汕头基本医疗保险普通门诊管理办法

1、汕头市基本医疗保险普通门诊管理办法（征求意见稿）第一章 总则第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度和提高 基本医疗保障水平，减轻参保人的普通门诊医疗费用负担， 根据国家和省的有关政策规定，制定本办法。第二条 本市基本医疗保险普通门诊统筹（以下统称普 通门诊统筹）的管理、结算等适用本办法。第三条 普通门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托 社区、定额结算的原则。第四条 城镇职工基本医疗保险参保人（下称职工参保 人）的普通门诊统筹费用由职工基本医疗保险统筹基金支 付，用人单位及参保人个人不另行缴费。城乡居民基本医疗保险参保人（下称居民参保人）的普 通门诊统筹费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付，

2、个 人不另行缴费。普通门诊统筹费用支出单独列帐，统一管理。第二章 就医管理第五条 普通门诊统筹实行定点签约制。职工参保人应在首次参保缴费后 1 个月内，选定一家普 通门诊定点医疗机构作为其签约门诊。逾期没有选定的，以 其首诊的普通门诊定点医疗机构为其签约门诊。居民参保人原则上应在年度首月内 ，选定一家普通门诊 定点医疗机构作为其签约门诊。逾期没有选定的，以其户籍所在地的普通门诊定点医疗机构为其签约门诊。参保人已与乡镇卫生院、社区卫生服务中心的家庭医生 服务团队签约的，如该乡镇卫生院、社区卫生服务中心为基 本医疗保险协议医疗机构的，则以其为参保人的签约门诊。大中专院校校医院为本市基本医疗保险协议

3、医疗机构 的，作为其在校学生的签约门诊；大中专院校没有校医院或 其校医院非本市基本医疗保险协议医疗机构的，由学校统一 为其在校学生选择签约门诊。已办理定居异地或者常住异地就医手续的参保人，不再办理普通门诊定点医疗机构的选定和签约。第六条 参保人与普通门诊定点医疗机构签约后，同一 结算年度内不得变更，以下情形除外：（一）工作单位或常住地改变；（二）签约门诊的基本医疗保险服务被暂停、被解除或 已终止。职工参保人下一年度需重新选定签约门诊的，应在下一 年度开始前的一个月内办理变更手续；居民参保人下一年度 需重新选定签约门诊的，应在下一年度首月内办理变更手 续。未办理变更手续的，视为继续选定原机构。第

4、七条参保人持本人身份证、社保卡等有效证件到签 约门诊就医，实行联网结算。签约门诊应认真核实参保人身 份，及时将就医信息上传至社保经办机构，按规定收取应由 参保人个人支付的医疗费用，属基本医疗保险统筹基金支付 部分由签约门诊与社保经办机构按规定结算。第八条 参保人因病情需要转诊的，应由签约门诊接诊 医师申请，并经签约门诊同意可转往本统筹区内上一级的基 本医疗保险协议医疗机构，并优先转往其所属医联体内的基 本医疗保险协议医疗机构。转诊证明当次有效。第三章医疗保险待遇第九条 参保人享受普通门诊统筹待遇的时间与其享 受基本医疗保险待遇的时间相一致，但职工参保人补缴保险 费期间或居民参保人中途参保的，不

5、享受普通门诊统筹待 遇。第十条下列费用不设起付线，由基本医疗保险统筹基 金按规定予以支付：（一）参保人在签约门诊就医发生的符合省规定的基本 医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的费用；（二）居民参保人在签约门诊就医发生的符合规定的产 前检查费用；（三）一般诊疗费；（四）普通门诊诊查费。前款第（一）、（二）、（三）项费用由基本医疗保险 统筹基金支付 70%第（四）项费用由基本医疗保险统筹基 金按5元/次的标准支付。第十一条基本医疗保险统筹基金支付限额：职工参保 人为300元/年，居民参保人为150元/年，限额当年度有效， 不累计不结转。参保人已办理定居异地或者常住异地备案手续的，从下 一

6、年度起，职工参保人按 15元/月、居民参保人按60元/年 的标准包干给个人使用。第十二条 经签约门诊同意转诊或因急诊在本统筹区 内其它基本医疗保险协议医疗机构发生的普通门诊医疗费 用，由个人垫付后回其签约门诊按规定予以报销。本市参保的大学生寒暑假期、休学、实习期间在市外发 生的普通门诊医疗费用，凭就医资料及相关费用单据到其签 约门诊按规定予以报销。第十三条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基 金支付范围：（一）除第十二条规定的情形外，在非签约门诊就医 发生的门诊医疗费用；（二）已纳入住院基本医疗费用结算的门诊急诊抢救医 疗费用；（三）应当从职工工伤或生育保险基金中支付的；（四）应当由第三人负

7、担或公共卫生负担的；（五）按规定不予支付的其他情形。第四章定点门诊管理第十四条 本市基本医疗保险协议医疗机构中的乡镇卫 生院、社区卫生服务中心为我市普通门诊定点医疗机构，由 社保经办机构对其实行协议管理。纳入普通门诊定点医疗机构管理的乡镇卫生院、社区卫 生服务中心，其一体化管理的农村卫生服务中心（社区卫生 服务站）或家庭医生服务团队可作为其普通门诊定点医疗机构服务网点社保经办机构应定期公布普通门诊定点医疗机构名单 以供参保人选定。第十五条 普通门诊定点医疗机构必须与社保经办机构 签订基本医疗保险普通门诊医疗服务协议，并严格履行医疗服务协议。社保经办机构要将普通门诊统筹的政策要 求、管理措施、服

8、务质量、考核办法、奖惩机制等落实到普 通门诊服务协议中，通过协议强化医疗服务监管。第十六条 普通门诊定点医疗机构必须建立符合基本医 疗保险管理要求的信息系统，并与社保经办机构实行联网结 算。第十七条 普通门诊定点医疗机构应当合理控制医疗费 用，节约基本医疗保险统筹基金，不得以任何方式套取基本 医疗保险统筹基金。第十八条普通门诊定点医疗机构违反医疗保险相关服 务协议的，社保经办机构可对该机构或相关责任人采取督促 整改、约谈、责令改正、通报批评、追回相关费用、暂停医 疗保险服务或解除协议等方式处理。第十九条 普通门诊定点医疗机构存在以欺诈、伪造证 明材料或者其他手段骗取基本医疗保险统筹基金的，或者

9、造 成基本医疗保险统筹基金流失的，由所有区（县）社会保险 行政主管部门按中华人民共和国社会保险法予以处理； 并视情节轻重，终止服务协议，取消定点资格。第四章结算方式第二十条 普通门诊统筹医疗费用结算按门诊签约人 数和人均年度定额包干标准计算，实行年度定额包干、 每月 拨付、年度结算、 超支不补的方式结算。人均年度定额包干标准为：职工参保人为180 元，居民参保人为 60 元。第二十一条 普通门诊 定点医疗机构于每月 15 日前将 上月发生的参保人普通门诊统筹医疗费用情况汇总上报社 保经办机构。社保经办机构经审核，按月度结算方法，扣减 不符合基本医疗保险规定的费用，于下月 15 日前拨付给定 点

10、医疗机构。普通门诊统筹医疗费用每月实际拨付总额为上月普通 门诊定点医疗机构实际发生的基金应支付的医疗费用，但不 得超过每月应拨包干总额。每月应拨包干总额=签约人数x（人均年度定额包干标准 /12）第二十二条 年度结算时，普通门诊统筹基金发生额低 于年度总包干金额的，按发生额的105% 予以支付，但实际支付额最高不超过年度总包干金额；普通门诊统筹基金发生 额等于或超过年度总包干金额的，按年度总包干金额予以支 付，超过部分不予支付。第二十三条 社保经办机构要完善门诊和住院费用支出 监测指标体系，建立动态分析制度。要建立健全门诊医疗服 务监督管理机制，不断完善医疗费用支付方式，不断提高基 本医疗保险统筹基金使用效益。第六章 附 则第二十四条 基本医疗保险门诊统筹费用的提取标准、 支付比例及最高支付限额、人均年度定额包干标准的调整，根据我市经济发展和基金收支情况，由市人力资源和社会保 障部门报市人