口腔门诊病历首页

1、病历号：Patie nt ID:口腔门诊病历首页New patie nt den tal history form了解您的个人资料有助于我们为您提供更好的服务，制定更安全的治疗方案，达到最佳的治疗效果， 您的信息绝对严格保密，请您仔细阅读，并用正楷字填写以下内容，谢谢合作！It is importa nt to know details of your medical history as these could affect the success of your dental treatme nt and how we can provide you with effective trea

2、tme nt safely. Please note that all the in formati on on this medical & den tal history will rema in strictly con fide ntial. Please complete in CAPITAL LETTERS.个人信息 Patient Details姓名：Name:性别：Gen der:年龄： Age :出生年月日：年月日D.O.B:YYMMDD民族：Min ority:职业：Occupati on:家庭住址：Home Address :介绍人：Refere nee :联系电话：Ph

3、on e:客户来源：附近居住/工作路过/路牌别人介绍Source:网络其他紧急联系人：Emerge ncy Con tact:联系电话：Con tact nu mber:过敏史 Allergy History:药物 Medicine :食物 Food : 其他 Others : 系统性疾病史 Medical History（请在下面打勾 Please tick 賞）心脏病 Heart DiseaseG是 Y甲亢 Thyroid Problems心脏起搏器 CardiacQ否 NG是Y肾脏疾病Kid ney DiseasePacemaker高血压 Hypertension肝炎 Hepatitis

4、 or LiverG否 NDisease糖尿病DiabetesG否NG是Y获得性免疫缺陷HIV/AIDSG否NG是Y出血性疾病Excessive G否NG是YBleed ing癫痫史EpilepsyG否NG是Y以上全否NO for all:()女性患者For female : 您是否怀孕？ Are you pre恶性肿瘤 Malignant TumorG否 NG是 Y重大手术史Major OperationG否 N是 Y骨质疏松症OsteoporosisG否 N是 Y其他 Others:您是否长期服用某种药物？如阿司匹林，可的松等。（5 G是）如果有， 请列出:Are you tak ing

5、any medicati ons, pills or drugs?(CNo GYes) If yes, please expla in: 我已认真填写表格，保证所有内容属实。我已充分了解信息错漏对健康的危害，自愿承担因信息错漏 不实而导致的不良后果。To the best of my kno wledge, the questio n on this form have bee n accurately an swered. I un dersta nd that providi ng in correct in formati on can be dan gerous to my (or p

6、atie nt) health. It is my resp on sibility toinform the dental office of any changes in medical status.客户/监护人签字：与客户关系：Sign ature of Patie nt/ Guardia n:Relati on ship:日期：年月日Date :YYMMDD厂！ ILTT-口腔检查表55S7G225十y图例说明hl龋损或阴影n冠修复体充填X缺失桩核It牙冠伸长移位，倾斜8其他情况请用文字标注说明:4、恒牙列O乳牙列O混合牙列O5、有无活动义齿修复体？ （O有，O无）若有，请记录:6、有无种植修复体？ （O有，O无）若有，请记录： 初诊病历就诊时间：20年 月日.贴1、软垢指数：0123X主诉：4 4线2、牙石指数：0123片现病史：r卜“丄匚栏