压力性损伤案例

1、案例：患者郭某，男性，74岁，贫血，消瘦，且存在营养不良。2018-06-12因“肺部感染”收入MICU，既往有脑梗死病史，四肢肌张力高，活动严重受限，入院时经评估，该患者属于压疮高危人群，按要求在医院内部系统上填写“Braden风险评估量表”和“营养评估筛查单”。评估时还发现患者骶尾部有10cm*10cm压红伴5cm*5cm不可分期压力性损伤，深度达1cm。于是，护士在24小时内逐级向总护士长和护理部电话报告，48小时内又在医院内部系统填写“皮肤压疮报告表”。06-26行头部CT示：右侧半球大片低密度灶，考虑慢性硬脑膜下出血可能性，于神经外科行急诊硬膜下血肿钻孔引流术，留置引流管1根，持续开

2、放引流，引流液暗红色。手术结束后，科室收病人时发现患者右耳廓可见1cm*1cm水泡。科室与手术室双方确认该压疮后，由科室上报，压疮来源记录为手术室。术后要求患者体位保持去枕平卧状态72h。06-27晨起予患者晨间护理过程中，发现患者右踝部可见2cm*2cm破溃，予以上报。护士长、总护士长和护理部及时填写“皮肤压疮报告单”追踪评价内容，具体分工为：护士长追踪评价、总护士长评价效果、护理部追踪验证。07-05患者转入呼吸内科一，呼吸内科一向MICU查询后了解到患者的压疮发展情况，对患者转科带入的压疮继续填写追踪评价内容。科室将患者压疮发生情况报告单及追踪评价表妥善存档。压疮报告单压疮风险Brade

3、n评分为10分压力性损伤部位1：骶尾部，来源：院外带入，面积为10cm*10cm*1cm，分期：不可分期；压力性损伤部位2：右耳廓，来源：院内发生，面积为1cm*1cm，分期：2期。压力性损伤部位3：右踝部，来源：院内发生，面积为2cm*2cm，分期：1期。发生原因：1. 患者因素：年龄、卧床、制动、强迫体位、消瘦、大小便失禁2. 病情因素：贫血、感觉受损3. 护理人员因素：评估不当4. 医疗器械：无5. 其他因素：患者于2018-06-26日可疑慢性硬脑膜下出血可能性已采取措施：增加翻身频次、保持皮肤清洁、保持床单位清洁干燥平整、使用防压力性损伤气垫、使用软垫垫于骨隆突部位、应用医疗器械治疗

4、创面、贴膜保护受压部位皮肤、伤口换药事情经过：2018-06-12患者因“肺部感染”收入我科，入室时检查患者皮肤可见骶尾部10cm*10cm压红伴5cm*5cm不可分期压创，予患者骶尾伤口清创，以清创胶外涂、粘性敷料保护。2018-06-26患者手术过程中右耳廓出现1cm*1cm水泡2018-06-27患者术后长卧72h后被发现右踝部有一处2cm*2cm破溃压疮追踪评价表整改措施（科护士长填写）1. 患者行硬膜下血肿钻孔引流术后要求长时间去枕平卧，皮肤持续受压，增加了压疮发生的风险2. 患者既往存在脑梗病史，持续卧床状态，血色素偏低，身体虚弱，血液循环较差3. 护理人员关注度不够，未及时查看受

5、压皮肤，未能发现皮肤新发问题4. 皮肤破溃处给予盐水清洁后外贴泡沫敷料保护5. 加强交接班及巡视，关注患者易受压部位，可适当查看局部皮肤6. 保持皮肤清洁及床单位平整效果评价（科护士长填写）2018-06-12 潘*患者于今日下午住进呼吸科病房，骶尾部10cm*10cm压红伴5cm*5cm不可分期压创，予患者骶尾伤口清创后重新评估伤口，为压疮3期，以清创胶外涂、粘性敷料保护。2018-06-15 潘*患者骶尾压疮3期，压红已消退，伤口面积约为5cm*5cm，给予清创后粘性敷料外贴保护。2018-06-26 潘*患者骶尾压疮3期，面积约为6cm*5cm，创面可见渗液和腐肉，给予清创后粘性敷料外贴

6、保护。加强翻身，继续局部减压。右耳廓可见1cm*1cm水泡，尽量避免压迫。2018-06-27 潘*患者骶尾压疮3期，面积约为6cm*5cm，创面可见渗液和腐肉，给予清创后粘性敷料外贴保护。右耳廓可见1cm*1cm水泡，较前干燥，继续避免压迫。右踝部有发现一处2cm*2cm破溃，盐水冲洗后，予以泡沫敷料。2018-07-02 潘*患者病情平稳，骶尾部伤口逐渐好转，面积减少至5cm*4cm，予以泡沫敷料保护。右耳廓处破溃已结痂，正在愈合中，予以泡沫敷料保护。右踝部间断理疗、定时换药，予以泡沫敷料保护。协助患者定时翻身。科护士长效果评价（大科护士长填写）患者病情好转，骶尾部及右耳廓处已较前有所好转，逐渐愈合中，予以泡沫敷料保护科室关注压疮伤口的观察与处理，压疮伤口有结痂科室认真评估病情，并积极采取处理措施控