病例讨论咳嗽待查

1、病例讨论病例讨论咳嗽原因待查咳嗽原因待查 内蒙古自治区内蒙古自治区呼吸疾病研究中心呼吸疾病研究中心 王王佳烈佳烈病例摘要病例摘要一、一般情况一、一般情况：刘：刘XX，女，女，82岁岁，农民。，农民。二、病史：二、病史：无明显诱因无明显诱因干咳难忍、乏力干咳难忍、乏力4个个月，活动后气急月，活动后气急1个月。否认个月。否认发热发热、盗汗盗汗、咯血咯血、胸痛胸痛、心悸心悸。偶。偶有有轻度轻度反酸，反酸，大便大便干干燥，小便燥，小便正常正常。2015-7-13入入内蒙古自治内蒙古自治区区人民医院呼吸内科。人民医院呼吸内科。病例摘要病例摘要三、既往史：三、既往史： 发现高血压病发现高血压病6年余年余，

2、口服，口服尼福尼福达，达，血压控制尚可。血压控制尚可。否认否认结核及肝结核及肝炎等传染病病史炎等传染病病史，否认否认药物过敏史及外药物过敏史及外伤史伤史。四、个人史：四、个人史：无无烟酒及特殊嗜好烟酒及特殊嗜好。五、家族史：五、家族史：无结核病、无结核病、COPD、肿瘤及、肿瘤及 遗传疾病史。遗传疾病史。病例摘要病例摘要六、入院查体：六、入院查体：1、T 36.1，P 77次次/分分，R 23次次/分，分， BP 124/75mmHg 。2、神志清楚，、神志清楚，精神状态较差。精神状态较差。3、皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。、皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。4、口唇无发绀口唇无发绀，咽部

3、稍充血，双肺叩过清音，咽部稍充血，双肺叩过清音， 双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。 5、心脏、腹部和神经系统未见明显阳性体征。、心脏、腹部和神经系统未见明显阳性体征。病例摘要病例摘要七、门诊诊治情况：七、门诊诊治情况： 1、2015年年4月月25日我院门诊日我院门诊拍胸片示：拍胸片示：双肺纹理紊乱双肺纹理紊乱。 2、4月来间断门诊口服头孢克肟、莫月来间断门诊口服头孢克肟、莫西沙星、左氧氟沙星片及止咳药治疗西沙星、左氧氟沙星片及止咳药治疗，症状无明显缓解症状无明显缓解。 3、2015年年7月月13日日复查胸片复查胸片示示：与：与4月月对比无明显变化。对比无明显变化。 4、

4、2015年年7月月13日日入住我院呼吸内科入住我院呼吸内科病房病房。入院初步诊断入院初步诊断 咳嗽原因待查咳嗽原因待查实验室检查实验室检查 1 1 1、血常规血常规：WBC 5.27109，N 63.60% 2、尿常规尿常规:白细胞白细胞 +1 3、血钾、血钾3.30mmol/L 4、超敏超敏C反应蛋白反应蛋白0.05mg/dL 5、红细胞沉降红细胞沉降率率32mm/h 实验室检查实验室检查 2 2 6、痰培养加药敏实验：患者无痰痰培养加药敏实验：患者无痰 未能做未能做 7、24h痰查抗酸杆菌痰查抗酸杆菌：患者无痰患者无痰未未 能做能做 入院检查入院检查 3 38、2015年年7月月14日日胸

5、部胸部CT报告报告： 双肺多发纤维条索影。双肺多发纤维条索影。 双肺轻度肺气肿表现。双肺轻度肺气肿表现。 纵膈纵膈淋巴结稍增大淋巴结稍增大。胸部胸部CT扫描扫描2015-07-14胸部胸部CT扫描扫描2015-07-14胸部胸部CT扫描扫描2015-07-14胸部CT扫描2015-07-14胸部胸部CT扫描扫描2015-07-142015-07-14胸部胸部CT扫描扫描胸部胸部CT扫描扫描2015-07-14问题问题 1 1：患者目前患者目前诊断？诊断？ 咳嗽原因待查：咳嗽原因待查： 1、慢性支气管炎、慢性支气管炎？ 2、咳嗽变异性哮喘？、咳嗽变异性哮喘？ 3、慢性咽炎？、慢性咽炎？ 4、慢性

6、阻塞性肺病？、慢性阻塞性肺病？ 问题问题 2 2：需要完善什么检查？：需要完善什么检查？1、 肺功能检查肺功能检查2、气道反应性检测、气道反应性检测3、诱导痰检查、诱导痰检查4、支气管镜检查、喉镜检查、支气管镜检查、喉镜检查问题问题 3 3：再下一步需要完善什么检查？：再下一步需要完善什么检查？ 1、结核抗体、结核抗体、PPD试验、试验、TB-SPOT 2、诱导诱导痰查抗酸杆菌痰查抗酸杆菌 3、常规诱导、常规诱导痰培养加药敏检查痰培养加药敏检查气管镜检查结果气管镜检查结果2015年年7月月18日日内镜所见内镜所见：1、会厌、声带闭合良好，隆突锐利。、会厌、声带闭合良好，隆突锐利。2、左右支气管

7、及各级支气管管腔通畅、左右支气管及各级支气管管腔通畅，黏膜，黏膜未未 见异常。见异常。内镜内镜诊断诊断：支气管镜下未见异常。支气管镜下未见异常。喉镜检查：未见明显异常辅助检查结果辅助检查结果检查结果检查结果 1、结核抗体结核抗体：弱阳性弱阳性 2、PPD试验试验：阴：阴性性（） 3、TB-SPOT：阴：阴性性 4、痰查抗酸杆菌痰查抗酸杆菌：诱导痰失败：诱导痰失败 5、诱导痰培养加药敏实验：诱、诱导痰培养加药敏实验：诱 导痰失败导痰失败辅助检查结果辅助检查结果 6、肺功能提示：轻度限制性通气、肺功能提示：轻度限制性通气 功能障碍功能障碍7、气、气道道反应性检查（反应性检查（支气管支气管激发激发

8、试验）：阴性试验）：阴性8、食道、食道PH测定：阴性测定：阴性问题问题 4 4：患者目前的临床：患者目前的临床诊断？诊断？ 1、胃食道反流性咳嗽？、胃食道反流性咳嗽？ 2、心源性咳嗽？、心源性咳嗽？ 3、其他其他？ 辅助检查辅助检查 5 5心电图：大致正常。心电图：大致正常。心脏彩心脏彩超检查：左心室舒张功能减低。超检查：左心室舒张功能减低。食道食道PH检测：正常。检测：正常。问题问题 5 5：患者目前的临床：患者目前的临床诊断？诊断？ 其他原因其他原因？ 辅助检查结果辅助检查结果 结缔组织病相关抗体检查结缔组织病相关抗体检查抗核抗体、补体C3、C4、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M抗

9、SSA、抗SSB、Ro-52、ds-DNA抗RNP抗体和抗着丝点抗体RF、抗链球菌溶血素”O”抗心磷脂抗体抗a-胞衬蛋白抗体抗核小体抗体抗组蛋白抗体抗核糖体P蛋白抗体抗线粒体抗体辅助检查结果辅助检查结果 结缔组织病相关抗体：结缔组织病相关抗体：补体C3：0.716g/L 抗核抗体：阳性 着丝点型（1:320） P抗SSA（+） P 、抗SSB（+） PRo-52 （+） P抗RNP抗体和抗着丝点抗体（+） P RF阳性其余均阴性临床诊断临床诊断临床临床诊断诊断：咳嗽原因：咳嗽原因干燥综合征干燥综合征诊断依据：诊断依据：1、老年女性，、老年女性，82岁。症状岁。症状：咳嗽伴咳嗽伴乏力乏力4个月，

10、气急个月，气急 1个个月月。2、血沉：、血沉： 32mm/h，3、超超敏敏C反应蛋白反应蛋白0.05mg/dL4、血常规血常规：WBC 5.27109，N 63.60%5、尿常规尿常规:白细胞白细胞 +1 临床诊断临床诊断临床临床诊断诊断：咳嗽原因咳嗽原因干燥综合征干燥综合征诊断依据诊断依据： 结缔组织相关检查：结缔组织相关检查：补体C3：0.716g/L 抗核抗体：阳性 着丝点型（1:320） P抗SSA（+） P 、抗SSB（+） PRo-52 （+） P 。抗RNP抗体和抗着丝点抗体（+） P RF阳性。随访结果随访结果 患者患者于于2015-7-26转我院风湿免疫科进转我院风湿免疫科进

11、一步一步治疗。治疗。电话随访：电话随访：1、在风湿免疫科规范治疗近在风湿免疫科规范治疗近1个月时个月时症状症状消失消失。2、 患者目前仍继续患者目前仍继续口服激素及免疫抑制口服激素及免疫抑制剂等药物剂等药物治疗。治疗。讨论讨论 干燥干燥综合征综合征是一种主要累及外分泌腺的慢性是一种主要累及外分泌腺的慢性炎症性自身免疫病。临床有多系统受累炎症性自身免疫病。临床有多系统受累。1、我国、我国患病率患病率0.3-0.7%，老年人患病率，老年人患病率3 4%。2、女性、女性患者明显多于患者明显多于男性。男性。3、呼吸系统表现：（、呼吸系统表现：（1）、可有肺）、可有肺间质性病变：间质性病变：最常见，轻者仅肺功能异常，重者呼吸困难，最常见，轻者仅肺功能异常，重者呼吸困难，CT示弥漫性肺间质纤维化，少数呼吸衰竭死示弥漫性肺间质纤维化，少数呼吸衰竭死亡亡。（。（2）、部分）、部分患者出现刺激性干咳、继发患者出现刺激性干咳、继发感染、肺大感染、肺大泡泡。（3）、小部分）、小部分患者出现肺动患者出现肺动脉高压。脉高压。本次病例讨论给予我们的本次病例讨论给予我