新药品零售(连锁)企业经营许可证筹建验收资料

1、药品零售（连锁）企业筹建申报材料示范文本药品零售（连锁）企业筹建材料目 录1、药品经营企业筹建申请表； 2、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”复印件；3、申请连锁门店或分支机构的，需提供总公司的药品经营许可证、营业执照复印件，以及同意开办连锁门店或分支机构的书面文件；4、拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明、身份证原件及复印件、个人简历。5、质量负责人不在其他单位兼职的有效证明、暂住证（非本辖区居住的）;6、拟开办企业经营场所的有效用房证明材料（房屋产权证明或购房合同、房屋租赁合同等）;7、经营场所的地理位置图；8、拟开办企业无药品管理法第76条

2、、第83条规定等情形的自我保证声明及拟申办企业对提交材料真实性的保证声明。注：以上材料报市局窗口一式一份，均用A4纸打印或复印，若为申报连锁门店或分支机构的，需加盖总公司公章。 附件1药品经营企业筹建申请表申请人(单位)名 称法人或总公司名称拟开办企业名称（严格按照工商部门核准的填写）拟开办企业地址（具体到街道、门牌号）（必须与工商部门核准的或房屋产权证明一致）拟经营范围处方药非处方药乙类非处方药生物制品抗生素中药材中药饮片中成药化学药制剂生化药品拟投资金额 * 万元经济性质个体（有限公司）法定代表人*企业负责人*质量（质量管理机构）负责人*/*质量（质量管理机构）负责人职称/学历*/*联 系

3、 人*联系电话*申请开办企业的主要理由（方便周围群众用药）等等药学技术人员数量及学历情况药学技术人员数量：两名或两名以上；学历：*中专等县(市)区局对企业申报材料真实性、合法性的审查意见(盖章) 年 月 日市局窗口经办人意 见签字： 年 月 日市局窗口负责人意 见 签字： 年 月 日×××个人简历 示范文本（法定代表人、企业负责人）姓 名 ××× 性 别 女（男）年 龄 30岁学 历 中专等专 业 药学等职 称 药师等联系电话 123456789工作简历：×××年×月××&#

4、215;年×月 毕业于×××学校×××年×月×××年×月 在×××单位上班 ×××年×月 拟开办×××××××药房(门店)×××个人简历 示范文本（质量负责人）姓 名 ××× 性 别 女（男）年 龄 30岁学 历 中专等专 业 药学等 职 称 执业药师等 联系电话 139*999

5、9工作简历：×××年×月×××年×月 毕业于×××学校×××年×月×××年×月 在×××单位上班×××年×月×××年×月 下岗（离职或退休）×××年×月 拟聘为××药房(门店)质量负责人XXXXX大药房经营场所地理位置图 北×&#

6、215;路××路××路××路××药房阜阳商厦自我保证声明本人无药品管理法第76条、83条规定的情形，拟申办药房均符合相关法律法规及省局关于印发开办药品零售（连锁）企业验收标准的通知皖食药监市201176号文件、市局关于整顿规范全市药品零售企业加快推进药品零售连锁经营发展的意见阜食药监办【2013】71号文件、安徽省<药品经营质量管理规范（2012年修订）>现场检查指导原则的精神，所提交的申报材料真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。保证人： 年 月 日承 诺 书 本人严格按照药品经营质量管理规范（20

7、12年修订）进行筹建，筹建完成取得药品经营许可证后，及时申请GSP认证。如果不能通过认证，愿承担一切后果。承诺人：（法定代表人签字）年 月 日 药品零售（连锁）企业验收材料目 录1、药品经营企业验收申请表； 2、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”复印件；3、开办药品零售（连锁）企业批件的复印件；4、营业场所平面布局图（不设仓库的应说明情况）； 5、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书复印件； 6、企业质量管理文件及主要设施、设备目录；7、拟开办企业对提交材料真实性的保证声明。 附件5 受理编号：药品经营企业验收申请表拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 受理部门： 受

8、理日期： 填 报 说 明1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构）；2、内容填写应准确、完整，不得涂改；3、申请表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。企 业 基 本 情 况企业名称注册地址经营方式零售 零售连锁经济性质个体仓库地址 经营范围处方药 非处方药乙类非处方药生物制品 中药材中药饮片中成药化学药制剂 抗生素 生化药品法定代表人职务学 历负 责 人职务学 历质量负责人职务职 称学 历质量管理部门负责人职 称从事药品经营管理工作年限联 系 人 电 话手 机 人员情况职工总数药学技术人员数执业药师主管药师药师药士从业药师 营

9、业场所面积(m2) 仓库面积(m2)企 业 人 员 情 况 表填报单位或个人: 填表日期: 序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门注: 本表应填写企业人员情况，填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后不设仓库说明阜阳市食品药品监督管理局：我药房购药进货比较方便（我药店由总公司统一配货），无需储存，因此不设仓库。特此说明 法人签字：日期：阜阳市*药房拟设经营场所布局平面图 北大门大门非药品区 冰箱处方药区 中药OTC 空调外用药 拆零专柜易串味药 OTCOTC休息区聘 书聘 同志为我药房（门店）负责人，全面负责店内管理（及处方审核）工作，聘期 五 年。 法人签字： *大药房 *年*月*号聘 书聘 同志为我药房（门店）质量负责人，全面负责店内药品管理工作，聘期 五 年。 法人签字： *大药房（连锁公司） *年*月*号质量管理文件目录经营场所设施、设备目录柜台 ×节栅架 ×节干湿温度计 ×个电脑 ×台拆零工具 1套冰箱 ×台空调 ×台六防设施 1套（防虫、防鼠、防尘、防潮、防污染、防霉变）（经营中药材、中药饮片的零售药店，营业场所应配置符合卫生要求的调配处方和临方加工的设施设备。药斗前药名书写应使用正名正字。） 中药柜 一组戥子： 一个冲筒