CRI肾功能不全PPT学习教案

1、会计学1CRI肾功能不全肾功能不全2第1页/共75页3慢性肾病慢性肾病： 1.包括肾或全身性疾病；包括肾或全身性疾病； 2.病程缓慢：数月、数年或更长。病程缓慢：数月、数年或更长。第2页/共75页4病因病因死亡数死亡数 % %慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎37837864.464.4慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎878714.814.8高血压动脉硬化高血压动脉硬化18183.13.1肾结核肾结核29294.94.9多囊肾多囊肾16162.72.7胶原病胶原病46467.87.8糖尿病糖尿病3 30.50.5遗传性肾炎遗传性肾炎3 30.50.5其他其他7 71.11.1总计总计587587100100

2、2.原因原因 (Etiology)第3页/共75页5第4页/共75页6第5页/共75页7多多 囊囊 肾肾第6页/共75页8慢性肾脏病是世界范围的公共健康问题慢性肾脏病是世界范围的公共健康问题 慢性肾功能不全（慢性肾功能不全（CRICRI）是各种慢性肾脏疾病的）是各种慢性肾脏疾病的最终结果，属于预后不良的一种常见的慢性疾病，最终结果，属于预后不良的一种常见的慢性疾病，发病隐匿，早期就诊率仅为发病隐匿，早期就诊率仅为20%20%30%30%，许多患者，许多患者发现时已进入肾衰和尿毒症期，临床症状严重，发现时已进入肾衰和尿毒症期，临床症状严重，预后差，死亡率高。预后差，死亡率高。第7页/共75页9

3、尿毒症期尿毒症期20%以下以下严重严重第8页/共75页1025 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%临临床床表表现现肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症无症状期无症状期第9页/共75页11第10页/共75页12第11页/共75页134.发病机制发病机制 (Pathogenesis of CRI)第12页/共75页14(1)健存肾单位减少健存肾单位减少 (Intact nephron hypothesis)4.发病机制发病机制 (Pathogenesis of CRI) 慢性肾脏疾病时，部分肾慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功单位轻度受

4、损或保持完整功能，称为能，称为健存肾单位健存肾单位(intact nephron)。第13页/共75页15病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益健存肾单位日益机体出现内环境紊乱机体出现内环境紊乱第14页/共75页16健存肾单位长健存肾单位长期代偿性肥大期代偿性肥大和功能增强和功能增强肾小球硬化、肾小球硬化、纤维化纤维化肾功能衰竭肾功能衰竭第15页/共75页17第16页/共75页18失失 衡衡矫矫 枉枉GFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷血磷正常溶骨溶骨骨质脱钙骨质脱钙骨骨磷磷释释放放第17页/共75页19肾排磷肾排磷磷酸盐潴留和血磷暂时性磷酸盐潴

5、留和血磷暂时性血磷血磷近曲小管对近曲小管对磷酸盐重吸收磷酸盐重吸收残存肾单位减少残存肾单位减少残存肾单位较多残存肾单位较多尿磷排出尿磷排出血磷血磷血磷降至正常血磷降至正常抑制抑制血钙血钙刺激刺激PTHPTH分泌分泌刺激刺激PTHPTH分泌分泌尿磷排出尿磷排出继发甲旁亢继发甲旁亢肾性骨肾性骨病皮肤病皮肤瘙痒瘙痒血钙血钙第18页/共75页20尿蛋白尿蛋白 炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子 补体血管活性物质补体血管活性物质 趋化因子趋化因子 生长因子生长因子 肾小管肥大或萎缩肾小管肥大或萎缩间质炎症与纤维化间质炎症与纤维化肾小管管腔堵塞肾小管管腔堵塞第19页/共75页21A. 尿量的变化尿量的变化

6、 成人尿量成人尿量2000 ml/d为多尿为多尿少尿、无尿少尿、无尿oliguria,anuria夜尿夜尿nocturia多尿多尿polyuria第20页/共75页慢性肾衰慢性肾衰多数肾单位被破坏多数肾单位被破坏髓袢功能受损髓袢功能受损尿液浓缩障碍尿液浓缩障碍健存肾单位血流健存肾单位血流原尿溶质原尿溶质渗透性利尿渗透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿第21页/共75页23A. 尿量的变化尿量的变化夜尿夜尿多尿多尿少尿少尿健存肾单位及肾小球滤过面积极度减少健存肾单位及肾小球滤过面积极度减少第22页/共75页24B. 尿渗透压的变化尿渗透压的变化早期早期尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍稀释功能

7、正常稀释功能正常低渗尿低渗尿尿浓缩、稀释功能均尿浓缩、稀释功能均丧失丧失晚期晚期等渗尿等渗尿低渗尿低渗尿: :最高仍最高仍1.020 等渗尿等渗尿: :固定于固定于1.0081.012正常正常 : :1.0021.035第23页/共75页25C. 尿成分的改变尿成分的改变蛋白、细胞、管型蛋白、细胞、管型第24页/共75页26A. 氮质血症（氮质血症（azotemia） NPN 尿素尿素、肌酐、肌酐、尿酸、尿酸内生肌酐清除率内生肌酐清除率血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量第25页/共75页27(2)内环境紊乱内环境紊乱B. 代谢性酸中毒代谢性酸中毒GFR降低，降低，

8、固定酸排泄障碍固定酸排泄障碍继发性继发性PTH 近曲小管近曲小管泌泌H+ 肾小管上皮细胞产肾小管上皮细胞产NH3减少减少第26页/共75页28(2)内环境紊乱内环境紊乱C. 水、电解质紊乱水、电解质紊乱水代谢失调水代谢失调浓缩和稀释功能障碍浓缩和稀释功能障碍水代谢调节能力降低水代谢调节能力降低进水不足致脱水进水不足致脱水进水过量致水潴留进水过量致水潴留第27页/共75页29钠代谢失调钠代谢失调 CRI的肾为的肾为“失盐性肾失盐性肾”, 尿钠含量很高尿钠含量很高(2)内环境紊乱内环境紊乱5.机能代谢变化机能代谢变化 (Manifestations)C. 水、电解质紊乱水、电解质紊乱健存肾单位尿流

9、速加快健存肾单位尿流速加快, ,钠重吸收钠重吸收渗透性利尿使钠重吸收渗透性利尿使钠重吸收甲基胍蓄积，抑制钠重吸收甲基胍蓄积，抑制钠重吸收第28页/共75页30钾代谢失调钾代谢失调肾排肾排K+固定，与摄入量无关固定，与摄入量无关5.机能代谢变化机能代谢变化 (Manifestations)C. 水、电解质紊乱水、电解质紊乱摄入不足摄入不足 呕吐腹泻失钾呕吐腹泻失钾 长期排钾利尿剂长期排钾利尿剂低钾血症低钾血症Hypokalemia尿少而摄入多尿少而摄入多 代谢性酸中毒代谢性酸中毒组织分解代谢增强组织分解代谢增强长期留钾利尿剂长期留钾利尿剂高钾血症高钾血症Hyperkalemia第29页/共75页

10、31血磷血磷主要是主要是GFR 所致。所致。血钙血钙主要是肠道吸收钙减少所致主要是肠道吸收钙减少所致。 Ca P=常数常数 1,25-(OH)2D3 磷酸钙磷酸钙 肠粘膜损伤肠粘膜损伤影响影响： 手足搐搦手足搐搦* *避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。第30页/共75页慢性肾功能不全早期慢性肾功能不全早期肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降血磷暂时上升血磷暂时上升血中游离钙减少血中游离钙减少甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH）抑制肾小管对磷的重吸收抑制肾小管对磷的重吸收慢性肾功能衰竭晚期慢性肾功能衰竭晚期 肾小球滤过率极度下降肾小球滤过率极度下降继发性继发性PTH

11、分泌增多分泌增多已不能使磷充分排出已不能使磷充分排出血磷水平显著升高血磷水平显著升高第31页/共75页33(3)发生机制发生机制a. 血钙血钙b. PTHc. 1,25(OH)2D3d. 酸中毒酸中毒第32页/共75页34慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3生成生成代代酸酸磷排出磷排出肾性骨营养不肾性骨营养不良良血磷血磷低血钙低血钙PTHPTH分泌分泌肠钙吸收肠钙吸收肾毒物损伤肠肾毒物损伤肠道道肠道磷酸根肠道磷酸根难溶磷酸钙难溶磷酸钙肠吸收肠吸收 肾小管肾小管重吸收钙重吸收钙促进骨盐溶促进骨盐溶解解骨质疏松骨质疏松 纤维性骨纤维性骨炎炎钙磷乘积钙磷乘积

12、7070转移性钙结转移性钙结节节肾性佝偻肾性佝偻病病骨质软化骨质软化第33页/共75页35肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）第34页/共75页36肾性骨营养不良时动脉钙化肾性骨营养不良时动脉钙化 肾性骨营养不良时肺组织钙化肾性骨营养不良时肺组织钙化第35页/共75页37肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成第36页/共75页38各种肾脏疾病引起高血压的机制：各种肾脏疾病引起高血压的机制：第37页/共75页39肾脏疾病肾脏疾病 GFR血容量血容量心输出量心输出量钠水排出钠水排出高血压高血压肾血流量肾血流量肾素分泌肾素分泌血

13、管紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力肾实质破肾实质破坏坏PGA2 PGE2第38页/共75页401.1.水钠潴留水钠潴留（钠依赖性高血压钠依赖性高血压）2.2.肾素血管紧张素醛固酮系统激活肾素血管紧张素醛固酮系统激活 （肾素依赖性高血压肾素依赖性高血压）3.3.肾脏降压物质生成减少肾脏降压物质生成减少各种肾脏疾病引起高血压的机制：各种肾脏疾病引起高血压的机制：第39页/共75页41毒物抑制血小板第毒物抑制血小板第三三因子释放因子释放主要是血小板功能抑制主要是血小板功能抑制而非数量减少所致而非数量减少所致第40页/共75页424.毒物破坏毒物破坏RBC第41页/共75页43 ARI 与与CRI的小

14、结比较的小结比较 不同点不同点 ARI CRI 病程病程 短、急促短、急促 长、缓慢长、缓慢 尿量尿量 少少多多 多多少少 血钾血钾 高高低低 低低高高 临床表现临床表现 泌尿功能紊乱为主泌尿功能紊乱为主 内分泌功能紊乱为主内分泌功能紊乱为主 预后预后 较好较好 差差 第42页/共75页44第43页/共75页45Uremia第44页/共75页46内容内容(contents)：第45页/共75页47第46页/共75页48第47页/共75页49第48页/共75页50第49页/共75页51第50页/共75页52 中枢神经系统功能紊乱是尿毒症的主要表中枢神经系统功能紊乱是尿毒症的主要表现，早期表现为大

15、脑抑制。现，早期表现为大脑抑制。 1)毒性物质蓄积；毒性物质蓄积； 2)电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱 3)高血压所致脑血管痉挛。高血压所致脑血管痉挛。第51页/共75页53乏力、失眠、注意力不集中乏力、失眠、注意力不集中性格改变、记忆力下降性格改变、记忆力下降幻觉、甚至昏迷幻觉、甚至昏迷晚期由于周围神经病变晚期由于周围神经病变可出现肢体麻木、腱反射消失、肌无力可出现肢体麻木、腱反射消失、肌无力尿毒症脑病尿毒症脑病第52页/共75页541)充血性心力衰竭充血性心力衰竭2)心律紊乱心律紊乱3)尿毒症性心包炎（纤维蛋白性心包炎）尿毒症性心包炎（纤维蛋白性心包炎）第53页/共75页55这是

16、由于尿素经唾液酶分解成氨所致。这是由于尿素经唾液酶分解成氨所致。酸中毒深大呼吸酸中毒深大呼吸肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎和肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎和肺钙化肺钙化呼出气体有氨味呼出气体有氨味第54页/共75页56 消化道排出尿素增多，受尿素酶分解生成消化道排出尿素增多，受尿素酶分解生成氨，刺激胃粘膜产生炎症以至溃疡发生氨，刺激胃粘膜产生炎症以至溃疡发生;胃泌胃泌素灭活减少素灭活减少最早最常见最早最常见恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻消化性溃疡消化性溃疡甚至并发消化道出血甚至并发消化道出血第55页/共75页57A.糖耐量降低糖耐量降低 : a.血中含有胰岛素的拮抗物；血中含有胰岛素的拮抗物； b.胰岛

17、素与靶细胞受体结合障碍；胰岛素与靶细胞受体结合障碍；B.低蛋白血症低蛋白血症:蛋白合成障碍，分解增加蛋白合成障碍，分解增加 C.高脂血症高脂血症:脂蛋白酶活性降低脂蛋白酶活性降低第56页/共75页58(6)免免疫系统疫系统(7)皮肤变化皮肤变化萎黄、浮肿面容萎黄、浮肿面容因尿素霜和钙盐的沉积刺激因尿素霜和钙盐的沉积刺激皮肤可引起皮肤可引起瘙痒和感染瘙痒和感染尿素霜：尿毒症时，经汗腺排泄的尿素在皮肤尿素霜：尿毒症时，经汗腺排泄的尿素在皮肤表面形成白色霜样的物质表面形成白色霜样的物质。细胞免疫功能降低细胞免疫功能降低3.机能代谢变化机能代谢变化 (Manifestations)第57页/共75页5

18、9第58页/共75页60第59页/共75页61第60页/共75页62目前治疗尿毒症最有目前治疗尿毒症最有效的方法是什么效的方法是什么？第61页/共75页63RichardRonaldMurray1954年年12月月23日日Joseph Murray1990年获诺贝尔医学奖年获诺贝尔医学奖供者：供者：Ronald Herrick受者：受者：Richard Herrick 孪生兄弟孪生兄弟Peter Bent Brigham Hospital第62页/共75页64 异位肾移植异位肾移植第63页/共75页65肾移植（肾移植（renal transplantation) 1年尸肾存活率已达年尸肾存活率

19、已达90%，5年肾存活率达年肾存活率达70%；而远期效果仍不甚理想。而远期效果仍不甚理想。 至至1999年虽然亲属肾受者最长存活已达年虽然亲属肾受者最长存活已达40年，尸年，尸体肾受者达体肾受者达34年，无关活体供肾受者达年，无关活体供肾受者达28年，但年，但移植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病等仍移植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病等仍然影响了长期效果。移植后然影响了长期效果。移植后36个月内的亚临床个月内的亚临床排斥反应排斥反应 新型免疫抑制剂：新型免疫抑制剂： rapamycin；抗；抗CD25抗体；抗体；FTY-720等。等。 第64页/共75页患者，女，患者，女，35岁。患岁。患

20、“肾小球肾炎肾小球肾炎”、反复浮肿、反复浮肿20年，尿闭年，尿闭1天天急诊入院。急诊入院。 患肾炎后反复眼睑浮肿。患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿次数增多，每天年来排尿次数增多，每天10余次，夜余次，夜尿尿4-5次，次，2000ml/天。期间，天。期间，Hb40-70g/L， 1012/L。尿蛋白。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞、上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更明显，尿量达年来夜尿更明显，尿量达2500-3500ml/天，比重固定在左右。全身骨痛并逐渐加重，经天，比重固定在左右。全身骨痛并逐渐加重，经“抗风湿抗风湿”及针灸无效。近及针灸无效。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶天来尿少

21、、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木，轻微抽搐。一天来尿闭，心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木，轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。症状加重急诊入院。 T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.49 1012/L、Hb47g/L，WBC9.6 109/L，血磷，血钙。尿蛋白，血磷，血钙。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮，上皮0-2/Hp，颗粒管型，颗粒管型2-3/LP。X线检查：双肺正线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。 第65页/共75页67Study Goal第

22、66页/共75页68第67页/共75页69病病 例例王王XX XX 男男 6868岁岁 8080年年1 1月月1818日入同济医院日入同济医院 主诉主诉: : 乏力乏力, ,腰痛腰痛3 3年年, ,恶心呕吐恶心呕吐, ,少尿少尿1010天天. .现病史现病史: :3 3年前始尿多年前始尿多, ,尤夜尿多尤夜尿多, ,腰痛腰痛, ,乏力乏力, ,无水肿无水肿. .近一年常头近一年常头昏昏, ,骨痛骨痛, ,跛行跛行. .尿有蛋白和管型尿有蛋白和管型. .病渐加重病渐加重. .近年恶心近年恶心, ,呕吐呕吐, ,全身痒全身痒, ,失眠失眠, ,记忆力记忆力减退减退, ,对外界反应淡漠对外界反应淡漠

23、, ,渐至昏迷渐至昏迷, ,出鼻血二次出鼻血二次, ,腹泻偶带血腹泻偶带血, ,尿渐尿渐减少减少, ,近二天每日仅近二天每日仅150ml150ml左右左右. .既往史既往史: :高血压高血压1313年年, ,有绞痛史有绞痛史. .体体 检检: :贫血贫血, ,重病容重病容,T37,R 130/min,T37,R 130/min,深大深大,P 90/min,P 90/min,Bp 160/90mmHg,Bp 160/90mmHg,昏迷昏迷, ,口臭口臭, ,牙龈红肿出血牙龈红肿出血, ,口腔粘膜有溃疡口腔粘膜有溃疡, ,心界心界向左下扩大向左下扩大, ,下肢无水肿下肢无水肿. .实验室检查实验室检查: :RBC 200RBC 200万万/cmm,Hb 6g%,/cmm,Hb 6g%,血小板万血小板万/cmm,/cmm,血尿素氮血尿素氮92.2mg%,92.2mg%,肌酐肌酐11.2mg%, 11.2mg%, K K+ + 5.9%mEq/L,Na5.9%mEq/L,Na+ + 123mEq/L,Ca 123mEq/L,Ca2+2+ 7mg/L, 7mg/L,磷磷7mg/dL,7mg/dL,尿比重尿比重1.010,1.010,蛋白蛋白(+)(+)第68页/共75页70诊断诊断病程经过和临床表现与病程经过和临床表现与ARFARF的区别的区别为