急性心肌梗死心电图的诊断

1、急性心肌梗死心电图的诊断 世界卫生组织预测到2020年冠心病成为人类的第一大杀手。快速、准确的诊断急性心肌梗死并予以及时、有效的治疗对预后至关重要。老定义：冠状动脉阻塞，被供的一片心肌因缺血 而受损伤，以至坏死。 新定义：面积大小不同的心肌坏死。（2007年10月由美国心脏病学会（ACC）及欧州心脏病学会（ESC）联合专家组提出）。 生化标志物肌钙蛋白(TnI.TnT)的发现以及更精确的无创影像技术的发展，能诊断不足1g的心肌坏死。一、急性心肌梗死诊断的心电图变化已从传统的3:2模式发展为1+1模式3:2模式 1+1模式 心肌坏死标记物动态改变胸痛的病史 （下列4 项中的1项）心电图动态演变

2、（1）心肌缺血的症状心肌坏死标记物的 （2）新出现的病理性Q波动态改变 （3）ST段抬高或压低 （4）冠脉介入治疗术后 上述诊断模式的变化似乎使人感到心肌坏死标记物的检测已成为诊断急性心梗的最主要条件，而心电图的改变已位居次要地位次要地位。其实并非如此，因为心肌坏死标记物异常升高有一定的时间窗，在心肌坏死后2-3小时出现，7-14天左右消失（从血液中消除），因而其对超急期和急性早期的诊断不如心电图敏感。在急性心梗时，心电图的地位并没有改变，尤其对心梗超急期和急性早期的诊断，ECG是其他方法不能替代的。二、心电图诊断AMI的新标准 2000年，ESC/ACC AMI心电图诊断标准 进展期ST段抬

3、高 确定期Q波时限.深度 V1-V3 0.2 mv 任何Q波30ms 其它导联 Q波深度0.1mv(aVR除外) 0.1mv 注： 心电图改变至少在2个导联出现； ST段变化期称为急性早期或进展期；Q波 期为心梗确定期。三、AMI心电图的再分期 以往分为急性、亚急性、慢性（陈旧性期）。 新的提法：急性期再分为超急期。鉴于急性心梗的临床诊治的需要，根据心肌梗死时心电图基本改变顺序：“缺血性T波改变” “损伤型ST段改变” “坏死性Q波”。郭继鸿新近提出将AMI急性期再分成3个亚期：（1）超急性期（T波改变期）；（2）进展期或称急性早期（ST段改变期）； （3）确定期（Q波及非Q波期） 1、急性期

4、、急性期 ：超急期、进展期、确定期：超急期、进展期、确定期 2、亚急性期、亚急性期 3、慢性期、慢性期 超急性期（T波改变期） 进展期或称急性早期（ST段改变期） 确定期（Q波及非Q波期）四、AMI的分型 1、透壁与非透壁（心内膜下）心肌梗死 80年代以前，根据心电图有无病理性Q波，将急性心梗分成透壁性心梗和心内膜下心梗。 心内膜下心梗：指仅有一定导联的ST-T的动态改变，而无病理性Q波。 透壁性心梗：指除有ST-T动态改变外，心电图存在病理性Q波。但1971年Savage通过动物试验和病理解剖发现，有病理性Q波的梗死灶可能仅局限在心内膜下，提出病理性Q波并不能真正代表透壁性心肌梗死。（已经废

5、弃不用）2、Q波与非Q波心肌梗死 80年代以后，根据心肌梗死心电图有无病理性Q波将其分为Q波和非Q波心梗。（分型存在局限性）原因： 由于病理性Q波出现的时间相对较晚，多出现在急性心梗症状出现后症状出现后6-14h6-14h(平均9h)，因此不利于急性心梗的早期干预，也无助于指导临床选择不同的再灌注治疗方案。 Q波的形成有一定的条件：（1）梗死直径：大于2-3cm。如在2-3cm之 间，累及左室10%，不形成Q波。（2）梗死厚度：大于5-7mm，累及左室壁 厚度50%以上 （心内膜下区约占左室厚度50%。）（3）梗死部位：即使梗死面积足够大，梗死区还 必须在QRS波群初始40ms除极的部位，才会

6、 引起典型的Q波。 3、STEMI和NSTEMI 随着PCI的进展以及对AMI远期预后的研究发现，AMI最重要的治疗不应延误到Q波出现后，而应当抢在Q波出现前的ST段改变期。因而根据ST段有无抬高提出了STEMI和NSTEMI 。（1） STEMI：罪犯冠脉常发生完全闭塞完全闭塞，血栓多为红色血栓（由红细胞和纤维蛋白构成），此时采用溶栓治疗更为获益。（2） NSTEMI：罪犯冠脉常发生不完全性闭塞不完全性闭塞，血栓多为白色血栓（以血小板为主），此时溶栓治疗常无益，应抗疑治疗。 ST段抬高型（STEMI） 非ST段抬高型（ ST段下移为主要表现） 非ST段抬高型（ T波倒置为主要表现） 五、实施

7、再灌注后的心电图变化 再灌注治疗是AMI治疗的里程碑。再灌注分两个层次：梗死相关动脉开通，冠脉血流恢复；心肌组织的微循环血流得到恢复。 心电图ST-T的改变是评价心肌微循环血流再灌注的“金指标”，其价值超过了单纯的冠脉造影。1、冠脉溶栓再通的表现：（1）胸痛明显缓解（2）CK-MB峰值提前至1214小时出现（1618）（3）心电图特征：抬高的ST段在2h内或相隔30min内回降50%。出现再灌注性再灌注性心律失常： 加速性室性自主心律,为再灌注最可靠的指标 房室阻滞突然消失。2、ST段回降的计算方法：（1）ST段改变：选择ST抬高最明显的导联，计算再灌注90分钟后ST段回降的最大比率 （STR

8、） 再灌注前ST段抬高值一再灌注后/再灌注前再灌注前100% STR70%：血流完全恢复，心肌组织微循环得 到有效再灌注； STR50%： 血流无恢复，心肌组织微循环未得（下壁20%） 到有效再灌注； 介于二者之间：血流部分恢复（心肌组织微循环得到部分恢复）（心肌组织微循环得到部分恢复）（2）T波改变：再灌注后24h内出现T波倒置是梗死相关血管再通，心肌组织心肌组织水平得到有效再灌注有效再灌注的另一个心电图表现。（3）病理性Q波：有研究证实心肌的有效再灌注能影响病理性Q波的形成与进展，甚至可使病理性病理性Q Q波波不出现或幅度减低不出现或幅度减低、出现的导联数目减少、消失的比例升高。心电图导联

9、与冠脉供血区域的对应关系 左心室部位 供血的冠脉 aVF 下壁、心脏隔面 右冠脉或回旋支 I AVL V5 V6 侧壁 对角支或回旋支 V1-V3 前间壁 前降支 V1-V4 前壁 前降支 V1-V5 广泛前壁 前降支 V7-V9 正后壁 回旋支或右冠脉 除标准12导联外，STV4R抬高提示右冠脉闭塞，因为STV4R面对右室。当STV7-V9抬高而RV1异常高电压时提示回旋支闭塞。六、心电图判断梗死的相关冠脉 右冠脉闭塞 心电图各项指标对梗死相关冠脉的定位有重要的指导价值，敏感性及特异性较高。但由于急性心梗的心电图表现常与冠脉其它因素有关，如冠脉的直径大小、长度、走行方向、闭塞程度、侧支循环、原有心肌坏死、室内差异传导等。因此，不是所有急性心梗的心电图都能满足急性心梗相关血管的定位标准，诊断时应结合多种指标考虑，并结合临床表现才能进一步提高诊断的准确性。 总之，心电图作为一种简便易行的诊断方法，已在急性心梗的诊断中得到更为广泛的应用。