消化道出血查房

1、查房要点 消化道出血的观察要点 消化道出血的护理措施 消化道出血的健康教育病情简介 患者，李某，女，74岁，于2013年11月15日17时55分由急诊科平车推入，黑便一天，入院诊断为“上消化道出血待查”病情简介 老年女性，一天前无明显诱因开始解黑色稀便，共10次，每次量为200300g,2013年11月15日突发头昏、眼花、解暗红色血便一次，量为500600ml,继而呕吐咖啡色样物一次量为200300ml,伴乏力、心悸、出汗、无昏厥、黑曚，无胸痛、腹胀、腹痛、无畏寒、发热，无反酸、嗳气。病情简介 既往史：体质一般，否认“胃病史”，有“糖尿病、高血压、冠心病心绞痛”病史，血压最高160/95mm

2、hg。长期服用硝苯地平控释片及阿司匹林每天各一次，一片每次。皮下注射胰岛素早晚各10个单位，血糖血压控制可，否认“结核、伤寒、肝炎”传染病史，无输血史、否认药物及食物过敏史。病情介绍 查体：t36.4 , hr85次/分，律齐, bp120/70mmhg，r17次/分。贫血面容，睑结膜苍白，腹软、无压痛、无反跳痛，肠鸣音34次/分。 11月16日诊断为胃溃疡并上消化道出血 11月16日查胃镜：1.胃窦多发溃疡伴出血2.贫血胃黏膜象3.食管静脉轻度曲张。 11月18日胃镜检查：胃窦多发性溃疡、伴出血。于内镜下行钛夹止血治疗。11月18日肠镜检查：所见黏膜无活动性出血。辅助检查11月16日血红蛋白

3、75g/l红细胞2.49g/l,11月16日粪便隐血实验阳性。11月18日血红蛋白64g/l,红细胞2.11g/l. 贫血：男性血红蛋白120g/l 女性血红蛋白110g/l病情介绍 11月16日，解暗红色血便400ml。11月18日解暗红色血便100ml，11月21日解黑便2次量共为250ml。 11月17日给予a型rh(+)悬浮红细胞共3单位。 给予一级护理，禁饮禁食、记出入量持续心电监护，指脉氧监护，持续氧气吸入、持续生长抑素泵入、监测血糖值。病情介绍： 2013年11月22日给予流质饮食。 治疗 ：给予泮托拉唑、生长抑素抑制胃酸分泌，云南红药、蛇毒血凝酶止血硫糖铝凝胶保护胃、补液营养支

4、持、纠正电解质紊乱。上消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血。 引起上消化道常见病因：消化道溃疡、急性糜烂性出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌胃溃疡病因：1.幽门螺杆菌感染2.非甾体抗炎药3.胃酸/胃蛋白酶自身消化引起胃底食管静脉曲张破裂出血食管炎胃癌 全身性的疾病 血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病以及相关应激（创伤、精神刺激、手术、重症心力衰竭、临床表现 取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，并与病人全身状况有无贫血及心、肾、肝功能有关。 1.呕血与黑便（特征性表现） 判断出血量的多少： 呕血鲜红色或血块提示出血量大

5、且快 棕褐色咖啡渣样，在胃内停留，形成正铁红素所致 柏油样便，血红蛋白中铁与肠内硫化物形成硫化铁所致。 出血量大时速度快时粪便亦可呈暗红甚至鲜红色。临床表现 2.失血性周围循环衰竭 休克早期脉搏细速、脉压变小 休克期：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷，精神萎靡、烦躁不安、尿量减少、收缩压降低。 临床表现临床表现 3.发热一般不超过38.5 。与循环血量减少、急性周围循环衰竭体温调节中枢功能障碍有关临床表现 4.氮质血症 5.血象：急性失血性贫血 出血24h内网织红细胞增高实验室及其他检查 1.内镜检查 首选检查方法。2试验室检查：大便潜血实验、血红蛋白浓

6、度、红细胞、白细胞、血小板计数等。3.x线钡餐造影检查4其他诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断一）定性： 确定是否上消化道出血。 排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。 排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。 排除进食引起黑便：如动血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。 判断是上消化道出血还是下消化 道出血：呕血提示上消化道出血， 血便：大多来自下消化道出血，少量来自上消化道出血。 治疗要点（一）补充血容量： 配血、输入平衡液、其他血浆替代品，尽早输入全血。（二）止血（1）药物止血抑制胃酸分泌药：奥美拉唑、雷尼替丁、生长抑素；蛇毒血凝酶

7、。（2）三腔二囊管。（3）内镜直视下止血：钛夹、套扎，局部用肾上腺素、硬化剂。（4）手术治疗（5）介入治疗 1、潜在并发症：血容量不足 2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 3、有受伤的危险 4、恐惧 ：与生命或健康受到威胁有关 5、知识缺乏：缺乏有关引起消化道出血的疾病及其防治知识。护理目标 1、病人无继续出血征象，血容量不足得到纠正。 2、活动耐力逐渐增加。 3、能叙述活动时保证安全的注意要点。 4、患者情绪稳定积极配合治疗。 5、病人能认识引起消化道出血的疾病及其防治知识，避免诱因。1、潜在并发症：血容量不足（1）体位：平卧位下肢略抬高，呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，必要时用负压

8、吸引器吸引，给予吸氧。（2）治疗护理：建立静脉通道，迅速准确实施各项治疗及抢救。注意观察用药不良反应及输液速度，避免引起肺水肿，肝性病人忌用吗啡、巴比妥类，宜选用新鲜血。准备各项抢救用品。1、潜在并发症：血容量不足（3）饮食护理：急性大出血期应禁食。少量出血无呕吐者可适量进食。静脉曲张出血病人，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。出血停止后改为营养丰富，易消化饮食，逐渐过渡到普食。1、潜在并发症：血容量不足（4）病情监测：1）检测指标：生命体征、精神、意识状态、皮肤甲床、肢体温度、周围静脉充盈程度，准确记录出入量，保持尿30ml，观察呕吐物及粪便性质、颜色、量。定期复查各项检查。监测血清电解质及血气分

9、析的变化。1、潜在并发症：血容量不足2）周围循环观察：关键是观察心率与血压由平卧位改为半卧位时的心率增加10次以上、血压下降幅度1520mmhg血容量严重不足1、潜在并发症：血容量不足 3）出血量的估计 大便潜血实验阳性，每天出血量510ml； 黑便出血量在5070ml 呕血胃内积血量达250-300ml 头昏、心悸、乏力出血500ml 急性周围循环衰竭出血1000ml1、潜在并发症：血容量不足4）再出血的判断1、反复呕吐，呕吐物由咖啡色变为鲜红色2、黑便次数增多、稀薄、色泽变为暗红色，肠鸣音亢进。3、周围循环衰竭4、rbc、hb不断降低，网织红细胞增多5、补液充足的情况下，尿素氮持续增高6、

10、门脉高压脾大患者出血后暂时缩小，若不见肿大2.活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关（1）休息与活动大出血绝对卧床休息（2）安全护理（3）生活护理3.恐惧 ：与生命或健康受到威胁有关做好心理护理及各项沟通。4.有受伤的危险 急性出血期绝对卧床休息，使用床栏。取舒适卧位。 指导病人坐起、站立时动作缓慢，出现头昏、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，如入厕时有人陪护。 严密监测血压、脉搏、体温、呼吸、血糖等。5.知识缺乏：缺乏有关引起消化道出血的疾病及其防治知识。1针对原发病，避免诱因2一般指导：饮食 生活起居 用药2识别出血征象急应急措施健康教育 上消化道出血主要表现为呕血和黑便。常由胃、十二指肠球部溃疡，肝硬化合并食道静脉或胃底静脉曲张破裂，以及胃癌等引起。消化道出血的家庭急救 病人于出血前，多数伴恶心、上腹部不适或疼痛。出血量多者可出现头昏、眼花、出冷汗、全身乏力、面色苍白、脉搏细速和血压下降等。呕出的血往往呈暗红色并混有食物残渣（如出血急、量多，则也可呈鲜红色），大便呈咖啡色或柏油样，但要排除病人饮服葡萄酒、樱桃汁、棕色药或铁剂引起的“黑便”。消化道出血的家庭急救 出现消化道出血时，应先实施家庭救