急性心肌梗死规范化治疗-课件

1、急性ST段抬高心肌梗死溶栓和 PCI治疗策略新进展 策略：早期再灌注治疗 对象：ST 段抬高的急性心肌梗死(STEMI) 作用：降低病死率并改善幸存者的心功能 方法 1.溶栓治疗 2.介入治疗 (PCI) 再灌注选择 l溶栓 or PCI？ l溶栓与PCI 联合应用 A.即刻PCI B.补救性PCI C.易化PCI 溶栓治疗的时机 l院前溶栓；院内溶栓：30 min内进行 对45 000 名溶栓患者回顾性分析表明： 06h 溶栓死亡率减少30 ，712h 减少20 ，1318h 溶栓减少死亡率在10 以下,且疗 效不确定 发病2h 内溶栓效果最佳,2h 之内与2h 之后溶栓 效果比较,降低死亡

2、率分别为44 vs 20 l2007美国AHAACC治疗指南：就诊到球囊时 间（door to ballon）就诊到溶栓时间（door to needle）超过1小时通常首选溶栓治疗 溶栓 or PCI 优势 l直接 PCI 1.能更有效开通梗死相关血管 2.严重出血并发症减少 3.Time delay l溶栓治疗 1.快速、简便、经济、易操作的特点 2.新型溶栓药物提高了溶栓的开通率和安全性 3.出血并发症、梗死相关血管的再闭塞 再灌注治疗趋势 我国：PCI技术的快速发展使溶栓在心肌梗死 急性期治疗中的应用有所减少 欧美国家：溶栓与PCI的比例相当 l目前国内经济和医疗资源分布不,尤其是经济

3、 不发达地区；溶栓治疗不可或缺 l24h PCI医院 PCI制约因素 l直接PCI治疗受到设备、技术条件的限制,也受到 时间延迟的影响 l如果PCI相关延误(即首次医疗接触到球囊扩张 时间与首次医疗接触到溶栓时间之间的差值)超 过60110min, PCI的优势消失 我国的临床研究资料 uCREATE研究 2001 - 2004年 l中国资料显示, 11.5%患者接受PC I治疗,溶栓治 疗占52.5% ,未行再灌注治疗占37.6% 1 1常用溶栓药物 l溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物 l分类 ： 非特异性纤溶酶原激活药:链激酶和尿激酶 特异性纤溶酶原激活药:人重组组织型纤溶酶 原激活药(

4、 rt-PA,阿替普酶)；无抗原性。可选 择性激活与血栓中纤维蛋白结合的纤溶酶原, 对全身性纤溶活性影响较小, 出血风险降低 常用药物表 溶栓适应证、禁忌证 lSTEM I症状出现12h内，心电图两个胸前相 邻导联ST段抬高012mV或肢体导联ST段抬高 011mV或新出现的或可能新出现的左束支传导 阻滞 l STEM I症状出现1224h内,而且仍然有缺血症 状以及心电图仍然有ST段抬高。 首选溶栓 l不具备24h急诊PCI治疗条件的医院 l不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条 件的医院 l具备24h急诊PC I治疗条件,患者就诊早(症状持续 3h) ,而且直接PCI明显延迟;

5、l具备24h急诊PC I治疗条件,患者就诊时症状持续 3h,但就诊- 球囊扩张与就诊- 溶栓时间相差( PCI相 关的延误) 60min或就诊- 球囊扩张时间 90min 溶栓抗凝剂使用 l使用尿激酶：溶栓开始后12h,皮下注射7500 IU 肝素钙,之后每12h皮下注射7500 IU持续35d l使用阿替普酶:溶栓前给予冲击量60U/kg(最大量 4000U) ,溶栓后给予每小时12U/kg,将活化部分凝 血活酶时间(APTT)调整至5070秒,持续48h 溶栓治疗失败 l临床判断 l应首选进行补救性PCI 补救PCI l补救PCI：对溶栓未成功者(未能恢复TIMI血流 级)行PCI以开通梗

6、死相关动脉 早期RESCUE研究：溶栓失败行补救PCI与药物 治疗相比可使一级终点事件（死亡或心功能、 级）下降，LVEF改善更明显 后期发表的REACT研究：随机接受补救PCI、药 物保守或再次溶栓治疗，6个月随访结果表明 补救PCI组无事件存活率显著高于其他两组， 且再次血运重建率有降低趋势 溶栓后PCI治疗策略 lCARESS/GRACIA /CAPITAL /SIAM等临床研究 结果显示：溶栓后24h内进行常规进行PCI获益 大于仅在溶栓失败后行PCI的患者，风险不增加。 l对于PCI明显延迟的患者，在尽早溶栓治疗后, 324h内进行血管造影 l低危患者(如症状缓解且ST段有所改善,局

7、限于3 个心电图导联的下壁梗死)不建议常规造影 溶栓治疗后是否进行PCI 易化PCI l易化PCI：PCI前先给予溶栓药物和/或血小板 GPb/a拮抗剂，目的在于采用药物治疗提高 PCI术前冠脉开通率 易化PCI lFINESSE研究：共入选了2452例STEMI患者， 随机分为3组。两组施行易化PCI：联合易化组 给予小剂量的瑞替普酶和阿昔单抗，单独易化 组仅给予阿昔单抗，均间隔一段时间再行PCI; 直接PCI组，术前即刻使用阿昔单抗 l结果：90d 3组主要终点（包括死亡、因心力衰 竭再次住院、心源性休克和心室颤动）没有显 著差异；联合易化组的血流更好，但出血并发 症也最多，直接PCI组出

8、血并发症最少 易化PCI适应症 l高危(大面积心肌梗死或血流动力学不稳定)而出 血风险低的患者 l就诊医院不能进行直接PCI,且不能及时转运者 溶栓后PCI时机 lConclusionConclusion lAfter fibrinolysis for STEMI a routine invasive strategy is nowadays considered mandatory. In cases of failed fibrinolysis immediate PCI should be attempted. For all other patients who have underg

9、one fibrinolysis the optimal the optimal window for angiography and PCI is between 3 and 24 window for angiography and PCI is between 3 and 24 h after fibrinolysish after fibrinolysis. Beyond that period further improvement of prognosis is unlikely. lVerheugt FW. Timing of angiography after fibrinol

10、ysis for ST-elevation acute myocardial infarction. Curr Opin Cardiol 2010;25(4):302-4. 延迟PCI lAMI发病24h内未接受再灌注治疗，且血流动力 学稳定、无缺血症状者是否有必要行延迟PCI？ OAT研究与延迟PCI lOAT研究共入选2166例患者，于AMI后328 d 随机接受PCI或优化的药物治疗，主要终点为全 因死亡、再梗死或NYHA 级心力衰竭的复合 终点 lOAT研究结果：3y随访，PCI组与药物组的主要 终点发生率无显著差别,两组死亡、NYHA 级 心力衰竭发生率无差别，但非致死性MI在PCI组 有增高趋势（6.3 vs. 5.0, P=0.08） OAT研究局限 lOAT研究中PCI组的手术成功率不高（术后血流 达TIMI 3级者仅82）、药物治疗组有9的病 例交叉至PCI组、药物洗脱支架使用率低（8） l临床经验表明，在AMI发病14 d内行延期PCI易 致无复流而严重影响预后，OAT研究中PCI的中 位数时间均为AMI后8 d，显然不利于预后 l因此，对病情稳定的AMI患者行延期PCI是否有 益值得进一步探讨，尤其是延期PCI的时机是今 后研究需要回答的问题 结论 l有条件、有经验并且能进行24h PCI的医院积极 开展P