医疗与护理文件记录

1、 学习目标学习目标认识医疗护理文件记录的意义，护理文件记录的注意事项。理解病历排列顺序和保管。正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。能运用护理文书记录的原则，进行护理病历的书写。教学目的：教学目的：1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注意事项。意事项。2、了解病历排列顺序和保管。、了解病历排列顺序和保管。3、掌握记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和、掌握记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。病室报告的记录方法。4、熟悉护理病历的书写要求。熟悉护理病历的书写要求。本章

2、重点：本章重点：1、医疗护理文件记录的原则。医疗护理文件记录的原则。2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。法。 本章难点：本章难点：1、医疗护理文件记录的原则。、医疗护理文件记录的原则。2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。法。 内科1床王某男68岁于当日下午1：30分急诊入院。主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。门诊拟诊断：肺炎。护理体检：神清，烦躁， 40， 138次分， 24次分， 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音

3、减弱，闻及细小湿罗音。实验室检查：WBC18000/立方毫米，中性粒80医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血压q2h，痰培养+药敏，血培养+药敏，血气分析st，摄胸片st。5. 100ml加头孢三嗪 1.0 iv gtt q12h5. 500ml加庆大霉素 16万单位 iv gtt qd1书写一份日班病室报告。书写一份日班病室报告。2完成各项护理文件的记录。完成各项护理文件的记录。第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 护理文件是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，有着特殊的价值，因此书写必须及时、准确、完整、规范并加强管理。一、医疗与护理文件记录的重

4、要意义一、医疗与护理文件记录的重要意义 （一）沟通信息 （二）提供教学与科研资料 （三）提供评价依据 （四）提供法律依据 （五）提供指定政策的依据二、医疗与护理文件记录的要求 （一）及时（二）准确（三）完整（四）简明扼要（五）客观、真实三医疗与护理文件的保管要求 及排列顺序（1）医疗与护理文件的保管 （2）病案的排列顺序 重点重点三、医疗与护理文件的保管要求及排列顺序（一）医疗与护理文件的保管 （二）病案的排列顺序1.住院患者病案排列顺序体温单、医嘱单、入院病历及入院记录、诊断、治疗计划、病程记录、会诊记录、检查报告单、护理记录文件、病案首页、住院证、门诊病案2.出院（转科、死亡）患者病案排列

5、顺序病历首页、住院证、出院或死亡记录、入院病历及入院记录、诊断、治疗计划、病程记录、会诊记录、检查报告单、护理记录文件、病案首页、住院证、医嘱单、体温单。第二节第二节 医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写体温单体温单医嘱单医嘱单出入量记录出入量记录特护记录特护记录病室报告病室报告护理病案护理病案一、体 温 单眉栏填写4042之间填写体温、脉搏、呼吸曲线的绘制底栏填写眉栏填写眉栏填写篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日“住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日第

6、1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写0，依次填写至14天为止4042之间的填写之间的填写用红钢笔纵行在4042间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间制。转入时间由转入病室填。体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制脉搏曲线的绘制呼吸曲线的绘制底栏填写底栏填写底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数“0”未解 “”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次数 “11/E”表示自行排便一次，

7、灌肠后又排便一次2、尿量：记前一日的总量3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量4、体重：以kg计算填入5、血压：以mmHg计算填入6、其它：二、医二、医 嘱嘱 单单医嘱的内容医嘱的种类医嘱的处理医嘱的内容医嘱的内容 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）医嘱的种类医嘱的种类【长期医嘱】【长期医嘱】 有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。1、定期执行的长期医嘱：如一级护理、饮食等2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。【临

8、时医嘱】【临时医嘱】 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。1、指定执行时间的医嘱2、临时备用医嘱（SOS）3、需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。医医 嘱嘱 的的 处处 理理处理的原则处理的原则处理方法处理方法注意事项注意事项医嘱的处理的处理原则医嘱的处理的处理原则先执行，后转抄先急后缓先临时后长期医嘱执行者签全名医嘱的处理方法医嘱的处理方法注注 意意 事事 项项医嘱必须经医生签名后才有效。对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。凡已写在医嘱本上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。医嘱应每班查对、每周总查对一

9、次，并用红钢笔签查对时间和查对姓名凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明三、出入液量记录单三、出入液量记录单【内容】【内容】摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。排出量：主要为尿量,大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等。【记录方法】【记录方法】1、蓝钢笔填写表格眉栏项目及页码2、记录均以ml为单位3、记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。4、日间，7时到10时用蓝钢笔记录；夜间，即19时至次晨7时用红钢笔记录。5、12小时小结用蓝笔书写，24小时总结用红笔书

10、写，并用蓝笔将24小时总出入量填写体温单的相应栏内。四、特别护理的记录单四、特别护理的记录单记录内容患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应记录方法1、眉栏用蓝钢笔填写2、白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔记录3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。4、病情及处理栏内要详细记录病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名5、12小时小结用蓝钢笔，24小时用红钢笔。6、患者出院或死亡后应归入病案保存五、病室报告五、病室报告交班内容 出院、转出、死亡患者、新入院或转入的患者、危重患者、已手术患者、预手术、产妇、老年书写顺序1、用蓝钢笔填写眉栏各项2、根据下列顺序按床号先后书写报告书写要求1、应在经常巡视和了解病情的基础上书写2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出3、字迹清楚、不随意涂改，日间用蓝钢笔，夜间用红钢笔书写4、填写时，行写床号、姓名、诊断；后报告体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间；再简要记录病情、治疗和护理等情况5、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者作红色标记“”或用红笔注明“危”6、写完后，注明页数并签全名。六、护理病案六、护理病案护理表格的设