XXX社区卫生服务中心2015年预防保健股工作计划

1、XXX社区卫生服务中心2015年基本公共卫生工作计划 为认真贯彻落实国家基本公共卫生服务规范（2011年版），扎实做好XXX2015年基本公共卫生工作，促进公共卫生服务均等化发展，不断提高居民健康水平，现制订XXX2015年基本公共卫生服务工作计划如下。一、主要工作内容及目标（一）建立居民健康档案1、工作目标 （1）门诊就诊常住居民建档率达到100%。（2）65岁及以上老年人、孕产妇，高血压、糖尿病等慢性病人群规范建档率达100%，落实06岁儿童规范建档。要求健康档案合格率达90%。（3）新建健康档案年检表完成率100%。（4）既往已建的档案必须完善健康体检表的有关内容。（5）健康档案使用率达

2、70%；健康档案真实性100%。2、主要任务（1）健康档案内容。包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理和其它卫生服务记录，要求及时、详尽、准确地做好卫生信息记录。（2）确定建档重点对象。以孕产妇、06岁儿童、老年人群、高血压、糖尿病、重性精神疾病等慢性病人群为重点，逐步普及为全体居民建立城乡居民健康档案。至2014年底，社区较好地完成20-60岁的青壮年劳动人口的档案工作，占社区建档总人数的86.67%。0-19岁以及60以上人群建档率偏低，占总人数的13.33%，因此2015年主要针对0-19岁以及60以上人群开展建档工作。（二）健康教育1、目标 （1）依照健康教育工作规范要求，做

3、好健康教育与健康促进各项工作计划。围绕H7N9禽流感、登革热、艾滋病、结核病、肿瘤、肝炎等重大传染病；高血压、糖尿病等慢性病，结合各种卫生日主题开展宣传教育活动。增强群众的健康知识，促进健康行为的形成以达到疾病重在预防的目的。（2）根据突发性公共卫生事件应急预案的要求，开展群众性的健康安全和防范教育，提高群众应对突发性公共卫生事件的能力。（3）加强健康教育网络信息建设，促进健康教育网络信息规范化。（4）广泛普及健康知识，提高社区居民健康知识的知晓率和健康行为形成率，要求居民对基本健康知识的知晓率不低于80%，居民健康行为形成率不低于70%。2、具体工作内容 (1）充分发挥健康教育领导小组的作用

4、。广泛动员专业人员、中心及各站医务人员参与。（2）每年制定并下达健康教育工作计划。制订相应计划组织具体实施，进一步加强网络建设，定期组织健康教育员培训，齐抓共管，创建一个有益于健康的环境。为健康教育投入必要的人力、财力、物力。 （3）加强健康教育宣传栏更新。宣传栏每季度更换一次（每年4期）。积极征订健康书刊，对上级下发的及自制的健康教育资料及时张贴、分发。利用各种形式，积极传播健康信息。 （4）不断提高社区医务人员的健康教育技能。对社区医务人员开展健康教育知识培训每年至少一次，以提高社区医务服务人员掌握健康教育主要知识和技能，使医务人员的健康知识知晓率达90%以上。 （5）大力开展社区内健康教

5、育活动。门诊健康教育：医生应有针对性开展双向转诊教育与随诊教育。 医生在进行医疗活动时所运用的健康咨询、健康处方等对病人及其亲属开展健康教育。对病人可采取疾病小知识口头和书面测试，分发资料、给病人上课等多种形式的健康教育；争取全民相关知识知晓率达80%；健康处方：每位病人或家属至少一种健康教育处方，有针对性地每日对每位病人或家属开展健康教育23次；利用宣传栏进行宣传教育。按季度定期对各个健康教育宣传栏更换内容。将季节多发病、常见病及居民感兴趣的健康常识列入其中，张贴相关的宣传栏内容富有针对性、时限性、灵活性、覆盖性和普及性。大力宣传中医药健康教育与宣传，提高居民对中医药健康知识认知，弘扬名族特

6、色中医药文化。定期组织播放健康教育音像资料，光盘内容以居民的需要为原则，做好播放记录、播放小结等。 （6）积极开展社区居民健康教育活动。针对辖区内学校、工厂、企业等的健康人群、亚健康人群、高危人群、学龄前儿童、重点保健人群等不同人群开展有针对性的健康讲座，同时按照季节变化增加对登革热、手足口病、埃博拉出血热、流感等流行性传染病防治知识的宣传教育，另外积极通过各种卫生宣传日，深入各村大力开展义诊宣传咨询活动。同时还利用儿童健康体检、预防接种、疾病普查及全科团队随访等机会开展健康教育活动。每次讲座、义诊前认真组织、安排、通知，选择临床经验相对丰富、表达能力较强的医生作为主讲人，在讲座后接受咨询、发

7、放相关健康教育材料，尽可能将健康知识传递给更多的居民。（7）继续加强我镇骨质疏松防制专业人员能力建设；普及骨质疏松防制知识，提高公众骨质疏松防治意识，提高骨质疏松患者的生活质量。（8）进一步加强控烟宣教活动。积极参与创建广东省无烟单位，认真开展吸烟危害宣传，充分利用黑板报、宣传窗等多种形式，经常性地进行吸烟与被动吸烟的危害的宣传。（9）做好互动学习和效果评价。每年定期组织人员，对各站的健康教育工作进行学习，完善健康教育执行过程中的各种活动记录、资料。通过健康知识知晓率、健康行为形成率及门诊病人相关知识知晓率的测试，对健康教育工作进行评价与总结。 3、时间安排 一月份：教育重点是节日食品卫生安全

8、教育、家庭急救与护理。 二月份：教育重点是哮喘病、老慢支等呼吸道疾病的防治。 三月份：结合三八妇女节、3.24结核病防治宣传日，重点宣传生殖健康知识、结核病防治知识。 四月份：结合爱国卫生月和4.25全国计划免疫传宣日，重点开展社区卫生公德、卫生法规和儿童预防接种知识教育。 五月份：结合国际劳动节和碘缺乏病宣传日、无烟日。重点开展职业卫生、科学使用碘盐、吸烟危害等知识教育。 六月份：结合国际儿童节、环境日、爱眼日、禁毒日。重点宣传儿童保健，近视防治，环境保护，远离毒品等方面的知识。 七月份：重点开展夏秋季肠道传染病，饮水饮食卫生知识教育。 八月份：结合母乳喂养宣传周，开展家庭常用消毒知识、科学

9、育儿和社区常见病的宣传教育。 九月份：结合全国爱牙日、老人节开展口腔保健、老年性疾病防治知识、体育健身方面的宣传教育。 十月份：结合全国防治高血压日、世界精神卫生日，开展高血压、心脑血管疾病防治知识和心理卫生知识的宣传教育。 十一月份：结合全国防治糖尿病日，开展糖尿病防治、糖尿病合理膳食的宣传教育。 十二月份：结合12.1世界艾滋病防治宣传日，重点开展性病、艾滋病防治的宣传教育。 （三）免疫规划管理1、为辖区内06岁儿童免费提供乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗（包括含麻疹疫苗成分的麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻腮疫苗）、A群和A+C群流脑疫苗、乙脑疫苗、甲肝减毒活疫苗预防接

10、种服务，以上各苗接种率达到95%以上。2、发现疑似接种异常反应，按照全国疑似预防接种异常反应监测方案进行调查处理和报告。3、及时为为辖区内居住满3个月的06岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案，建卡发证率达100%。免疫规划疫苗针对疾病主动监测准确，报表及时，无漏报。流动儿童管理率为100%。（四）0-36个月儿童健康管理1、从分娩医院或政府妇联办、村妇联办收集到的新生儿出生信息及时发放到各站点，及时对新生儿进行随访服务，新生儿访视率达95%以上。2、随预防接种工作的下沉，完善各预防接种门诊儿保设施后，按要求每个预防接种门诊配备一名儿保医师，逐渐全面开展儿童保健工作，0-6岁儿童

11、健康体检工作。提高儿童保健管理水平。管理率达95%以上。3、中心及各站点要积极开展0-3岁儿童中医药健康服务项目，对适龄儿童提供中医饮食起居指导，摩腹、捏脊、按揉迎香、足三里穴，按揉四神聪穴等适宜中医药保健技术技术服务项目，传授儿童中医药保健知识与适宜技术。4、为确保儿童的身心健康，儿童健康体检按要求每年体检一次， 2015年“六一”前后拟开展集体儿童，散居儿童体检工作。要求集体健康体检率达98%，散居健康体检率达90%。5、儿童体检工作：集体儿童体检以幼儿园为单位，主要检查对象是3-6岁儿童，体检时间安排3-6月份;散居儿童体检以村为单位，主要检查对象是0-3岁婴幼儿。联系工作需要镇妇联办、

12、各村妇联主任给予大力支持。检查项目：生长发育监测：身高、体重、头围（只做0-3儿童）、一般情况，五官，口腔，胸廓，心肺听诊，肝脾触诊等。幼儿园要求化验血常规，中班、大班幼儿要进行视力检查。参加儿童体检的团队由全科医师2-3名，公卫医师2-3名，护士3-4名，化验医师1-2名组成体检小组。体检结束由体检小组所有成员共同完成散居及幼儿园儿童的健康档案，并将体检结果录入电脑。全科医师协助完成打印体检报告及信息反馈。6、加强儿童的健康教育，拟定下半年对每间幼儿园至少进行一场健康知识讲座，以提高儿童及家长的保健意识。讲座内容有：传染病知识有登革热的预防、手足口病的预防、红眼病的预防。儿童常见病预防及卫生

13、保健知识有：手卫生保健知识（七步洗手法）、龋齿的预防（养成刷牙的好习惯）、如何预防近视、儿童的合理营养（预防营养不良及营养过剩）、贫血的预防、先心病的保健、扁桃体炎防治、感冒（上呼吸道感染）的预防。7、对每例产后访视的儿童均要完成相关记录，并要输入电脑。按要求分类装订成本归档。（五）孕产妇健康管理1、加强宣传力度，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。全面开展产前随访工作，即第一次确定早孕后须立即建立孕产妇保健手册（指要求生育的孕妇，即验尿有孕就建册，不管孕周大小）。努力提高早孕建册率，孕产妇系统管理率。产前随访工作中发现高危孕妇应及时转至上级医院就诊。并做好高危记录，追踪随访结果。 2、产

14、后访视工作：从分娩医院或政府妇联办、村妇联办收集到的产妇分娩信息及时发放到各站点，及时对产妇进行产后随访服务，访视率达95%以上。3、对每一例产后42天随访的产妇，均要进行计划生育优生优育的健康指导，并输入电脑存档。4、对每例产后访视的产妇均要完成相关记录，即产后访视记录表及产后42天健康检查记录表，并要输入电脑。按要求分类装订成本归档。5、资料归档：对每例产后访视的产妇均要完成相关记录，即填写产后访视记录表及产后42天健康检查记录表，并要输入电脑。按要求分类装订成本归档。（六）老年人健康管理1、目标（1）通过实施老年人健康管理项目，对辖区老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，结合疾病预防

15、、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。（2）2015年底前老年人健康档案建档率达100%，老年人健康管理率达95%。每年为管理的65岁以上老年人做1次健康检查，健康档案使用率达80%以上。2、工作内容对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。（1）每年至少进行1次老年人健康管理。内容包括：健康生活方式和健康状况评估：现病史及临床表现、治疗和目前用药、既往病史、遗传病史、吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见的症状等情况。

16、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、心肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力、和活动能力的一般检查。辅助检查：每年免费检查1次，包括血常规、尿常规、空腹血糖、血脂、肝肾功能和心电图。（2）告知居民健康体检结果并进行相应干预。对发现已确认的高血压患者和型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。告知居民一年后进行下一次健康检查。（3）定期组织开展讲座、义诊，对辖区老年人进行慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。（4）将老年人健康管理与慢性病管理和健康档案管理工作相结合，由各站自主安排以日常

17、服务的方式开展老年人健康管理服务工作。（七）慢性病患者管理1、工作目标（1）高血压管理工作目标门诊确诊高血压病人纳入管理率100%。规范化管理：按照高血压管理流程要求进行规范管理，对高血压患者开展规范化管理，病情稳定者，要求每季度至少提供一次面对面随访；病情不稳定者，两周内进行随访。每位患者每年提供一次免费体检服务。要求平时每次就诊患者信息录入随访表，体检信息录入体检表。规范管理率达50%，免费年检率达85%，控制率达60%。规范内容：体检表：血压、现存主要健康问题、健康评价、危险因素控制；随访表：症状、血压、生活方式指导、服药依从性、随访分类、用药情况。继续使用慢病统计表，每季度上报高血压病

18、人随访次数、体检次数、血压控制达标人数。（2）糖尿病管理工作目标门诊确诊高血压病人纳入管理率100%。规范化管理：按照糖尿病管理流程要求进行规范管理，对糖尿病患者开展规范化管理，病情稳定者，要求每季度至少提供一次面对面随访；病情不稳定者，两周内进行随访。每位患者每年提供一次免费体检服务。要求平时每次就诊患者信息录入随访表，体检信息录入体检表。规范管理率达50%，免费年检率达85%，控制率达60%。规范内容：体检表：血压、空腹血糖、足背动脉波动（需填写双侧对称或一侧减弱）、现存主要健康问题、健康评价、危险因素控制；随访表：空腹血糖、足背动脉波动（需填写双侧对称或一侧减弱）、症状、血压、生活方式指

19、导、服药依从性、随访分类、用药情况。继续使用慢病统计表，每季度上报糖尿病病人随访次数、体检次数、血糖控制达标人数。（3）开展病友俱乐部活动工作目标要求各站病友俱乐部每季度至少开展一次社区慢性病主题活动，为社区居民提供有关高血压、糖尿病、冠心病等疾病防治技术指导，提高社区慢性病患者的自我保健技能。（4）开展咨询义诊活动工作目标要求各站结合 “全国高血压日”、“世界糖尿病日”等主题宣传活动日开展主题咨询、义诊活动，每季度至少开展一次社区慢性病主题咨询、义诊活动，为社区居民提供有关高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等疾病宣传教育。2、工作方法和安排（1）利用给居民建立健康档案和其他居民健康体检活动，严

20、格贯彻执行35岁级以上患者首诊测血压制度，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。继续与医院进行信息共享，交流辖区慢性病的发病资料，进一步扩大筛查范围，最大程度的落实主动筛查工作。（2）全面开展高血压、糖尿病免费年检高血压、糖尿病病人长期服药易发生肝肾损伤及其他并发症，但由于受经济、文化等因素的影响，高血压、糖尿病病人定期体检的比例相当低，极大地影响了病人的预后。2015年计划全面开展高血压、糖尿病病人免费年检，进一步提高管理率和控制率，降低并发症风险，维护群众生命健康。3、进一步加强全科团队建设工作随着社区公共卫生服务项目的逐步展开，全科医师面临的工作任务更加繁重，同

21、时服务质量要求越来越高，容易出现工作落实不到位的问题。如何落实慢病日常管理工作，尤其是常规随访，需要中心自上而下，明确慢病管理责任，逐级落实。4、认真落实质量考核，以考核带动工作的开展 不断优化考核指标和考核方法，在考核中发现问题，改进问题，提高工作质量。同时将考核要求融入到日常业务指导中，在日常工作中贯彻落实各项指标要求，在每一天的工作中扎实慢病工作基础。业务考核是手段，不断提高才是我们的目的。社区慢性病在不断的摸索中进步，在进步中探寻适宜的社区管理办法，最终落实我们维护群众健康的责任义务。（八）重性精神疾病患者管理1、工作目标：2015年重性精神病患者检出率达6,管理率达90%以上。2、工

22、作内容（1）根据精神病患者分类标准,对不同级别病人实施不同的管理要求:病情不稳定病人:每2周随访一次;基本稳定病人:每2周至3个月随访一次;稳定病人:每3个月随访一次。每月对镇康就中心20位精神患者进行上门随访一次，每3个月至少一次主动对目前正在服药的76人进行家庭随访，通过随访与患者及其家属保持密切联系，并取得患者的信任和配合。（2）每年为纳入管理的患者至少做一次较为全面的健康检查。计划在3、4月份内完成，检查项目如：一般体检、血常规、尿常规、血脂、肝肾功能、心电图等（必要时B超、X光等）检查，对服药患者，要求每三个月做一次相关检查，对于药物引起的不良反应及副作用，要及时做好对症治疗与预防工

23、作。（3）如发现凝似病人，要及时转入市医院进一步检查与治疗。对于病情不稳定或关锁病人要做好记录，并与镇残联沟通，建议到上级医院进一步治疗后待病情稳定后再到本中心进行康复治疗。同时也要与各村委会沟通，发现问题及时将信息互相反馈，防止精神病人肇事肇祸。（4）完善精神病患者资料档案整理，并按序号进行分类，每人一个资料盒（个人信息表、随访表、年检表等），对已确诊基本信息不全重性重性精神病人我们今后想尽办法去完善。（5）组织各村稳定的精神病人定期到镇康就中心做康复治疗。（6）广泛开展健康宣传活动，普及精神疾病防治知识 。计划于3或4月份与7或8月份分别请东莞市精神卫生中心专家到我社区受课，广泛开展健康宣

24、传活动，普及精神疾病防治知识，在社区中造就良好的社会风尚，关心、不歧视精神疾病患者，帮助他们回归社会、社区和家庭。（7）遵循“开放式、社会化、综合性”的工作原则,开展社区精神病防治康复管理,定期发放药品,进一步规范社区精神病防治长效管理机制。切实承担和落实社区精神病防治康复工作,为精神病患者提供更多的关爱服务。（九）传染病病及突发公共卫生事件的报告和处理1、工作目标（1）报告与管理更科学化、规范化，传染病疫情报告率达100；传染病疫情报告及时性达100。准确率达100%。（2）重大传染病疫情和突发公共卫生事件及时报告、处理率100%，处理规范，资料完整归档。（3）配合上级部门做好加强重点传染病

25、管理。（4）急性呼吸道、肠道传染病的发病率继续控制在低水平，防止疫情的蔓延扩散。（5）加大对发热门诊病人的监测。2、具体实施措施（1）继续加强对传染病防治法宣传与培训工作，明确各职能人员对传染病报告与管理的职责，规范传染病报告与管理，提高管理水平。每年对新上岗的医务人员及全体医务人员各进行1次传染病报告及处理相关知识培训。（2）规范我中心传染病报告管理，确保报告及时率达到100%，做到不漏报、迟报。（3）进一步完善电子平台传染病报告方面的管理。在规定时限内进行网络直报。（4）采用多形式，多层次，多方位的健康教育防治知识宣传活动，使辖区居民防治传染病知识知晓率达80%以上。（5）严格执行传染病防

26、治法及实施方法责任疫情报告人在发现传染病应最快速度报告上级部门，在传染病发生或爆发、流行时，应积极配合相关部门采取必要的控制措施。（6）加强发热门诊病人的登记报告监测工作，特别对急性呼吸道、肠道传染病的监测有待进一步的规范管理，对出现聚集性疑似病例及时报告、转送上级医院。（7）协助上级公共卫生机构做好传染病病人处置、管理流行病学调查和重点管理的传染病居家病人、密切接触者进行随访工作及疫点消毒处理、配合上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务。（8）及时整理各项资料，规范档案管理。（十）中医药健康管理进一步发挥中医药在基本公共卫生服务中的作用，全面开展中医药健康管理服务。1、开展老年人中医体质辨识服务，根据居民不同体质开展健康指导，并在居民健康档案中予以记录。2、向家长提供0-36个月儿童中医饮食调养、起居生活指导。2015年，中心及各站辖区内65岁及以上常住居民和0-36个月儿童中医药健康管理服务覆盖率要达到100%。（十一）卫生监督协管（1）加强卫生监督协管队伍建设，配备足够的卫生监督协管员，理顺卫生监督协管的工作职责，建立一支政治素质好、业务能力强的监督协管队伍。（2）及时掌握协管范围内职业卫生、传染病防治、食品安全、二次供水单位及医疗机构基本情况，建立底册和管理档案。（3）开展卫生法律、法规及卫