十二项核心制度

1、十二项核心制度一、首诊负责制门诊首诊负责制度为加强门诊工作，特制定首诊负责制如下：一、病人（特别是急危病人）首先到达我院要求就诊时，工作 人员不得以任何借口拒绝诊治。二、首先接诊的医务人员，不得借口为非本科疾病而不给予诊 治。如需请会诊， 预先作好病史检查、初步诊断和初步抢救措施和签 名后，再请有关科室会诊。三、对首诊的病人，确因本院设备条件、技术力量或缺科的原 因，需转院治疗者，应与上级医院联系后转院，并与随车病人交代清 楚。四、本院有条件又符合住院或观察条件的急危病人不得以任何 借口不予收治。五、对较重病人应采取先救治后收费的办法，对无家属陪伴由 热心人送来的急危病人亦应先抢救， 由门诊护

2、理部人员代办挂号、 药手续、最后结算。二、三级查房制度一、各级医师必须定期定时查房。科主任、主任医师每周至少查房一次；主治医师每周至少对本组病人进行普遍和重点查房各一次； 住院医师每日上、下午各查房一次（对危重、术后病人晚上再查一次）二、认真执行查房纪律；任何人不能打扰和侵占查房时间（抢救 危重病人、紧急会诊例外） ，查房时间不得接电话、会客。查房时必 须严肃认真， 所有参加查房人员必须衣帽整洁、 思想集中、站立端正， 不得交头接耳或随意进出。三、认真做好查房前准备；上级医师查房前，住院医师须带领实 习医师巡视病人，改医嘱， 选好病例，准备好各种辅助检查资料和查 房用具等。护士或护士长做好查房

3、前准备，陪客应离开病室，保持病 区整洁、安静。 进行疑难病例教学查房前，下级医师应提前一至二天 告知上级医师，各级医师均应认真准备。四、查房时各级医师应做到严格正规， 认真执行保护性医疗制度。 上级医师应作风严谨、一丝不苟，对下级医师严格要求，大胆管理， 对违反制度、常规者应严肃批评教育，对不合格病历应责令重写。五、院领导和业务机关负责人，应有计划、有目的的定期参加各 科的查房，检查对病人的医疗、护理情况和存在的问题，并和时研究 解决。六、护士长每周应随科主任查房一次，并组织一次护理查房，坚 持护理质量，结合临床实际进行教学。三、分级护理制度特别护理一指征 :病情危重、复杂多变，随时可发生危和

4、生命的状况，患者极度虚弱，生活无法自理。二护理要求：1. 设立护理组，安排熟悉业务的护士 3 4 名，每日早、中、夜 三班， 24小时专人看护，并班班交接。2. 安置患者于重症抢救室、监护室或单人病室，室温调节在18亠 20 C。3. 严密观察病情变化，定时测量体温、呼吸、脉搏、血压和其他 观察指标，并做好记录。4. 准备抢救仪器、 器械和抢救药物， 呈备用状态， 一旦发生变化， 立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。5. 和时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。6. 按常规落实各项护理措施， 保证各种导管通畅， 保持导管口的 清洁并定时消毒，详细记录引流量和色泽等情况。7. 按时认真填写

5、重危护理记录单，要求能反映病情的动态变化， 所采取的相应护理措施和效果评价。8. 了解影响患者心理的各种因素，给予必要的心理护理和疏导， 并进行卫生保健指导。9. 做好基础护理和生活护理：（1）每日更换床单和衣裤，保持床单位整洁，一旦污染，和 时更换。（ 2） 在病情许可下， 每日床上沐浴或擦身 1 次，包括洗脚和 会阴护理。（3） 口腔护理每日 23 次，洗脸和头发护理每日 2次。（4） 每2 小时翻身 1次（或遵医嘱），褥疮护理每日 3次10. 床头设红色标记。I 级护理 一指征：1. 病情危重、需绝对卧床者。2. 特大手术后 7 天内，各种中、大手术后 13 天内。3. 昏迷、休克、肾衰

6、、惊厥，子痫等。4. 生活不能自理者。 二护理要求：1. 严密观察病情，每3060分钟巡视1次。2. 正确落实各种治疗护理措施，详细填写护理病程录。3. 加强基础护理，防止并发症。（1 ） 术后 3 天内床上沐浴或擦身每日 1 次，以后每周 1 次；头发护理早、晚各 1 次，每日会阴清洁和洗脚 1 次。（2）禁食、昏迷患者口腔护理每日 2 次，其他患者协助 刷牙。（3）督促患者经常翻身，术后和昏迷患者协助翻身每 2 小时 1 次，褥疮护理每班 1 次，并做好记录。4. 生活上给予周密的照顾，按时喂饭、服药，并送茶水、便器到床边5. 认真做好心理护理和健康教育。6. 床头设红色标记。H级护理一指

7、征：1. 病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活尚不能 自理者。2. 年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。3. 普通手术后或轻型子痫等。二护理要求 :1. 注意观察病情， 观察特殊治疗或特殊用药后的反应和效果， 每 1 2 小时巡视 1 次。2. 根据病情可在床上或床边进行轻度活动。3. 协助患者做好晨、晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等，并 鼓励患者多翻身；生活不能自理者，要协助喂饭和大小便护理。4. 针对不同疾病，做好健康教育。5. 床头设蓝色标记。川级护理一指征：1. 一般慢性病、 轻症、术前检查准备阶段患者和正常孕妇等。2. 各种疾病或手术恢复期患者。3. 能下床活动、生活自理者二

8、护理要求 :1. 每日巡视 2 次，掌握患者病情和思想情况2. 休息，每日测体温、脉搏、呼吸。3. 督促遵守院规，做好健康教育。4. 床头设白色标记28 / 28四、疑难病例讨论制度一、疑难病例讨论是以解决临床疑难病例的诊断与治疗为主要目的。由主治医师提出，主任医师同意并主持会议，全科医师和有关人员参加，必要时可请有关科室派人参加，定期或不定期举行，每次可 根据情况讨论一至数例。二、讨论病例，应事先通知参加人员做好准备。经治医师应准备 好病案和各种辅助检查结果。三、讨论时，由经治医师报告病情，主治医师提出需要讨论解决 的主要问题，并发表自己的意见，然后检查病人，与会者充分讨论， 最后由主任医师

9、归纳总结。四、讨论情况，由经治医师记录在疑难病例讨论记录本上， 然后加以整理， 经主任医师或主治医师审查后， 作为病程记录的一部 分，载入病案。五、会诊制度一、疑难病例，应和时申请会诊。 申请会诊医师应明确会诊目的， 掌握会诊指征，详细介绍病史，做好会诊前准备。应邀会诊者应由主 任医师、主治医师或有独立工作能力的高年资住院医师担任。 参加会 诊人员应详细检查病人，深入分析病情，提出诊断治疗意见。会诊或 由负责医师综合各方面意见， 提出诊治方案， 经会诊者认可后记载于 病历上。二、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，签审会诊单。应邀医师一般要两天内完成， 并写会诊记录。如须专科会诊的轻病人，

10、 可到专科检查。三、急会诊：住院或门、急诊的病人，病情紧急有急剧变化，危 和病人安全时， 可进行急会诊。 急会诊可由申请科用电话或派人邀请 有关科医师前来会诊，也可在会诊通知单上注明“急”字，即送有关 科的会诊医师 （上班时通知会诊医师， 非上班时间通知科值班医师或 总住院医师）。急会诊时，被邀请医师必须随请随到，申请会诊医师 或经治医师必须在场。四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医 务人员参加。五、院内会诊：由科主任提出，经医教科同意，并确定时间，通 知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医教科派员参加。六、院外会诊：本院不能解决的疑难病例或危重病例，须请外院 专家帮助诊

11、治或抢救者，由科主任提出，经院领导或医教科同意，并 与有关单位联系，商定会诊时间，邀请外院医师来院会诊。会诊由申 请科主任主持。必要时由有关医师携带病历，陪同病人去外院会诊， 也可将病历资料， 寄往有关单位或进行书面会诊。 外单位须本院某科 室会诊时，须经医教科同意，与科室商定会诊医师和时间。六、危重患者抢救制度一、抢救范围： 凡疾病处于危重阶段，有说明危险者即属抢救范围。二、抢救分类：（一）一般抢救：科室内抢救，由病区主管医师组织，必要时请主 管科主任参加。（二）科级抢救：由科主任组织，全科成立抢救组。（三）院级抢救：由病人所在科主任提出，报医教科同时向院长报 告，组织有关科室共同抢救。三、

12、抢救准备：（一）各病区（包括麻醉科、 手术室等） 须常备抢救器械和药品等， 指定专人保管，保持固定位置，并有明显标记，定期检查和时补充。（二）各科室对常见抢救病种要定订出抢救常规，包括抢救程序， 技术措施，所须设备和组织安排。为保证抢救工作和时有效，平时应 加强抢救训练。四、抢救要求：（一）参加抢救的人员要按岗定位， 遵照各种疾病的抢救常规程序 争分夺秒，和时准确地进行工作。根据病情变化，随时组织讨论，制 定相应的有效措施，科级以上抢救要成立抢救组，并报告医教科。（二）在抢救过程中病人的病情、抢救经过、效果、主持抢救工作 医师的意见和向家属（或单位）所交代的情况均应和时记入病历。（三）抢救时如

13、病人家属或单位人员不在医院， 主管医师应填写“病 危通知书”交外勤，由外勤负责立即通知家属或单位，并报告医教科 和总值班。（四）凡抢救的病人为知名人士，重大事故所至伤的病员、外宾、涉外单位人员、本院职工时，均应和时报告医教科（或总值班） ，医 教科人员（必要时院领导）要亲临现场。（五）每次抢救完毕， 要进行小结， 并按规定项目 （日期、病历号、 病人姓名、诊断、抢救类别、结果等）填写抢救记录本，每月统计一 次，添入月报表上报。七、术前讨论制度一、所有手术病员应实施术前讨论和术后小结制度（可 由术后病程录代） ，择期手术应在术前一天完成术前讨论，急诊 手术必须在首次病程录中反映出术前讨论的内容。

14、二、凡较大手术、疑难手术、新开展的手术、危险性较 大手术和诊断不明的手术，术前讨论由科主任主持，手术医师、 麻醉医师、护士长、手术或病房护士和相关人员参加。床位医师 还应根据术前讨论写出术前讨论小结。 新开展手术和疑难危重手 术应将讨论情况报医政科和院部备案。三、讨论内容包括诊断与鉴别诊断、手术适应症、术前 准备事项、手术方案、术中和术后的风险评估，对可能出现的意 外和并发症的预计和防治措施、 术后治疗的注意事项、 护理要求、人员安排、病员和其家属以和单位意见等。四、术前讨论意见和结论应按要求和时、详细地记入病案和专项记录表中。八、死亡病例讨论制度一、凡死亡病例，尤其是诊断和死亡原因不明，诊断

15、过程中存在 医疗缺陷或系少见病症者等。 一般应在死亡后一周内召开死亡病例讨 论会。已作尸体解剖检查者，可结合临床病例进行讨论。二、讨论由主任医师或主治医师主持，全体医护人员参加。必要 时可报请院领导和医教科参加。三、讨论会由科主任主持（也可指定副主任医师以上者代替） ， 先由经治医师报告病史、诊断、治疗和抢救经过、死亡原因以和工作 中错误缺点。与会人员认真分析讨论，吸取经验教训，最后由主持者 归纳小结。四、讨论会应指定专人记录在死亡病例讨论记录本上，然后 加以整理，经主任医师或主治医生审查后归纳入病案。五、如为医疗事故， 应初步定出性质， 提出处理意见， 和时上报 同时认真做好死者家属和单位的

16、工作，求得理解与配合。九、查对制度临床科室查对制度：1. 各级医师在下达医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、 性别、科别、床号、门诊号或住院号、 年龄， 并填写完整、 字迹端正。2. 医师和医技人员在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓 名、性别、年龄、科别、床号和部位。操作前必须全面检查器械用品 型号、规格等是否正确，器材是否完好。3. 护理人员对患者进行治疗、护理、发药、注射、分发饮食、采 集标本等各种护理工作时应认真核对医嘱或治疗单，无误后方可执 行。4. 粘贴各种化验单和医技科的报告单时，要核对清楚病人姓名、 性别、年龄、床号、门诊或住院号、科室等，严防粘错。二、药房查对制度1.

17、 药剂人员必须认真负责检查药品的质量、包装、标签。2. 配方时查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。3. 发药时，实行“四查、一交待” ：（1）核对药名、剂量、含量、用法、数量是否与处方相符。（2）查对瓶签、药袋是否与处方内容相符。（3）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标 志是否清楚、是否超过有效期。（4）查对病人姓名。（ 5）交待用法和注意事项。4. 中药配方和煎药，配方后和煎药前必须有专人复核。三、特检科查对制度1. 检查时要查对科别、病人姓名、床号、住院号、性别、年龄、 检验目的。2. 检查后查对临床诊断、检查结果。3. 发报告时复核科别、病人姓名、床号、住院号、

18、性别、年龄、 检查项目、结果。四、血库查对制度1. 血库工作人员对鉴定血型、采血、交叉配合试验、血液保存、 血液分发等，均应有严格的核对手续。2. 发血时要与领血人共同核对科别、 床号、住院号、姓名、血型、 输血反应卡、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量等。3. 发血后，受血者血液标本保留 24 小时，以备必要时查对。五、手术病人查对制度1. 手术室接病人时， 必须根据手术通知单， 核对科别、病人姓名、 床号、住院号、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位。查病人有 无佩戴首饰、假牙、备皮情况；查血型、术前用药、药物过敏试验结 果、 X 光片等。2. 手术前手术护士、 麻醉医师和手术医

19、师都应核对病人姓名、 科 别、床号、住院号、门诊号（在门诊小手术时） 、性别、年龄、手术 名称、手术部位和麻醉方式和用药等。3. 手术前护士应检查无菌手术器械、敷料包包名、有效期和 3M 指示色带有无变色，包布有无变色，包布有无破损、潮湿。查无菌包 包内的指示卡有无变色，以和手术器械物品是否齐全、功能到位。4. 凡体腔或深部组织手术，手术前后均应严格核对沙垫、纱布、 线卷、刀片、器械等数目是否与术前数目相符，核对无疑后方可通知 手术医师关闭手术切口， 严防将异物遗漏体腔内。 手术中输血单由巡 回护士和负责麻醉者共同核对血型、 交叉者姓名等无误后， 共同签名。 手术结束后，输血袋由护理部保管 2

20、4 小时，以备核查。5. 手术留取的病理标本，应和时登记，查对科别、姓名、部位、 标本名称、住院号、病理号、病理分数等，严格执行专人负责清点、 登记、签收制度。6. 特种造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况和抢 救准备工作是否落实等。六、病理科查对制度1. 收集标本时、查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、 标本、固定液。2. 制片时查对编号、标本种类、临床诊断、病理报告。3. 发报告时复核检验项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院 号、科别。4. 恶性肿瘤病例和疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无 误后再发出。七、理疗科查对制度1. 理疗治疗前要核对临床要求，确定种类和剂量。

21、2. 高频治疗时，检查病人有无金属物。3. 针灸治疗前，应检查针的质量和数量，取针时应查对针数和有无断针八、供应室查对制度1. 供应室在对器械、敷料包装时，应查对品名、数量、质量、清 洁度和功能。2. 送发时要查对名称、消毒日期、无菌指示带和数量。3. 收取或调换时要查对名称、数量、质量、有无破损和清洁处理 情况。4. 灭菌时查温度、压力、时间、灭菌等效果指示剂、干湿度、符 合要求方可发放。十、病例书写基本规范与管理制度第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、

22、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、和时、完整。第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 .第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通 顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条 病历应当按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。 实习医务人员、 试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗

23、机构 合法执业的医务人员审阅、修改并签名。第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任，修改时，应当注明修改日期、 修改人员签名， 并保持原记录清楚、 可辨。第九条 因抢救急危患者，未和时书写病历的，有关医务人员应 当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗）等，应当由患 者本人签署同意书。 患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其法定 代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲 属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系 人无法和时

24、签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由患者本 人、法定代理人或家属签署同意书。为抢救患者，在法定代理人或近 亲属、关系人无法和时签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字第二章 门（急）诊病历书写要求和内容第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料等。第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 民族、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等项目。第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记 录。初诊病历记录书写内容应当

25、包括就诊时间、 科别、主诉、现病史、 既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断和治疗意 见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时和 时完成。第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收人急诊观 察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。第三章 住院病历书写要求和内容第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、 医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检查（治疗） 同意书

26、、手术同意书、麻醉记录单、手术和手术护理记录单、病理资 料、护理记录、出院记录（或死亡记录） 、病程记录（含抢救记录） 、 疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡、病例讨论 记录等。第十七条 住院志是指患者入院后， 由经治医师通过问诊、 查体、 辅助检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住 院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、 24 小时内出 入院记录、 24 小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完 成；24小时内出入院记录应当于患者出院后 24小时内完成； 24 小时 内入院死亡记录应当于患者死亡后 24

27、小时内完成。第十八条 入院记录的要求和内容。（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状 况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状 （或体征） 和持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况，应当按抢救时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状、 特点、病情的发展变化、伴随症状、诊治经过和结果、睡眠、饮食等 一般情况的变化， 以和与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次 疾病虽无紧密关系、 但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起 一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一

28、 般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、 手术外伤史、输血史、 药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史、家族史。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉 搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部和 其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管） ，腹部（肝、牌等）， 直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查和其 结果，应当写明检查日期， 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明 该机构名称。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析

29、所 作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多 次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求和内容基本同入院记录， 其 特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状 （或体征）和持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结， 然 后再书写本次入院的现病史。第二十条 患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内出 入院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院 时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、 出院诊断、 出院医嘱、医师签名等。第二十一条 患者入院

30、不足 24 小时死亡的，可以书写 24 小时内 入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、职业、入院时间、死亡时 间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过） 、死亡原因、 死亡诊断、医师签名等。第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过 程所进行的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助 检查结果和临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论 意见、所采取的诊疗措施和效果、医嘱更改和理由、向患者和其近亲 属告知的重要事项等。第二十三条 病程记录的要求和内容。（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写 的第一次病程记录， 应当在患者入院 8 小

31、时内完成。 首次病程记录的 内容包括病例特点、诊断依据和鉴别诊断、诊疗计划等。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、 连 续性记录。由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写。 书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少一次， 记 录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。 对诊断明确、病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。手术病 人术后至少连续记录三天病程录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、 诊断、 鉴别诊断、 当前治疗措施疗效的分析和下一步诊疗

32、意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。内容包括查房 医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊 断的分析、 注意事项和诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间 视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、 对病情的分析和诊疗意见等。科主任或副主任医师首次查房的记录， 一般在 72 小时内完成，最迟不超过一周。（四）疑难病例必须每周进行三级查房，如有病情变化、辅助检 查有重要发现， 有诊断治疗的变更应随时记录， 疑难病例讨论记录由 科主任或副主任医师主持、 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确 切病例讨论的记录。内容包括讨论日期

33、、主持人和参加人员姓名、专 业技术职务。讨论意见等。（五）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 内容包括病情变化情况、 抢救时间和措施、 参加抢救的医务人员姓名 和专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。（六）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医 师和接班医师分别对患者病情和诊疗情况进行简要总结的记录。 交班 记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师于 接班后 24 小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班 或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医 师

34、签名等。（七）转科记录是指患者住院期间需要转科时， 经转入科室医师 会诊并同意接收后， 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 包 括转出记录和转入记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前 书写完成（紧急情况除外） ；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患 者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前 情况、目前诊断、转科目的和注意事项或转入诊疗计划、 医师签名等。（八）阶段小结是指患者住院时间较长， 由经治医师每月所作病 情和诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者 姓名、性别、年龄、主诉。入

35、院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情 况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录 可代替阶段小结。（九）会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗 机构协助诊疗时， 分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 内容包括 申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情 和诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意 见记录应当有会诊意见， 会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、 会 诊时间和会诊医师签名等。（十） 术前小结是指在患者手术前， 由经治医师对患者病情所作 的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和 方式、拟施麻醉方式、注

36、意事项等。（十一） 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大， 手 术前在上级医师主持下， 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题和应对措施所作的讨论。 内容包括术前准备情况、 手术指征、手术方案、 可能出现的意外和防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨 论日期、记录者的签名等。（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过和 处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、 麻醉前用药、 术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药和处理、 手术起止时间、麻醉医师签名等。（十三）手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、 手术经过、 术中发现和对症处理等情况的特殊记录

37、应于术后 24 小时内完成，特 殊情况下由第一助手书写时， 应有手术者签名， 手术记录应当另页书 写。手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床 位号。住院病历号或病案号） 、手术日期、术前诊断、术中诊断、手 术名称、手术者和助手姓名、麻醉方法、手术经过。术中出现的情况 和处理等。（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况和 所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录 内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号） 、手术日期、手术名称、 术中护理情况、 所用各种器械和敷料数量的清点核对、 巡回护士和手 术器械护士签名等。（十五）术后首次病程记录是指参加手

38、术的医师在患者术后即时 完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方 式、手术简要经过、 术后处理措施、 术后应当特别注意观察的事项等。第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施 手术的相关情况， 并由患者签署同意手术的医学文书。 内容包括术前 诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签 名、医师签名等。第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、 特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况， 并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊 治疗项目名称、目的、可能出现的并发症和风险、患者签名、医师签 名

39、等。第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情 况的总结，应当在患者出院后 24 小时内完成。内容主要包括入院日 期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情 况、出院医嘱。医师签名等。第二十七条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和 抢救经过的记录，应当在患者死亡后当班完成。内容包括入院日期、 死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、治 疗经过、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。临终前哪一级医师在 场主持（指导）抢救，记录死亡时间应当具体到分钟。完成之后不得 随意涂改或剪贴。第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主 任或

40、具有副主任医师以上专业技术职务的医师主持， 对死亡病例进行 讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人和参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令、医嘱 内容和起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注 明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使 用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口 头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。 抢救结束后， 医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱单分为长期医嘱单和 临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病

41、历号（或 病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容。停止日期和时间、 医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、 临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检 查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病 案号）、检查项目、检查结果。报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者 姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号） 、日期、手 术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、 住院周数等。第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记 录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间 护理过程的客观记录。内容