辨太阳病脉证并治下

1、第三章辨太阳病脉证并治下第三章辨太阳病脉证并治下第一节第一节 结胸与藏结的比较结胸与藏结的比较 128、问曰：病有结胸，有藏结，其状何、问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：如？答曰：按之痛按之痛，寸脉浮，关脉沉，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。名曰结胸也。 129、何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食、何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。 130、藏结无阳证，不往来寒热，其人反、藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。静，舌上胎滑者，不可攻也。一、基本概念

2、一、基本概念 结胸结胸： 病邪结聚于胸部与腹部，以胸腹部疼痛病邪结聚于胸部与腹部，以胸腹部疼痛为主的病证。为主的病证。实证实证 藏结：藏结： 阴寒内结、虚实夹杂的病证，临床表现阴寒内结、虚实夹杂的病证，临床表现近似于结胸。近似于结胸。虚实夹杂证虚实夹杂证二、结胸与藏结的比较二、结胸与藏结的比较1、脉象（借脉象论病机）、脉象（借脉象论病机） 结胸：（有力）寸脉浮，关脉沉结胸：（有力）寸脉浮，关脉沉病邪由表病邪由表入里，结聚人体中上部。入里，结聚人体中上部。 藏结：（无力）寸脉浮，关脉小细沉紧藏结：（无力）寸脉浮，关脉小细沉紧中中焦正气不足，寒邪结聚在里。焦正气不足，寒邪结聚在里。2、性质和部位、

3、性质和部位 结胸：阳证，多见实热证，亦有寒实证。邪结结胸：阳证，多见实热证，亦有寒实证。邪结于腑。于腑。 藏结：阴证，正虚邪实证，虚寒证与寒实证并藏结：阴证，正虚邪实证，虚寒证与寒实证并见。邪结于藏。见。邪结于藏。二、结胸与藏结的比较二、结胸与藏结的比较3、临床表现、临床表现相同点：胸腹部胀满疼痛。相同点：胸腹部胀满疼痛。不同点：不同点： 结胸：发热；烦躁；便秘；不能食。结胸：发热；烦躁；便秘；不能食。 藏结：无热；安静；时时下利；饮食如故。藏结：无热；安静；时时下利；饮食如故。4、治法、治法 结胸：攻下。结胸：攻下。 藏结：不可攻。（扶正祛邪并用）藏结：不可攻。（扶正祛邪并用）第二节第二节

4、结胸证治结胸证治 痰热结胸痰热结胸 大陷胸丸证大陷胸丸证 热实结胸热实结胸 大陷胸汤证大陷胸汤证 小小 结结 胸胸 小陷胸汤证小陷胸汤证 寒实结胸寒实结胸 白散白散一、痰热结胸一、痰热结胸131、病发于阳，而反下之，热入因作结胸；、病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。 大黄半斤大黄半斤 葶苈子半斤，熬葶苈子半斤，熬 芒硝半升芒硝半升 杏仁杏仁半升，去皮尖，熬黑半升，去皮尖，熬黑 上四

5、味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温温顿服顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。下为效，禁如药法。提要：提要：1、比较结胸和痞证的成因、比较结胸和痞证的成因 表证误下表证误下 病邪内陷病邪内陷 “发于阳发于阳”（体质偏阳，有实邪）（体质偏阳，有实邪） 结胸结胸 “发于阴发于阴”（体质偏阴，无实邪）（体质偏阴，无实邪） 痞证痞证提要：提要：2、大陷胸丸证、大陷胸丸证 主症：结胸

6、主症主症：结胸主症胸腹部胀满疼痛胸腹部胀满疼痛 “如柔痉状如柔痉状”项强，甚至抽搐、项强，甚至抽搐、角弓反张，发热汗出，不恶寒角弓反张，发热汗出，不恶寒 病机：痰热结聚胸膈（部位较高），经病机：痰热结聚胸膈（部位较高），经气不利气不利 治法：逐水破结化痰治法：逐水破结化痰 方药：大陷胸丸方药：大陷胸丸提要：提要：2、大陷胸丸证、大陷胸丸证大陷胸丸方组成与用法：大陷胸丸方组成与用法：甘遂甘遂攻逐水饮。攻逐水饮。大黄、芒硝大黄、芒硝泻下结聚泻下结聚葶苈子、杏仁葶苈子、杏仁逐水化痰（上焦）逐水化痰（上焦）白蜜白蜜缓和药性，保护胃气缓和药性，保护胃气服法服法：煎丸：煎丸顿服顿服。甘遂用末。甘遂用末。

7、二、结胸危重证二、结胸危重证132、结胸证，其脉浮大者，不可下，下之、结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。则死。133、结胸证悉具，烦躁者亦死。、结胸证悉具，烦躁者亦死。 脉浮大脉浮大脉证不符，邪盛正虚脉证不符，邪盛正虚 烦躁烦躁神志被扰，正不胜邪神志被扰，正不胜邪三、热实结胸证治三、热实结胸证治134、太阳病，、太阳病，医反下之，医反下之，阳气内阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。剂颈而还，小便不利，身必发黄。 注：表证误下，亦可发黄。注：表证误下，亦可发

8、黄。 见症：但头汗出，小便不利见症：但头汗出，小便不利三、热实结胸证治三、热实结胸证治135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。按之石硬者，大陷胸汤主之。136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹舌上燥而渴，

9、日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。提要：热实结胸提要：热实结胸大陷胸汤证证治大陷胸汤证证治 主症：主症： 心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近。满而痛不可近。还可见不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮还可见不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，烦躁，头汗出等症状。热，烦躁，头汗出等症状。脉沉而紧。脉沉而紧。 病机：热邪与水饮等实邪严重结于胸腹腔病机：热邪与水饮等实邪严重结于胸腹腔 治法：峻下逐水，泻热破结治法：峻下逐水，泻热破结 方药：大陷胸汤方药：大陷胸汤 大黄大黄 芒硝芒硝 甘遂（末）甘

10、遂（末） 煎煮法：煎煮法： 先煮大黄，纳芒硝，最后入甘遂末。先煮大黄，纳芒硝，最后入甘遂末。 药后反应：药后反应：“得快利得快利”提要：热实结胸提要：热实结胸大陷胸汤证证治大陷胸汤证证治结胸证与大柴胡汤证比较：结胸证与大柴胡汤证比较： 两者均有里实热证。两者均有里实热证。 大柴胡汤证表现为往来寒热；结胸大柴胡汤证表现为往来寒热；结胸则无大热。则无大热。 四、小结胸证治四、小结胸证治138、小结胸病，、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉正在心下，按之则痛，脉浮滑者浮滑者，小陷胸汤主之。，小陷胸汤主之。 黄连一两黄连一两 半夏半升，洗半夏半升，洗 栝楼实大者一栝楼实大者一枚枚 上三味，以水六升，先煮

11、栝楼，取三升，上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。三服。提要：小结胸证治提要：小结胸证治主症：胃脘部胀满不适，按之疼痛，脉浮滑。主症：胃脘部胀满不适，按之疼痛，脉浮滑。可有痰黄稠，舌苔黄腻。可有痰黄稠，舌苔黄腻。病机：痰热轻度结聚（于肺、胃）（轻证）病机：痰热轻度结聚（于肺、胃）（轻证）治法：清热化痰散结治法：清热化痰散结方药：小陷胸汤方药：小陷胸汤 栝楼实（全瓜蒌，包括皮、仁）先煮栝楼实（全瓜蒌，包括皮、仁）先煮 性甘寒，清热化痰，利气散结性甘寒，清热化痰，利气散结 黄连、半夏黄连、半夏 辛开苦降，针对中上焦痰热结聚辛

12、开苦降，针对中上焦痰热结聚五、寒实结胸及文蛤散证五、寒实结胸及文蛤散证141、病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，、病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。服。 提要：提要：1、文蛤散证、文蛤散证 主症：主症： 轻度发热，微恶寒；皮肤粟起，烦躁、轻度发热，微恶寒；皮肤粟起，烦躁、欲饮而口渴不甚。欲饮而口渴不甚。 病机：轻度水热

13、互结，兼表邪未罢病机：轻度水热互结，兼表邪未罢 治法：清热利湿散水治法：清热利湿散水 方药：文蛤散方药：文蛤散 提要：提要：2、三物三物白散证（寒实结胸）白散证（寒实结胸） 主症：主症：1、结胸见症；、结胸见症；2、明显寒象；、明显寒象；3、无明显虚证。、无明显虚证。 病机：寒邪与痰水等实邪结聚于胸腹病机：寒邪与痰水等实邪结聚于胸腹 治法：温下逐水，涤痰破结治法：温下逐水，涤痰破结 方药：白散方药：白散提要：提要：2、三物三物白散证（寒实结胸）白散证（寒实结胸）巴豆巴豆温下峻剂，辛热有毒。温下峻剂，辛热有毒。 用量：用量：0.0750.15克克桔梗、贝母桔梗、贝母化痰散结化痰散结 服法：三药研

14、粉，白饮送服服法：三药研粉，白饮送服 药后反应：吐、利药后反应：吐、利 不利，服热粥；利不止，服冷粥。不利，服热粥；利不止，服冷粥。第三节第三节 结胸疑似证结胸疑似证一、太阳少阳并病与热入血室一、太阳少阳并病与热入血室 143、妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之、妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，讝语者，此为热入血室也，当刺期门，随状，讝语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。其实而取之。 144、妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，、妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结

15、，故使经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。 145、妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，、妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则讝语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯暮则讝语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。胃气及上二焦，必自愈。 提要：热入血室证提要：热入血室证 1、基本概念、基本概念 血室：血室： 1)子宫；子宫；2)肝脏或肝经；肝脏或肝经；3)冲脉、血海。冲脉、血海。 热入血室热入血室：指外邪侵袭血室，热与血结造成指外邪侵袭血室，热与血结造成的以发热恶寒或如疟状、经水异常、胸胁下的以发热恶寒或如疟状、

16、经水异常、胸胁下满、谵语等神志症状为主要表现的疾病。满、谵语等神志症状为主要表现的疾病。治治当清热凉血，疏肝理气，轻者可用针刺法治当清热凉血，疏肝理气，轻者可用针刺法治疗，重者宜针药并施，方用小柴胡汤加减。疗，重者宜针药并施，方用小柴胡汤加减。提要：热入血室证提要：热入血室证2、见症：、见症： 1）曾有外感证，发热或寒热往来；）曾有外感证，发热或寒热往来； 2）经水异常；）经水异常； 3）神志症状，谵语或如见鬼状。）神志症状，谵语或如见鬼状。3、治疗：清热凉血，疏肝理气、治疗：清热凉血，疏肝理气 轻者可刺期门；重者可用小柴胡汤治疗；轻者可刺期门；重者可用小柴胡汤治疗；不要误治，如辛温解表、攻下

17、。不要误治，如辛温解表、攻下。 二、柴胡桂枝汤证二、柴胡桂枝汤证 146、伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦、伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。胡桂枝汤主之。 桂枝一两半，去皮桂枝一两半，去皮 黄芩一两半黄芩一两半 人参一人参一两半两半 甘草一两，炙甘草一两，炙 半夏二合半，洗半夏二合半，洗 芍芍药一两半药一两半 大枣六枚，擘大枣六枚，擘 生姜一两半，生姜一两半，切切 柴胡四两柴胡四两提要：柴胡桂枝汤证提要：柴胡桂枝汤证(太阳少阳并病太阳少阳并病)证治证治 主症：主症： 太阳证：发热微恶寒，支节烦疼太阳证：发热微恶寒，支

18、节烦疼 少阳证：微呕，心下支结少阳证：微呕，心下支结 病机：邪入少阳，表证未罢（表里同病）病机：邪入少阳，表证未罢（表里同病） 治则：表里同治治则：表里同治 治法：和解少阳，发汗解表治法：和解少阳，发汗解表 方药：柴胡桂枝汤方药：柴胡桂枝汤 半量小柴胡汤半量小柴胡汤+半量桂枝汤半量桂枝汤三、柴胡桂枝干姜汤证三、柴胡桂枝干姜汤证147、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡桂枝干姜汤主之。 柴胡半斤柴胡半斤 桂

19、枝三两，去皮桂枝三两，去皮 干姜二两干姜二两 栝栝楼根四两楼根四两 黄芩三两黄芩三两 牡蛎二两，熬牡蛎二两，熬 甘草甘草二两，炙二两，炙提要：柴胡桂枝干姜汤证证治提要：柴胡桂枝干姜汤证证治 主症：主症： 少阳证：往来寒热，胸胁满，心烦少阳证：往来寒热，胸胁满，心烦 水饮证：水饮证： 胸胁满微结，小便不利，口渴，但头汗出胸胁满微结，小便不利，口渴，但头汗出 鉴别证：不呕，与小柴胡汤证不同鉴别证：不呕，与小柴胡汤证不同 病机：热结少阳，水停胸胁病机：热结少阳，水停胸胁 治法：和解少阳，温化水饮治法：和解少阳，温化水饮提要：柴胡桂枝干姜汤证证治提要：柴胡桂枝干姜汤证证治 方药：柴胡桂枝干姜汤方药：柴胡桂枝干姜汤 柴胡、黄芩柴胡、黄芩和解少阳和解少阳 桂枝、干姜桂枝、干姜温散水饮温散水饮 牡蛎、栝楼根牡蛎、栝楼根清热化痰散结清热化痰散结 甘草甘草调和诸药调和诸药四、阳微结证四、阳微结证 148、伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足、伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，冷，心下满，口不欲食，大