病情观察与病例汇报.ppt

1、 v概念： 目的： 视视 诊（诊（inspectioninspection） 定义：定义：医务人员用医务人员用视觉视觉来观察病人全身来观察病人全身 或局部表现的方法或局部表现的方法 方法方法: 通过医务人员的通过医务人员的眼睛眼睛直接观察，直接观察， 特殊部位借助仪器进行特殊部位借助仪器进行 内容：内容：病人的外观、行为、意识、病人的外观、行为、意识、 各系统的生理、病理变化各系统的生理、病理变化 定义：定义： 医务人员用医务人员用听觉听觉听取身体各部位发听取身体各部位发 出的声音而判断正常与否的方法。出的声音而判断正常与否的方法。 方法：方法： 用耳或听诊器用耳或听诊器 内容：内容：心率、呼

2、吸音、心率、呼吸音、 肠蠕动音、倾听肠蠕动音、倾听 听听 诊（诊（auscultationauscultation） 定义：定义：医务人员通过医务人员通过手的感觉手的感觉来感知病人身体某来感知病人身体某 部有无异常的方法部有无异常的方法 方法：方法：浅部触诊法、深部触诊法浅部触诊法、深部触诊法 内容：内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、 软硬度、移动度软硬度、移动度 触触 诊（诊（palpationpalpation） 叩叩 诊（诊（percussionpercussion） 定义：定义：通过通过手指叩击或手掌拍击手指叩击或手掌拍击被检查部位体被检查部

3、位体 表，使之震动而产生音响，根据表，使之震动而产生音响，根据震动震动和和声声 响响的特点来判断被检查部位的脏器有无异的特点来判断被检查部位的脏器有无异 常的方法。常的方法。 内容：内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹 水检测等。水检测等。 定义：定义：用用嗅觉嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健来辨别发自病人的异常气味及与其健 康状况关系的方法。康状况关系的方法。 方法：方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔 细辨别气味的特点和性质。细辨别气味的特点和性质。 内容：内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统呼吸

4、系统、消化系统、泌尿生殖系统 、皮肤、皮肤 系统。系统。 嗅嗅 诊（诊（smellingsmelling） 思思 考（考（thinkingthinking） 对观察结果的分析、解释、评估，对观察结果的分析、解释、评估， 根据情况根据情况给予相应的处理。给予相应的处理。 第二节第二节 病例汇报病例汇报 相关概念：相关概念： 护理程序相关知识 病例汇报相关知识病例汇报相关知识 一、相关概念一、相关概念 v 医学模式转变医学模式转变-责任制护理已应用于临床，并得到认可。责任制护理已应用于临床，并得到认可。 患者得到的护理服务模式 护士护士 患者患者 一对一 责任护士：指对其所负责的病人全面责任护士：

5、指对其所负责的病人全面 负责。为病人提供完整负责。为病人提供完整连续的照护，连续的照护， 包括病情观察包括病情观察治疗治疗康复康复照顾、健照顾、健 康指导等全程全方位负责的护理人员。康指导等全程全方位负责的护理人员。 1. 概念：是护士在为护理服务对象提供护理照顾时概念：是护士在为护理服务对象提供护理照顾时 所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方 法。它的目标是通过系统检查评估病人健康状况、法。它的目标是通过系统检查评估病人健康状况、 确认病人需要、决定采取适当措施，达到满足病确认病人需要、决定采取适当措施，达到满足病 人健康需要，维护和促进健康的

6、目的。人健康需要，维护和促进健康的目的。 划划 构成计划构成计划 ） （3） 举例举例 v疼痛疼痛 v躯体移动障碍躯体移动障碍 v有体液不足的危险有体液不足的危险 v知识缺乏知识缺乏 排序时的注意事项排序时的注意事项 v按按maslow需要层次论排序需要层次论排序 v排序时应考虑病人的需求排序时应考虑病人的需求 v分析护理诊断之间的相互关系分析护理诊断之间的相互关系 知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识 焦虑：与即将接受手术有关 v次序不是固定不变的次序不是固定不变的 疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/ 潜在并发症：室颤 排序时的注意事项排序时的注意事项 v目前未出现的问题并非不重要目前未出

7、现的问题并非不重要 潜在并发症：出血 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有 关 v可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上 目标的种类目标的种类 短期目标：短期目标：在相对较短的时间内（一般为几小在相对较短的时间内（一般为几小 时或几天）要达到的目标。时或几天）要达到的目标。 长期目标：长期目标：需要相对较长时间（一般在一周以需要相对较长时间（一般在一周以 上或更长）才能实现的目标。上或更长）才能实现的目标。 举例举例 v24小时内病人排出大便小时内病人排出大便 v2天内病人能顺利咳出痰液天内病人能顺利咳出痰液 v化疗期间病人不发生感染化疗期间病

8、人不发生感染 v营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量 半年内体重下降12公斤 每月减轻2公斤 书写护理目标时的注意事项：书写护理目标时的注意事项： v主语是病人，而非护士主语是病人，而非护士 目标不是护理行动本身，不是护理措施目标不是护理行动本身，不是护理措施 例子： 每每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解用止痛药一次以使病人疼痛缓解 用药用药2h后，病人自诉疼痛减轻后，病人自诉疼痛减轻 出院前教产妇给新生儿洗澡出院前教产妇给新生儿洗澡 出院前产妇能够给新生儿洗澡出院前产妇能够给新生儿洗澡 v目标应切实可行，在病人能力可及的范围内目标应切实可行，在病人能力可及的范围内 v目标应是可以

9、通过护理措施达到的目标应是可以通过护理措施达到的 体温过高：与肺部感染有关 目标：三日内病人体温降至正常 发热期间病人主诉舒适感增加 v目标应可测量、可评价目标应可测量、可评价 1周后病人进食自理能力增强 1周后病人能用健侧手进食 3日内病人排便习惯正常 3日内病人每日排便一次且不费力 v一个目标中只能出现一个行为动词一个目标中只能出现一个行为动词 2天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮水1500ml v病人参与目标制定病人参与目标制定 v关于关于“潜在并发症潜在并发症”的目标的目标 -护士任务：监测并发症的发生护士任务：监测并发症的发生 -格式：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理格式：护士

10、能及时发现并发症的发生并积极配合处理 -潜在并发症：出血潜在并发症：出血 制定护理措施制定护理措施 v是是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方 法法 v措施的类型措施的类型 依赖性的：来自于医嘱的措施 相互依赖性的：与其他健康保健人员相互合作 独立性的：护士独立提出和采取的 制定护理措施时的注意事项制定护理措施时的注意事项 v措施应针对目标和相关因素措施应针对目标和相关因素 清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛有关 用雾化吸入稀释痰液 v科学依据科学依据 v不应与其他医务人员措施相矛盾不应与其他医务人员措施相矛盾 v切实可行切实可行 病人/护士/医院设

11、备 v具体，有指导性具体，有指导性 护理计划成文护理计划成文 v手写手写 v计算机计算机 v表格表格 （4)实施（实施（implementation） v实施前准备实施前准备 v实施实施 v实施后记录实施后记录 v实施后记录实施后记录 病人有什么问题？护士做了什么？病人的反应？ 有无新情况出现？ pio记录（problem/intervention/outcome）： p：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关 i：给杜冷丁50mg im. / 抬高床头，呈半坐位 o：病人主诉疼痛减轻 (5)评价（评价（evaluation） v是将病人的健康状态与护理计划中预定的目标进是将病人的健康状态与护理计划中预定的目标进 行比较并做出判断的过程行比较并做出判断的过程 收集资料 比较资料与目标并做出判断 目标完全实现 目标部分实现 目标未实现 修订护理计划 举例举例 v预期目标预期目标 3日内病人能复述出冠心病患者居家自我护理的日内病人能复述出冠心病患者居家自我护理的 知识知识 住院期间病人的皮肤不发生破损 u修订护理计划修订护理计划 收集资料是否准确？全面？ 护理诊断是否正确？ 资料收集有无错误？/是否严格按照诊断依据？/相关 因素正确否？/是否混淆了“有-危险的”护理诊断 和“