安徽省201版护理文书书写规范解读

1、 安安 徽徽 省省2013版护理文书书写规范解读版护理文书书写规范解读 铜陵市人民医院铜陵市人民医院 何金茹何金茹现现 状状o 概述概述 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录和所采取的护理措施等护理工作的全面记录o 意义意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分。医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理

2、管理和整体水平映护理管理和整体水平 教学科研的重要资料。教学科研的重要资料。现现 状状o 卫生部分别与卫生部分别与2010年和年和2011年颁发年颁发病病历书写基本规范历书写基本规范o 2010年安徽省卫生厅下发年安徽省卫生厅下发安徽省护理文安徽省护理文书书写规范书书写规范对护理工作提出具体要求对护理工作提出具体要求简化护理文件书写。简化护理文件书写。出台背景出台背景p 优质护理的深入和以病人为中心的服务优质护理的深入和以病人为中心的服务理念在临床的运用理念在临床的运用p 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则（2011版）版）对护理工作的具体要求对护理工作的具体要求2013

3、年年7月月30日安徽省卫生厅正式下文出台日安徽省卫生厅正式下文出台此规范（卫医秘此规范（卫医秘2013 448号）号） 护理文书修订情况护理文书修订情况20102010年版年版 7 7节节 20132013年修订年修订 1515节节第一节第一节基本要求基本要求相同相同第二节第二节体温图体温图增加生命体征观察单（选择应用）增加生命体征观察单（选择应用）第三节第三节医嘱执行单医嘱执行单增加备用医嘱书写要求增加备用医嘱书写要求第四节第四节危重患者护理记录单危重患者护理记录单细化、具体化细化、具体化第五节第五节手术护理记录单手术护理记录单增加手术安全核查表增加手术安全核查表增加介入手术护理记录单增加介

4、入手术护理记录单增加心脏介入手术护理记录单增加心脏介入手术护理记录单第六节第六节各专科危重患者护理记录单各专科危重患者护理记录单纳入第四节纳入第四节第七节第七节住院患者护理记录单住院患者护理记录单增加产科护理记录单（含新生儿护理记录增加产科护理记录单（含新生儿护理记录单）单）2013版护理文书要求建立并归档的护理版护理文书要求建立并归档的护理文书文书1、生命体征观察单（体温单）、生命体征观察单（体温单）2、医嘱单、医嘱单3、住院患者入院评估单、住院患者入院评估单4、生活自理能力评估单、生活自理能力评估单5、压疮风险评估单、压疮风险评估单6、管道滑脱风险评估单、管道滑脱风险评估单7、跌倒、坠床风

5、险评估单、跌倒、坠床风险评估单8、住院患者护理记录单、住院患者护理记录单9、手术护理记录单、手术护理记录单10、产科护理记录单、产科护理记录单11、特殊护理记录单、特殊护理记录单12、住院病人健康教育评价单、住院病人健康教育评价单13、护理会诊单、护理会诊单14、各种告知同意书、各种告知同意书2013年护理文书新增加项目年护理文书新增加项目生命体征观察单生命体征观察单评估单评估单 住院患者入院护理记录单：通用入院评估单、产科入院评估单、住院患者入院护理记录单：通用入院评估单、产科入院评估单、儿科、新生儿入院评估单儿科、新生儿入院评估单四种风险评估单：生活自理能力评估单、跌倒坠床风险评估单四种风

6、险评估单：生活自理能力评估单、跌倒坠床风险评估单（成人、儿童）、压疮风险评估单（成人、儿童）、管道滑脱风（成人、儿童）、压疮风险评估单（成人、儿童）、管道滑脱风险评估单。险评估单。血透护理记录单血透护理记录单picc穿刺记录单穿刺记录单急诊抢救护理记录单急诊抢救护理记录单转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。健康教育评价单健康教育评价单护理会诊单护理会诊单患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保住院医疗自费项目告患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保住院医疗自费项目告知书。知书。护理文书书写规范修订的指导思想护理文书书写规范修订的指导思想 与等级医院评审

7、要求相一致与等级医院评审要求相一致 以病人为中心理念以病人为中心理念 以病人以病人安全安全为宗旨为宗旨 体现过程体现过程追踪追踪 体现专科性体现专科性 体现效率性体现效率性生命体征观察单生命体征观察单-病情预警病情预警体温图和早期预警评分系统体温图和早期预警评分系统（mews评分表）评分表）以及疼痛评估单结合在一起。以及疼痛评估单结合在一起。 使用范围：适用于年龄使用范围：适用于年龄14岁的患者。岁的患者。 重症监护病房的患者、产科住院患者、终末重症监护病房的患者、产科住院患者、终末期患者不适宜该评分表。使用方法：评分期患者不适宜该评分表。使用方法：评分4分，应立即通知医生，及早采取措施。分，

8、应立即通知医生，及早采取措施。mews评分评分5分，建议将患者收入专科病分，建议将患者收入专科病房或房或icu。入院患者评估单入院患者评估单 以病人为中心的护理计划以病人为中心的护理计划源于评估源于评估 患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记录，应在本班内评估完毕，一般分通用入院护理评录，应在本班内评估完毕，一般分通用入院护理评估记录单估记录单 、 产科入院患者护理评估记录单、儿科产科入院患者护理评估记录单、儿科入院护理评估记录单、新生儿入院护理评估记录单。入院护理评估记录单、新生儿入院护理评估记录单。凡是办理入院手续的患者都要建立本单。凡是办理入

9、院手续的患者都要建立本单。 入院患者评估单入院患者评估单1.1.凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录。术室按手术室护理记录单记录。2.2.各项内容须由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检各项内容须由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。3.3.

10、急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。4.4.经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性体征应制定相应的护理计划，各项评分超过正常值各医体征应制定相应的护理计划，各项评分超过正常值各医院应视情况制定相应护理计划。根据护理计划施行的措院应视情况制定相应护理计划。根据护理计划施行的措施和效果应在护理单中有追踪记录及评价。施和效果应在护理单中有追踪记录及评价。（通用通用、产产科科）、）、小儿入院

11、患者评估单小儿入院患者评估单、nicu。四种风险评估单四种风险评估单生活自理能力评估单生活自理能力评估单书写内容及要求书写内容及要求1.患者入院后由责任护士根据患者入院后由责任护士根据生活自理能力生活自理能力（adl）评估单）评估单评估患者运动、自理、评估患者运动、自理、交流等一系列基本活动的分值。交流等一系列基本活动的分值。2.barthel指数指数60分，需要协助完成日常分，需要协助完成日常生活。生活。四种风险评估单四种风险评估单压疮风险评估单压疮风险评估单书写内容及要求书写内容及要求1.患者入院后由责任护士根据患者入院后由责任护士根据压疮风险评估单压疮风险评估单评估患者带入的评估患者带入

12、的压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填报人、填诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填报人、填报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏填写具体部位和范围大小，具体到填写具体部位和范围大小，具体到cm。2. 儿童儿童braden-q压疮风险评分压疮风险评分17分、成人患者分、成人患者braden压疮压疮风险评分风险评分13-17分分,每周评估每周评估1次；评分次；评分12分的每周评估分的每周评估2次，次，建

13、立动态评估。病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、建立动态评估。病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、局部情况、范围、签名栏正确填写，特殊情况在备注标注。局部情况、范围、签名栏正确填写，特殊情况在备注标注。3. 新生儿根据新生儿根据新生儿皮肤风险评估量表新生儿皮肤风险评估量表进行评分，总分进行评分，总分13分采取措施，建立动态评估，每周评估分采取措施，建立动态评估，每周评估1次。次。四种风险评估单四种风险评估单跌倒、坠床风险评估单跌倒、坠床风险评估单书写内容及要求书写内容及要求1. 患者入院后由责任护士根据患者入院后由责任护士根据morse跌倒跌倒/坠床风险评估单坠床风险评估单评估患者

14、的分值。评估评估患者的分值。评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。环节：入院时、转入时、病情发生变化时。2. morse评分评分45分每周评估一次。分每周评估一次。3.儿童根据儿童根据儿童跌倒儿童跌倒/坠床风险评估单坠床风险评估单评评估估,总分总分7分为高危人群，同成人动态评估。分为高危人群，同成人动态评估。四种风险评估单四种风险评估单管道滑脱风险评估单管道滑脱风险评估单书写内容及要求书写内容及要求1. 患者入院后由责任护士根据患者入院后由责任护士根据管道滑脱危险因素评管道滑脱危险因素评估表估表评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院

15、号、诊断等。名、性别、年龄、住院号、诊断等。2.管道评分总分管道评分总分13分，为管道滑脱高危人群实行动分，为管道滑脱高危人群实行动态评估。科室每周记录，评估时间日期，精确到分态评估。科室每周记录，评估时间日期，精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏进行填写。进行填写。3. 发生管道滑脱的患者按不良事件上报。发生管道滑脱的患者按不良事件上报。住院患者护理记录单住院患者护理记录单内科患者护理记录单内科患者护理记录单外科患者护理记录单外科患者护理记录单围手术期护理记录单围手术期护理记录单危重患者护理记录单危重患者护理记录单各专科危重患者护理

16、记录单（各专科危重患者护理记录单（icu、ccu、nicu等）等）手术护理记录单手术护理记录单 手术护理记录单手术护理记录单 由病房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室由病房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室护士共同书写护士共同书写内容包括内容包括:术前交接内容，入手术室后的核查评术前交接内容，入手术室后的核查评估、术中、术毕护理记录，物品清点单，与估、术中、术毕护理记录，物品清点单，与复苏室、病房交接记录复苏室、病房交接记录 手术安全核查表手术安全核查表 介入手术护理记录单介入手术护理记录单 心脏介入手术护理记录单心脏介入手术护理记录单产科护理记录单产科护理记录单产程观察记录单产程观察记录单 是助

17、产士对临产后进入产房待产的产妇在整个产程中客观与动是助产士对临产后进入产房待产的产妇在整个产程中客观与动态的记录态的记录书写内容及要求书写内容及要求1包括产妇的生命体征、胎心音的变化、子宫收缩情况、宫口大小、包括产妇的生命体征、胎心音的变化、子宫收缩情况、宫口大小、胎膜情况、检查方式、胎先露下降情况、羊水情况、体位改变胎膜情况、检查方式、胎先露下降情况、羊水情况、体位改变的记录以及病情观察、异常情况的处理等。的记录以及病情观察、异常情况的处理等。2宫口开大宫口开大3cm前，前，30分钟至分钟至1小时记录一次。肛门、阴道检查小时记录一次。肛门、阴道检查后随时记录。宫口开大后随时记录。宫口开大3c

18、m，15分钟至分钟至30分钟记录一次。宫分钟记录一次。宫口开全后口开全后5分钟记录一次。分钟记录一次。产程图产程图产科护理记录单产科护理记录单新生儿护理记录单（新生儿护理记录单（24小时监护记录单、新生儿护理记录单）小时监护记录单、新生儿护理记录单） 特殊护理记录单特殊护理记录单 血透护理记录单血透护理记录单 是指对肾脏功能衰竭等病人在进行血液透析治是指对肾脏功能衰竭等病人在进行血液透析治疗时的原始记录疗时的原始记录 picc穿刺记录单穿刺记录单 用于进行用于进行picc导管置入术的患者状况、导导管置入术的患者状况、导管信息及手术过程的如实记录管信息及手术过程的如实记录 记录单的反面粘贴导管及

19、改良型塞丁格穿刺记录单的反面粘贴导管及改良型塞丁格穿刺套件的条形码，存档备案，方便追溯调查套件的条形码，存档备案，方便追溯调查特殊护理记录单特殊护理记录单急诊、危重患者抢救护理记录单急诊、危重患者抢救护理记录单书写内容及要求书写内容及要求1由抢救室护士负责填写急诊抢救记录。由抢救室护士负责填写急诊抢救记录。2根据医嘱或每根据医嘱或每1530min测量生命体征、心电、测量生命体征、心电、sp02并观察神志、并观察神志、瞳孔等情况，及时、准确、客观记录。瞳孔等情况，及时、准确、客观记录。3神志记录为清醒、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。神志记录为清醒、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等

20、。4观察瞳孔大小、对光反射、眼部情况等，记录以患者在解剖学位置的方观察瞳孔大小、对光反射、眼部情况等，记录以患者在解剖学位置的方向为准，大小用数字记录向为准，大小用数字记录,单位为单位为“mm”，对光反射存在用，对光反射存在用“”，对光反射消失用对光反射消失用“”，对光反射迟钝用，对光反射迟钝用“”表示。表示。5用药栏内记录药名、给药途径、剂量、滴速等。用药栏内记录药名、给药途径、剂量、滴速等。6病情及抢救措施栏内记录：简要病史、阳性体征、辅助检查结果、抢救病情及抢救措施栏内记录：简要病史、阳性体征、辅助检查结果、抢救护理措施、病情观察及会诊等情况。护理措施、病情观察及会诊等情况。7转科栏内记录：科别、住院号。转科栏内记录：科别、住院号。8离开抢救室前再次监测：生命体征、离开抢救室前再次监测：生命体征、sp02并观察神志、瞳孔等情况，并观察神志、瞳孔等情况，如实记录。如实记录。特殊护理记录单特殊护理记录单（急诊、危重、一般）病人转运交接单（急诊、危重、一般）病人转运交接单书写内容及要求书写内容及要求1由抢救室护士和或科室转运护士填写转运交接单。由抢救室护士和或科室转运护士填写转运交接单。2电话通知接收科室并如实记录：告之诊断、性别、年龄、电话通知接收科室并如实记录：告之诊断、性别、年龄、神志、特殊管道及用药