病案首页培训

1、病案首页填写说明及解析病案首页填写的重要性病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，是病案中信息最集中、最核心、最重要的部分，是医院统计工作的原始资料。要求医护人员必须按规定逐项填写。要求详细、清楚、准确、不得涂改。因此，确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。1、是医院管理和决策最基础最重要的医疗信息可为医院领导制定医疗服务价格和调整服务价格提供准确的依据；2、可为医院各级医师、见习生、医学院实习生、进修医师提供简捷的方法来选择有教学价值的病案；3、病案首页中主要诊断、病理诊断和专项考评可为科研选材提供科学依据。4、可为保险单位提供是否给予赔保的有力证据。5、对公安审查、司法鉴定、公伤鉴定

2、、交通事故处理和治安管理等法律工作提供法律依据。6、可为医院质控科进行病案规范登记、疾病分类和编码、编制索引及审阅提供全面信息；病案首页中的各种指标信息，可为医院医疗统计提供统计指标可为科室随访提供可靠信息，也可提高科室随访率。通过以上所述，使我们充分认识到病案首页信息对许多领域和工作有着非常重要的作用。而病案首页信息缺失是诱发医疗纠纷的关键因素之一。因此，医务工作者为了尽量减少医疗纠纷的发生，就必须减少病案首页缺陷，就必须努力提高病案首页质量。在工作中就要从思想上认识到病案首页信息的重要性，努力保证病案首页的质量，尽可能避免和减少出现病案首页信息缺失。病案首页填写的重点内容一、诊断入院诊断指

3、病人在住院后主治医师第一次查房所确定的诊断，只填写主要诊断。需要在入院后48小时内完成。入院后确诊日期：主要是表现出某种疾病在某家医院入院后到得出确定诊断的时间。同一种疾病在不同医院的确诊时间不同，可以反应出医院整体的实力。包括各种辅助检查的医疗设备及先进手段的拥有量。出院诊断：包括中医主要病证诊断及西医诊断。出院诊断是住院病案首页重点中的核心之一，尤其是可以直接影响疾病的正确编码和准确的统计及围绕它而产生的各种数据、报表。这部分由四项内容组成：主要诊断：其它诊断：出院情况： ICD编码： A、主要诊断：指病人在住院期间医师所确定的最后诊断，指住院期间所治疗的主要疾病。首先应准确认定主要疾病诊

4、断。其次应准确、规范的书写主要疾病诊断名称，而主要疾病诊断的选择是有标准和规定的。正规疾病诊断名称的书写也是有标准的。按ICD的原则进行主要疾病诊断的选择，都应遵守的一项基本法则。ICD的目的 是以疾病的统计为主，但临床诊断的确认和疾病诊断名称的书写不应与之有大的出入。例如，一个病人患支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在次要诊断栏中；如果此次入院是因为哮喘发作喘息厉害，而心衰不重，则需要将支气管哮喘列为主要诊断。主要诊断的疾病名称填写要与病理诊断相同，不得随意填写，造成首页内容上下不相符，首页与

5、病案内容不相符合。住院病案首页中一个比较全面的主要疾病诊断应包括：临床诊断、临床分期、分型、病理、细胞学诊断，有些还需要包括影像、超声诊断。举例1：左乳外上相限乳腺癌、T1N0M0高分化腺癌、无浸润。举例2、冠心病患者，患病史5年，病情基本稳定，症状消失，目前仍服冠心病药物维持治疗，本次因骨折而入院，入院后予对症治疗，好转出院，出院时经治医师将冠心病列为主要诊断，而骨折列为其它诊断。应选择急性病作为主要诊断，因此应选骨折为主要诊断。中医主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。中医主证：指患者所患主病的主要证候。主要诊断选择原则：患者一次住院只能有一个主要诊断，强调是导致患者本次住院就医的主要

6、原因的疾病，一般应符合三个最大： 对身体危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长 对于复杂疾病的主要诊断选择： 病因诊断能包括临床表现，则选择病因诊断； 临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，则以重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况（如呼吸衰竭）为主要诊断。（如化疗后以严重骨髓抑制再入院，选择后者） 外科主要诊断选择： 指患者住院接受手术治疗的疾病 主要诊断名称必须与主要手术名称相对应外科特殊情况主要诊断选择： 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断 择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断 由于发生意外情况（非并发症

7、），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。产科主要诊断选择：产科的主要并发症或伴随症状。 包括：产前、产时、产后的并发症；有产妇情况、婴儿情况 原则：消耗医疗资源最多、花费最高的 并发症及合并症在前、孕产次在中、新生儿情况在后 例如：1.早产 2.胎膜早破 3.宫内妊娠34周 孕2产2 LOA 4.早产儿包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。恶性肿瘤主要诊断选择： 1、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 2、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 3、当对恶性肿瘤进行外科手术切除（

8、包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。 4、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。 5、当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 6、当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。疑难重症病例：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者

9、疗效极差的疑难杂症；病情危 重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。B、其它诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和医院感染的疾病外的其它诊断。目前这种形式更加适应现在ICD-10的一些规则。目前对于并发症，尤其是手术中、后并发症、麻醉并发症国内抽样调查约有30%的医师没有写在病案首页中。因此并发症的统计数据应该说是不完全的，但按照我国目前有关的法律法规，严格的讲，医师的这种行为是违法违规行为。本部分的填写中容易出现主要诊断的选择错误，疾病的诊断名称书写不规范、诊断术语的使用不规范、使用简称，如“上呼吸道感染”写成“上感”，

10、“甲状腺机能亢进症”写成“甲亢”等；诊断名称的临床应用不规范，随便使用“术后”作为第一诊断，例如“宫颈癌术后”的患者需住院化疗而入院，应以住院的目的作为主要诊断，写为“宫颈癌术后化疗”而不是简单的“宫颈癌术后”。随意用临床症状和体征作为诊断名称，“尿潴留”只是一个疾病发展过程的一个临床症状，或体征，不能作为第一诊断仅可作为次要诊断，主要诊断应写明何种原因引起的。、C、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下；（1）、出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性：均视为符合。（2）、出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为

11、符合。（3）、病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。（4）、指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项 诊断相关为不肯定。书写实例：例1：患者入院诊断为肾病综合征入院肾内科，由于患者在住院期间不配合治疗，逛街时被人持刀 抢 劫 刺伤左臀部而转入骨外科，在局麻下行“左臀部伤口非切除性清创缝合术”。住院总天数44天(其中在肾内科31天、骨外科13天)，住院总费用13，877元(其中肾内科10，267元、骨外科3610元)。医生在案病首页上填写的是：主要诊断 左臀部开放性外伤 出院情况一治愈其它诊断 肾病综合征 出院情况一好转病理诊断 局灶性肾小球肾病损伤中毒的外部原因 刀伤正确编码摘录

12、应是：主要诊断 肾病综合征伴局灶性肾小球肾炎 N041其它诊断 左臀部开放性外伤 S310病理诊断 肾病综合征伴局灶性肾小球肾炎 N041损伤中毒的外部原因 在街道上被他人持刀刺伤 X994编码依据：由于医师对疾病分类和编码的知识不了解，肾病综合征的亚目分类轴心是肾小球的病理分型，是通过肾活组织检查或尸体检查而对形态学改变进行分类，肾病综合征未行肾活组织检查的亚目分类是9，是未特指的肾病综合征。内科系统的医师往往忽视了损伤中毒外部原因的填写。造成原始资料的误差和缺失。例2：某患者男、65岁、因反复头晕、头痛6个月，伴视物模糊1个月，查体血压190110mmHg，人院心血管内科，经眼科眼底荧光血

13、管造影提示“右眼视网膜中央静脉闭塞”，病情稳定后，转入眼科球后注射抗炎药物治疗，由于患者经济困难要求出院继续门诊治疗。住院总天数10天(其中在心血管内科7天、眼科科3天)，住院总费用4671元(其中心血管内科3652元、眼科1019元)。医生在病案首页上填写的是：主要诊断 右眼视网膜中央静脉闭塞 出院情况一好转其它诊断 原发性高血压3级极高危 出院情况一好转正确编码摘录应是：主要诊断 原发性高血压3级极高危 I10其它诊断 右眼视网膜中央静脉闭塞 H348操作名称 眼底荧光血管造影 9512编码依据：极高危组是高血压3级或高血压12级伴靶器官损害及相关的临床疾病(包括糖尿病)。必须立即对高血压

14、及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗，否则随着病情的发展，血压持久升高会导致心、脑、肾等多靶器官损害而发生相应的并发症，对健康危害最严重，而“视网膜中央静脉闭塞”是高血压引起的并发症。因此“原发性高血压3级极高危”列为主要诊断。例3：某孕妇(宫内妊娠32周)因逛街时被人*撞倒头部损伤，头颅CT提示“左额颞部硬膜下血肿”收入神经外科，在全麻下“开颅硬膜外血肿清除术”，术后第6天，患者出现阴道出血请产科医生会诊为“先兆早产”转至产科保守治疗病情治愈，由于是计划外的怀孕，患者要求引产。住院总天数18天(其中在神经外科5天、产科13天)，住院总费用12，758元(其中神经外科10，268元、产科24

15、90元)。医生在病案首页上填写的是：主要诊断 宫内妊娠32周已产 出院情况一其它其它诊断 左额颞部硬膜外血肿 出院情况一治愈损伤中毒的外部原因 摔倒正确编码摘录应是：主要诊断 左额颞部硬膜外血肿 S 0640其它诊断 晚期妊娠人工流产 O 049损伤中毒的外部原因 在街道上被人*撞倒 W 034编码依据：本案例是以“左额颞部硬膜外血肿”先向神经外科求医，“先兆早产”是由于创伤后引起的，故以其就诊主要原因列为主要诊断。例4：患者男性、47岁，因左足疼痛2个月，加重伴发黑1个月收入骨外科，彩超提示：左侧下肢动脉硬化症并胭动脉以下管腔闭塞。人院3天后进行“小腿中下段截断术”，术后8天后切口开始出现红

16、、肿、痛化脓，先后两次在硬膜外麻下行“小腿伤口感染坏死组织切除性清创术”，体温持续39C，伴咳嗽，x光检查报告双下肺感染，痰培养报告金黄色葡萄球菌，血液培养报告铜绿假单胞菌，转入ICU科，经及时对症治疗，但病情恶化导致弥散性血管内凝血，感染中毒性休克，患者家属要求出院。住院总天数64天(其中骨外科住院22天、ICU科住院42天)，住院总费用30，644元(其中骨外科9953元、ICU科20，691元)。医生在病案首页上填写的是：主要诊断 感染中毒性休克 出院情况一其它其它诊断 左下肢动脉粥样硬化闭塞并足缺血f生坏疽术后铜绿假单胞菌性败血症弥散性血管内凝血多脏器功能不全正确编码摘录应该是：主要诊

17、断 铜绿假单胞菌败血症 A415 出院情况一未愈其它诊断 左下肢动脉粥样硬化闭塞并足性坏疽 I702弥散性血管内凝血 D65感染性休克 R578多脏器功能不全 R53医院感染名称 铜绿假单胞菌性败血症 A415金黄色葡萄球菌性肺炎 J152并发症诊断 小腿截断术后切口感染 T814损伤中毒的外部原因 小腿截断术后切口感染 Y835手术名称 小腿中下段截断术 8415 切口愈合等级 I丙小腿伤口感染坏死组织切除性清创术 8622编码依据：感染各种严重的细菌(如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、中毒性菌痢、伤寒等)均可导致弥散性血管内凝血(DIC)，是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严

18、重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进，临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。休克常突然发生，病情迅速恶化，出现昏迷，肾、呼吸及循环功能衰竭。特别是医院感染，对病人生命造成极大的威胁，给社会和卫生资源带来巨大的影响和损失。医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括人院前已开始或者人院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。本案例是以院内感染为主要治疗的疾病，“铜绿假单胞菌性败血症”符合主要

19、诊断选择规则的总则，所以列为主要诊断，同时在医院感染栏中还要重复填写。如果医生对院内感染进行正确的判断，就会避免院内感染资料的遗漏，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全提供依据。例5：患者工作时从建筑工地上跌落，鼻孔流血，昏迷1小时。CT提示脑挫裂伤、颅底骨骨折、鼻中隔骨折收治神经外科，病情稳定转到耳鼻喉科进行鼻中隔矫正术。住院总天数25天(其中在神经外科13天、耳鼻喉科12天)，住院总费用10，471元(其中心神经外科6460元、耳鼻喉科4011元)。医生在病案首页上填写的是：主要诊断 鼻中隔骨折出院情况一治愈其它诊断 颅底骨骨折出院情况一治愈脑挫裂伤 出院

20、情况一治愈正确摘录编码应是：主要诊断 脑挫裂伤 S0620其它诊断 鼻中隔骨折 S0220颅底骨骨折 S0210损伤中毒的外部原因 工作时从建筑工地上跌落 W1762编码依据：多处损伤原则上以对健康危害最严重的损伤作为主要诊断，“脑挫裂伤”列为主要诊断。从上面几个案例说明了医生填写病案首页往往是将本科治疗疾病列为主要诊断，将他科治疗疾病列为其它诊断。转科病案应根据主要诊断选择规则的总则：“在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断”来选择主要诊断的编码摘录，当基本情况(健康危害、医疗精力、住院时间)相似时，慢性疾病与急性疾病选

21、急性疾病，传染性疾病与非传染性疾病选传染性疾病，损伤和中毒与其它疾病选损伤和中毒，不能干篇一律地按出院科别选择主要诊断。 二、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，医院感染名称：凡是住院期间发生的医院感染均需反应在首页上。没有正规填报，同样属于违法违规行为。（需及时填报医院感染报表报告院感科）。院内感染栏不能只填写感染疾病名称，但未标明感染的次数，举例如下：泌尿道感染：有下列情况之一者即可诊断为泌尿道感染：a.出现临床症状或体征；b.尿常

22、规出现脓细胞或白细胞数10/HP；c.细菌学定量培养法证明有意义的菌尿（即细菌数105/ml）或在多次尿培养中出现大量的同一细菌。下呼吸道感染：出现咳嗽、发热、脓性痰和（或）阳性体征，或原有呼吸道感染而出现明显加重者（细菌学调查或X线检查不是必需的）。烧伤感染：伤口中有脓性分泌物排出。术后伤口感染：在外科伤口中有脓性分泌物排出和（或）出现典型的感染症状（培养不是必需的）。对于原有感染的伤口，如果从临床上或细菌学上证明是一次新的感染，亦可诊断。骨髓感染：有典型的临床症状，或即使没有临床表现而出现有意义的X线检查结果，即可诊断（细菌学检查不是必需的）。针刺部位感染：在针刺的部位有脓性分泌物排出或出

23、现典型的感染体征（血栓性静脉炎，只有当原抽出的针管分离培养得到阳性结果才认为是感染）。三、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。损伤和中毒的外部原因：分类很详尽，临床医师应按实际发生原因正确填写。这项统计是十分有意义的，比如对分析各种损伤、中毒对医院制定相关疾病流程以及为政府提供制定政策的依据很有意义。指损伤（死亡）或中毒的原因，例如意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等。损伤中毒原因填写简单模糊是临床常见错误，中

24、毒应写清楚中毒的药物名称，不能仅以“中毒”填写，“车祸”应写明何种车辆，何种情况的损伤，不能仅以“车祸”填写，“外伤”应写明是怎样的外部损伤，如在拖拉机拖斗上摔下，骑摩托车摔伤或在骑自行车中摔伤，或是被他人用棍棒打伤，或被他人用拳头打伤，决不能只用“外伤”代表一切。四、诊断符合情况；诊断符合情况：诊断符合是指主要疾病的诊断符合或基本符合。诊断符合情况的填写直接关系到统计报表的门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率，而诊断符合率是反映医院医疗质量、医生诊断水平的重要指标。1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个

25、之一相符时，计为符合。2、不符合；指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。符合，指先后两次诊断相同或基本相同，例 如入院诊断为原发性肝癌，出院诊断为继发性肝癌；术前诊断为肝良性肿瘤，术后诊断为肝海绵状血管瘤；临床诊断为慢性活动性肝炎，病理诊断为肝炎后肝硬化。不肯定，指两次诊断中至少一次未确定。未作“0”。一般出院情况属“其它”的绝大多数是不参加诊断符合统计的，其诊断符合情况应填“0”未做，但也有个别情况存在两个诊断对比可能，如一肇事病人被公安机关送入院观察是否有精神病，住院期间未曾用药，则出院时其出院情况应为“其它”，但

26、此类病人存在前后两个诊断对比，应将之列入参加诊断符合统计人数，因此诊断符合情况不应填“0”。出院情况不属“其它”的，一般有两个诊断的对比可能，应计诊断符合统计人数，但也有例外，如某离休干部入院时是“体格检查”，结果查出高血压、冠心病、糖尿病而住院治疗，则其出院时应计疗效，但门诊与入院均未写诊断，故不应列入诊断符合统计人数，诊断符合情况应填“0”未做。五、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。

27、六、过敏药物须填写具体的药物名称。过敏史：若无，用蓝黑墨水写“无”，若有，则在病案首页过敏史中用红色墨水注明过敏物的名称。在既往史等其它处用蓝黑墨水书写。七、乙肝、丙肝、艾滋病：与国内属于乙肝大国、因输血引起丙肝传播以及艾滋病随着国际交往增多可能在国内扩散有关。要求准确填写。目前要求在病人手术前、使用任何血液制品前、主要用药治疗前实施这两种检查。既可以保证医务工作者的安全，又可以澄清一些问题，减少许多不必要的纠纷。提倡更多的医院做HIV检查。近几年因HbsAg（+）、住院后HCV-Ab（+）、HIV-Ab（+）在全国医院发生纠纷已经多起，并很难解决，通常以医院巨额赔偿告终。（检查乙肝前需要患方

28、同意并有书面文书如医患沟通同意书体现，防止发生乙肝表面抗原携带者歧视，侵犯患者权利）八、入院后确诊日期：入院后确诊日期是指明确诊断的具体日期。临床上一些医生不管病人入院时是否确诊，就填写入院日期为确诊 日期，有的干脆填上出院日期为确诊日期，这严重影响了统计报表3日确诊率的真实性，另外，出院疑诊病人及不参加诊断符合统计人数的病人是不填确诊日期的，而有的医生仍照填不误。九、 抢救次数及成功标准（1）对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。病人出现危急清况需抢救者，在24小时内多次抢救只计算一次，超过24小时再次抢救为第二次，依此类推。（2）经抢救的病人，如果病情平稳24小时

29、以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。（5）每次抢救都要有抢救记录包括抢救的起始时间和抢救经过，无记录者不按抢救计算。十、病案质量（签名不是单纯指病历书写质量而是指整个住院诊治质量）质控医师、质控护士（一般要求中级以上职称）需要进行签名；科主任、主（副）主任医师、主治医师、住院医师签名表示所有签字人员一起对此份病历医疗护理质量负责并按照3级医生负责制要求承担相应责任，体现的是患者住院期间的基础质量控制和环节质量控制水平，通常质控医师和

30、主治医师是同一人，一般主治医师就是质控医师，签字表示对所带治疗组的医疗护理质量、病历质量已经进行审查并负责，住院医师一般是主治医师治疗小组其中之一。各级医师签字体现三级医师负责制。医师签字没有特殊的标准要求，只有责任心。医师签字不清、或不及时签字、或不负责任的签字，都是医师自律不够，无需做任何解释，唯有进行制度管理才能纠正责任心问题。十一、手术、操作包括7个部分：手术、操作名称的正确书写与手术、操作医师对手术、操作是否真正了解有关。不规范的书写很常见，而随着手术方式的改变、医疗器械的开发、人工假体的使用、新型检查、治疗设备的大量使用而出现新的手术、操作名称都需要如实填写。病历归档后编码员也应随

31、时追踪这种发展，多向临床医师了解，才能正确编码。手术操作编码（指ICD系统所定，由病案室专职人员填写。手术操作名称书写不全、名称简单、解剖部位不清楚，手术方式不清楚，名称笼统含糊，把疾病名称做手术名称使用是临床常见错误。十二、切口等级/愈合类别 手术切口愈合等级：手术切口愈合等级的填写是生成统计报表无菌手术甲级愈合率、无菌手术切口感染率的元素，而这两个指标也是衡量医院管理水平、医疗质量的指标。切口类别有：级切口指无菌切口；级切口指可能污染的切口；级切口指感染切口。愈合等级有：甲级愈合指切口愈合良好；乙级愈合指切口愈合欠佳；丙级愈合指切口化脓。临床上有些医生常将切口类别和愈合等级错填、误填，如“肺部分切除术”本为级切口，医生却将之归为级切口，对于一