痛l从.然后在其上、卜、左、右各刺1针.方向指向最痛处.行针得气后.在针尾套上1. 5 cm长的艾条l从燃.温灸2段后出针.每日治疗1次.to次为1疗程.每疗程阳J 1e3人.共治疗2个疗程。2. 2对照组每人服芬必得2次.每次2

21、粒.疗程同治疗组。3疗效观察3. 1观察指标观察膝关节疼痛(疼痛、压痛)、肿胀、功能障碍(支持、交锁、不稳定、上卜楼梯、卜蹲)等情况。3. 2疗效标准按1.vsholm功能评分标准z1评定:( 1)关节持续严重疼重0分).无疼痛(5分);2)不能支撑负重0分).不需支撑5分);(3)关节绞锁(0分).无绞锁(15分);(4)关节不稳定(0分).稳定(25分);(5)关节持续压痛(0分).无压痛(25分);6)关节持续肿胀0分).无肿胀(10分);( 7)不能上楼梯0分).上楼梯正常(10分);8)不能卜蹲(0分).卜蹲正常(5分)。90 100分为临床控制;75 89为显效;50 74为有效;

22、50以卜为无效。3. 3统计方法采用spssl0. 0 for -indcn-s软件统计分析.进行t检验与x2x检验。3. 4治疗结果3. 4. 1疗效比较两组均在治疗2个疗程后根据膝骨关节功能评分比较.x 2 = 5. 203, P < 0. 05.治疗组优几对照组。见表1。 表1两组临床疗效比较例(%) 组别膝关节数临沐控制显效有效无效总有效率治打组135 86(63.70le) 21( 15.60le) 25( 18.50le) 3(2.20le) 97.80le对IV组49 24( 49. 00le ) 9( I 8. 30le ) 10( 20. 40le ) 6( 12. 30le ) 87. 70le3. 4. 2两组治疗前后膝关节功能评分比较治疗前治疗组为38.2 1 6. 2.对照组为38. 5