儿童急性阑尾炎若干临床问题20年回顾分析_余世耀

1、·阑尾炎的相关报道 ·作者单位 :200092 上海第二医科大学附属新华医院 小儿外科 (余世耀 、 施诚仁 、 潘伟华 、 王俊 、 沈涤华 、 张弛 、 王捍平 、 葛莉 ; 枣庄矿 业集团公司中心医院外科 (徐长辉 儿童急性阑尾炎若干临床问题 20年回顾分析余世耀 施诚仁 潘伟华 王俊 沈涤华 张弛 王捍平 葛莉 徐长辉 【 摘要 】 目的 急性阑尾炎是儿童外科常见疾病之一 , 本文旨在通过回顾性调查方法 , 对其临床 诊断 、 手术和保守治疗 、 临床抗生素的应用 、 影像学 检查的评价 等作一分 析 , 以有 助于今 后临床 工作 。 方法 对我院小儿外科自 19

2、84年 1月至 2002年 12月间因腹痛待查 、 急性阑 尾炎收治的病例进行临 床回顾性分析 。 内容包括流行病学特征 , 病理分型 , 抗生素的应用方案和并发症的处理 。 结果 我院 小儿外科近 20年中以腹痛待查 、 急性阑尾炎收治 的患儿 总共 5733例 , 其 中男 3514例 (占 61. 3% , 女 2219例 (占 38. 7% , 结果提示急性阑 尾炎 发病率 无季 节性 差异 。 收 治病患 中共 行阑 尾切除 术 5001例 , 阑尾穿孔率 13. 9%,阴性阑尾切除率 22. 0%;病理分型无季节差异 , 但近 5年来阴性阑尾切除率显 著降低 ; 阑尾穿孔率无季节差

3、异 , 但是近 5年来阑尾穿孔 率显著降低 ; 对急 性阑尾炎的 抗生素 应用包 括庆大霉素 、 氨苄青霉素 、 先锋 V 号和甲硝唑等 , 术 后并发症的发病率为 4. 7%(237/5001例 , 其中包 括粘连性肠梗阻 , 消化道出血 , 盆腔脓肿等 ; 死 亡 1例 (0. 02% 。 结论 儿童急 性阑尾 炎的临 床处理 重在及时的诊断和手术介入 , 对发病时间在 16h 以内的疑似患儿应行临床观察 , 必要时作 B 超 鉴别 , CT 由于 其射线侵袭性质 , 使用仍需审慎 。【 关键词 】 阑尾炎 , 儿童 ; 阑尾炎 , 发病率 ; 手术后并发症Acute appendicit

4、is in children :retrospective analysis of so me clinical problems in the past 20years Y UShi -yao , SHI Cheng -ren , PAN Wei -hua , WAN G Jun , S HEN Di -hua , ZHAN G Chi , WANG Han -ping , GE L i , XU Chang -hui . Department of Pediatric Surgery , Xinhua Hospital af filiated to Shangh -ai Second Me

5、dical University , Shanghai 200092, China【 Abstract 】 Objective Acute appendicitis is a common surg ical problem in children . We studied the medical records o f our patients with acute appendicitis retrospectively with emphasis on the diagnosis , surgi -cal or no n -surgical treatment , antibio tic

6、s usage and imag ing technological intervention so as to facilitate its clinical management in the future . Metho ds T he medical records of the patients with acute appendicitis and suspected acute appendicitis in our center w ere analy zed . Results During the past 20y ears , there w ere 5733childr

7、en (3514boys and 2219girls treated as appendicitis or suspected appendicitis in our hospital . T here was no difference in the morbidities or pa thological types during different seasons . Five thousand and o ne operations were perfo rmed in these patients . Perfora tio n and negative appendecto my

8、rates w ere 13. 95%and 22. 0%respectiv ely and both rates had declining trends during the past 5years . There were 2antibiotic g roups :1 gentamycin , ampicillin and metranidazole , and 2 cefuroxime and metranidazole . T he third generation cephalosporins became popular in these y ears due to the in

9、creasing incidence of resistant bacteria . T he complicatio n rate w as 4. 7%and they included intestinal adhesion , pelvic abscess , and int -estinal hemor rhage . M o rtality rate w as 0. 02%.Conclusions P rompt diagnosis and surgical intervention play crucial role in the management of acute appen

10、dicitis in children . Close obser vation and ultrasonography are safe and effective methods of diagnosing appendicitis in most of patients with suspected conditio ns . As CT exposes children to significant doses of irradiation , it is impo rtant to identify other simpler w ay s which can achieve goo

11、d diag nostic yield before its acceptance fo r acute appendicitis in children .【 Key words 】 Appendicitis , child ; Appendicitis , incidence ; Po stoperative complications 急性阑尾炎是儿童外科常见疾病之一 , 积极准 确的诊断是临床疗效的保证 , 虽然对于能够提供典 型临床症状和体征的患儿 , 其临床确诊并不存在过 多疑问 , 但是对于临床症状和体征并不典型的患儿 ,往往存在诊断上的模棱两可 , 从而导致治疗的延误 , 带来

12、阑尾穿孔 、 腹膜炎等诸多并发症 , 不仅给患儿带 来痛苦 , 亦增加了住院时间和费用 。 对目前儿童急 性阑尾炎的临床治疗 , 根本上与二十年前并没有太 大差异 , 可以说均在阴性阑尾切除率和阑尾穿孔率 之间寻求一平衡点 1-3。然而 , 由于影像学技术的发展和抗生素的不断更新使许多疾病的诊断和治疗发生了质的飞跃 ; 而 对于急性阑尾炎 , 传统的基于临床病史和体征进行 诊断的常规 , 也随之而来的超声和 CT 的介入而逐 渐改变 ; 本文的目的旨在通过回顾近 20年来上海新 华医院小儿外科收治的急性阑尾炎病例 , 对其临床 诊断 、 手术和保守治疗 、 临床抗生素的应用 、 影像学 检查的

13、评价等作一分析 , 以有助于今后临床工作 。资料和方法对我院小儿外科自 1984年 1月 至 2002年 12月间以腹痛待查 、 急性阑尾炎可能或急性阑尾炎诊 断收 治 患 儿 总 共 5733例 , 其 中 男 3514例 (占 61. 3% , 女 2219例 (占 38. 7% , 其中手术治疗 5001例 , 保守治疗 732例 ; 年龄从 2个月至 14岁 , 以 0 3岁 、 46岁和 714岁分成 3组 ; 采用回顾性调查 方法对其流行病学特征 , 如 :发病年龄 、 发病季节 (3 5月份为春季 , 68月份为夏季 , 911月份为秋 季 , 122月份为冬季 和男女性别比例

14、, 其次是病 理分型问题 , 包括化脓 性阑尾炎 、 坏疽穿孔性 阑尾 炎 、 粪石梗阻性阑尾炎 、 寄生虫性阑尾炎 , 以及阴性 阑尾 (病理显示无明显炎症细胞浸 润 , 无阑尾 腔梗 阻 , 尤其是阴性阑尾切除率和穿孔阑尾发病率的比 率 , 包括其季节特征 、 年龄特点 , 并以 5年为一区间 作描述性分析 。结 果调查结果显示 03岁发病 187例 , 46岁发 病 1328例 , 7岁以上发病 4218例 , 三者间差 异显著 (P <0. 05, 方差分析 ; 急性阑尾炎发病率无季节性 差异 。 根据资料显示 , 术后病理结果提示化脓性阑 尾炎 2153例 (占 43. 1%

15、, 坏疽穿孔性阑尾炎 693例 (占 13. 9% , 粪石梗阻性阑尾炎 982例 (占 19. 7% , 寄生虫性阑尾炎 71例 (占 1. 4% , 阴性阑尾 1102例 (占 22. 0% , 其发病率无季节差异 , 但近 5年来阴性 阑尾切除率显著降低 ; 我们以 5年为一区间 , 对阑尾 穿孔率作描述性分析 , 提示阑尾穿孔率无季节差异 , 但是近 5年来阑尾穿孔率显著降低 。 03岁组阑 尾穿孔达 71例 , 穿孔率达 38. 0%,46岁组阑尾穿 孔达 185例 , 穿孔率达 14. 0%,714岁组阑尾穿孔 达 437例 , 穿孔率达 10. 4%;对 538例穿孔性阑尾炎 所

16、作脓液培养结果显示 , 阴性结果为 347例 , 大肠 杆菌 113例 (占 64. 5% , 绿脓杆菌 31例 , 其余包括 粪球菌 , 金黄色葡萄球菌等以及部分实验室资料不我院小儿外科对急性阑尾炎的抗生素应用以术 后静脉注射为主 , 而对手术前即已经明确诊断为阑 尾穿孔的患儿应用术前抗生素 ; 所选择的抗生素包 括庆大霉素 、 氨苄青霉素 、 先锋 V 号和甲硝唑等 , 并 根据术中阑尾炎症程度的判断作二联或三联给药 , 二联方为先锋 V 号和甲硝唑 , 三联方则再添加氧哌 嗪青霉素 ; 通常化脓性阑尾炎术后静脉用药 3d 后 改用口服抗生素 , 而穿孔性阑尾炎患儿则术后静脉 用药 7至

17、10d , 辅助以中药方剂抗粘 I 号口服预防 肠粘连 。术后并发症的发病率 为 4. 7%(237/5001例 , 其中包括粘连性肠梗阻 217例 (4. 3% , 经保守治疗 缓 解 183例 (84. 3%, 手 术 解 除 梗 阻 34例 (15. 7% ; 消化道出血 2例 (0. 04% , 均经保守治疗 缓解 ; 膈下及肠间隙脓肿 1例 (0. 02% , 经引流 、 抗 感染治疗缓解 ; 盆腔脓肿 17例 (0. 34% , 经保守治 疗缓解 ; 死亡 1例 (0. 02% 。讨 论早在 1952年 Gibmour 等 4报告因急性阑尾炎 发展成弥漫性腹膜炎病例的病死率高达 7

18、6%,故对 于那些诊断上模棱两可的病例 , 外科医生的倾向是 积极的手术治疗 , 虽然当前急性阑尾炎的病死率已 经降低至 1/600(0. 17% 2, 报道的阴性阑尾切除 率却高达 20%30%5; 许多年来 , 人们一直在寻 求降低后者比率的方法 , 包括评分法 、 计算机辅助诊 断等均曾被证明有效 6, 随着 B 超技术的发展 , 尤 其是经由经验丰富的操作者检查 , 通常能够为诊断 提供十分有用的资料 ; 近年来 , 在北美地区 , 对于可 能的急性阑尾炎 患儿 , CT 检查已经作 为一项常规 的筛选方法在使用 , 但是 , 争论依旧存在 , 尤其是对 于儿童和孕妇 , 由此而增加了

19、射线接触 7, 因此 , 对 于急性阑尾炎 , 有些临床问题值得我们研究 、 思考 。 一 、 流行病学特征和临床诊断急性阑尾炎可以发生于任何年龄的人群 , 以 10岁至 20岁阶段为好发年龄 , 其原因被认为可能与阑 尾腔的开放以及阑尾黏膜下淋巴组织在这一年龄段 变化最大有关 8, 9; 本组资料的统计结果与此相符 , 提示在小儿外科中 , 急性阑尾炎多见于学龄儿童 (P <0. 05 , 男女性别比为 1. 58 1, 以季节为参照 , 急性 阑尾炎在儿童 中的发病并不存在明显 的季节性倾 向 , 阑尾穿孔率的高低亦不存在季节差异 。尽管急性阑尾炎的发病集中于学龄期儿童 , 但示小于

20、 6岁的急性阑尾炎病例占总病例数的 1/3, 同时由于在低龄儿童中阑尾穿孔率高而症状体征不 典型 , 使得对这一部分患儿的临床处理极为棘手 , 本 组资料显示 03岁组患儿的 187例急性阑尾炎中 穿孔率达到 38%,其临床记录提示他们就诊时均有 72h 以上的病程 , 故对这一年龄组腹痛患儿应引起 儿科医师的高度重视 , 除了仔细询问病史和体格检 查外 , 还应提高警惕性 , 甚至在初次就诊 , 体征不甚 明显时 , 暂时作留观处理 , 以期明确诊断 , 降低阑尾 穿孔率 。各年龄组资料还显示临床诊断的正确率有性别 差 异 , 在男 性 为 78%92%,女性 则仅 为 58% 85%;在女

21、性 , 由于某些妇科疾病与阑尾炎存在几乎 一致的临床表现 , 在本组女性患儿中由于急性阑尾 炎诊断作阑尾切除术过程中发现阑尾无病理改变并 探查发现卵巢囊肿 、 原发性腹膜炎 , 本组资料中有 12例 , 大致也说明了上述 问题 。 因此 , 对女 性腹痛 患儿 , 在体格检查中需要通过肛门指检以明确诊断 , 必要时作影像学检查 。二 、 治疗对于诊断明确的急性阑尾炎病例 , 行阑尾切除 手术毋庸置疑 , 但是对急性阑尾炎诊断存在困难的 病例 , 其根本出发点就是既要降低阴性阑尾切除率 , 又要在降低阑尾穿孔率之间寻找一个平衡点 1-3。 根据文献统计 , 急性阑尾炎的诊断正确率大约 在 80%

22、左 右 , 而 伴 随 产 生的 阴 性 阑 尾 切 除 率 达 20%10-13。 为此 , 国外自上世纪 70年代起即 开展 一套名为 “ 积极观察 ” 的临床过程 14, 对疑似病例采 取静脉补液 , 禁食的措施 , 进行常规的护理巡视和记 录 , 同时作血尿检验 , 根据需要可作白细胞计数和 C 反应蛋白测定的跟踪检查 , 23h 后再由医师作临 床评价 。 如果经过上述程序 , 患者的体征仍然存在 , 那么唯一安全的途径就是手术探查 。 虽然根据本组 资料 , 20年来阴性阑 尾切除率为 22. 0%,以 5年为 一区 间的阴性阑尾切 除率依次为 20. 2%、 20. 4%、 24

23、. 2%和 15. 3%,数据显示近 4年来阴性阑尾切除 率已明显降低 , 统计学差异显著 。 与我们目前对收 入病房的阑尾疑似病例采用 “ 积极观察 ” 有关 ; 且近 2年的资料显示 , 对疑似急性阑尾炎诊断收入病房 的患儿有 16. 8%作保守治疗 , 尤其是对发病时间短 的学龄期儿童 , 以临床观察为主 , 静脉给予甲硝唑 、 先锋 V 号 。据本组资料显示 , 近 4年来本院阴性阑尾切除 , , 支持了 “ 积极观察 ” 过程的必要性和可行性 , 尤其是 对发病时间短 , 临床体征不明显的患儿 , 仍能进行短 期的观察 , 值得一提的是尽可能由同一名医师参与 “ 观察 ” , 以获得

24、更具可比性的结果 。急性阑尾炎的抗 生素应用包括术前和术后用 药 , 通常以术后用药为主 , 我院仅对术前诊断阑尾穿 孔患儿作抗生素静脉推注 。 随着抗生 素的不断发 展 , 针对急性阑尾炎的应用方案也在不断改变 , 北美 地区多选用氨苄青霉素 、 氨基糖甙类抗生素和抗厌 氧菌素的三联方案 , 或是头孢 菌素类抗生素 、 泰能 等 15, 16。 本组资料显示我院小儿外科在 80年代普 遍采用庆大霉素结合氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素的 二联方案 , 以及添加甲硝唑或林可霉素后的三联方 , 至 90年代起 , 则逐渐以先锋 V 号和甲硝唑为代表 的二联方案取代 , 由于细菌耐药性的增加 , 对穿孔性

25、 阑尾炎则以头孢他定取代先锋 V 号 , 待细菌培养结 果再选用敏感的抗生素 。 国外有前瞻性小样本资料 显示对于穿孔性阑尾炎 , 静脉用药结合口服给药的 疗效与全程静脉用药的疗效无显著性差异 , 而住院 费用大大降低 , 似乎是对穿孔性阑尾炎的一种治疗 方向 , 但其缺点在于样本小 , 其说服力有待进一步证 实 17。三 、 术后并发症的处理问题阑尾炎作阑尾切 除术后的并发症是客观存在 的 , 各地报道不一 , Julie 等 18报道为 16%,包括切 口感染 、 粘连性肠梗阻 、 肠间隙脓肿等 , 其中以切口 感染为多 , 但其为老年患者居多 ; 本组资料存在术后 并发症 237例 ,

26、发病率为 4. 7%,且多发于阑尾穿孔 患儿 , 包括粘连性肠梗阻 217例 , 经抗感染和胃肠减 压保守治疗后 , 大部分可以得到缓解 , 仅有 34例需 要手术解除梗阻 ; 消化道出血 (2例 , 均经保守治疗 缓解 ; 膈下及肠间隙脓肿 (1例 , 经引流 、 抗感染治 疗缓解 ; 盆腔脓肿 (17例 , 经直肠内温面糊灌肠 、 抗 感染治疗后治愈 。 本组资料中并发症发生率低于国 外文献报道 , 可能与术后抗生素应用及手术操作轻 重有关 。 根据统计 , 阑尾炎病死率为 1/600, 而本组 资料中仅为 1例 (0. 02% , 该患儿在就诊时就存在 中毒性休克表现 , 经过积极纠治抗

27、感染治疗 , 仍于术 后 10d 死亡 。四 、 影像学检查的评价问题超声诊断的介入曾经燃起外科医师对急性阑尾 炎术前确诊的希望 , 尤其因为其无损伤的特性 , 能安 全的应用于儿童和孕期妇女 , 且对生殖器性腺的疾 。应用于急性阑尾炎的疑似患儿中 ; 然而 , 即使是在经 验丰富的 B 超专家手中 , 诊断的正确率可达 93%,但是一项 129例样本的资料显示仍有 “ 假阴性结果 ” 的发生 , 近 2年 , 本院对疑似急性阑尾炎患儿行 B 超 检查 , 结果与之相似 , 因此 , 即便 B 超做出阴性结果 的判断 , 除非有临床缓解的直接证据 , 患儿仍需留院 观察 。 国外已将 C T

28、检查引入阑尾炎的鉴别诊断 ; 然而 , 负面的报道却指出 CT 对诊断的影响仍然有 限 19, 由于负面报道的存在使 CT 目前事实上同 B 超处在同样尴尬的境地 , 更由于 CT 检查本身具有 射线侵袭性质 , 尤其是在儿童和育龄期妇女中应用 应当受到限制 7, 20。 因此 , 对于儿童急性阑尾炎的 影像学检查介入问题 , 我们的体会是以临床诊断为 主 , 以 B 超诊断辅助急性阑尾炎疑似病例的确诊 。 对 <3岁婴幼儿有消化道症状 、 考虑阑尾炎诊断者 , 应积极使用影像学检查以资鉴别诊断 , 用以降低阑 尾穿孔率 。参 考 文 献1 Berry JJr , M alt RA .

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