宽QRS波群心动过速鉴别诊断新思路

1、1,宽,QRS,波群心动过速的鉴别诊断新思路,北京大学人民医院心脏中心,张海澄,2,学习目标,1,了解宽,QRS,波心动过速的分类,2,掌握宽,QRS,波心动过速鉴别诊断思路,3,掌握宽,QRS,波心动过速的鉴别诊断新,流程,概,述,宽,QRS,波心动过速,指频率大于,100bpm,QRS,波时限大,于,120ms,的心动过速,自发：连续,3,个以上,诱发：连续,6,个以上,宽,QRS,波心动过速的分类,按起源部位,1,室速,His,束以下,80,2,室上速,His,束以上,15,20,伴差异性传导、功能性束支阻滞、旁路前,传,药物、电介质、器质性心脏病等所致的非,特异性束支阻滞（窦律时存在束

2、支阻滞,宽,QRS,波心动过速的分类,按规则性,规则的宽,QRS,波心动过速,室性心动过速,室上性心动过速,不规则的宽,QRS,波心动过速,房颤伴显性预激,多形性室速,病史：重要的诊断线索,既往无心动过速史，心肌梗塞后发生的宽,QRS,心动过速,98,为室速,AMI,发生的宽,QRS,心动过速，几乎,100,为室速,心脏正常有多年反复发作心动过速史者多提示室上速,有器质性心脏病者（尤其心衰）：室速多于室上速,心动过速病史愈长，愈提示,SVT,可能性大,治疗史,兴奋迷走神经终止者室上速,异搏定,ATP,能终止者室上速,食道调搏能终止者室上速,体格检查：不应忽视的环节,提示房室分离的体征,颈静脉大

3、炮波,大炮音,S1,强弱不等,迷走神经刺激（手法，必要时,ATP,心动过速终止,房室比例改变,室房传导显露,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波,QRS,的宽度,QRS,的形态,心动过速的频率与节律,心电轴,与平时心电图的比较,寻找房室分离的痕迹,12,导联心电图,长导联描记,V1,或下壁导联,寻找,ST-T,的不规整,注意,QRS,波群形态的变化,Valsava/Muller,动作，按摩眼球等,必要时,ATP,食管导联最有帮助,房室分离：发生率,1/2,2/3,清晰可辨者约,1/4,单凭心室融和波不能排除室上速,1. SVT,伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞同侧的室性早,搏时,QRS,波可

4、以变窄，表现,为心室融和波,2,预激伴房颤时，也以可发生融和波，但,RR,间期不等,室性融和波和心室夺获,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波,QRS,的宽度,QRS,的形态,心动过速的频率与节律,心电轴,与平时心电图的比较,QRS,波的宽度,RBBB,时,QRS140ms,提示室速,LBBB,时,QRS160ms,提示室速,特发性室速、分支性室速的,QRS,时限可,140ms,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波,QRS,波的宽度,QRS,波的形态,心动过速的频率与节律,心电轴,与平时心电图的比较,16,RBBB,图形,1,正常窦律，右心室不参,与,QRS,的初始除极,RBBB,时,

5、V,1,的,QRS,波形呈,rSr,rsr,rR,rRS,如果出现“R, Rs”或,R,时,限,30ms,提示,VT,1990-Moulton,提出,丑征,ugly sign,丑征,RBBB,2.RBBB,时,QRS,的终末向量仍以,左室基底部为主,V,6,导联应,R/S1,呈,qRs,Rs,RS”，如,果,V,6,导联应,R/S1,VT,可能性大,LBBB,图形,1.LBBB,时,V,1,导,联,仍,呈,rS,QS,r,波较,窄,s,波无顿挫，如果,r,波时限,30ms, s,波降,支,有,顿,挫,或,QRS,波,起始至“S”的最低点,60ms,均提示,VT,LBBB,型,V1,V2,导联,

6、R30ms,或,R,速,R,窦,RS60ms,S,波切迹,V6,导联：出现,Q,波,2. V6,导联的起始“q”波应消失,形成“RR,或单形性,R,波。如果仍有起始的,Q,波,例如“QR,“QS”或“QrS”,或“Rr”形态,提示,VT,胸导联,QRS,波群同向性,正向或负向同向对室速诊断均有价值,负向同向价值最大,A,型预激综合征也可表现为正向同向,22,胸导联同向性,胸导联均为负向同向性,negative,percordial,concordance,VT,诊,断,的,特,异,性,和,敏,感,性,均,为,100,23,胸导联均为正向同向性,positive,percordial,conco

7、rdance,有,部,分为,SVT,例如：左后旁,路参与的顺向性房室折,返性心动过速,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波,QRS,波的宽度,QRS,波的形态,心动过速的频率与节律,心电轴,与平时心电图的比较,心动过速的频率,室速：多在,100-220bpm,之间,RR,间期略有不齐,20-30ms,HR220bpm,时，应首先考虑逆向型房室折返性心动,过速、预激并房颤、房扑,1:1,下传,节律明显不齐时，应首先考虑预激并房颤,由于室速的频率与室上速频率重叠范围很大，因,此频率对室速的鉴别诊断意义不大,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波,QRS,波的宽度,QRS,波的形态,心动过速的

8、频率与节律,心电轴,与平时心电图的比较,0,30,90,120,180,90,轻度或,中度右偏,无人区心电轴,no mans land,定义,QRS,波,额面,平均心电轴位于,90,180,之间的区域,形成,心室除极方向从,左下,指向,右上,判断方法,I,aVF,导联主波向下,无人区电轴的分区,2,区,90,150,ECG,特点,I,II,III,aVF,导,联的,QRS,波主波均向下,150,180,ECG,特点,I,II,aVF,导联的,QRS,波主波均向下,III,导,联,QRS,波主波向上,心电图鉴别,房室分离、室上性夺获、融合波,QRS,波的宽度,QRS,波的形态,心动过速的频率与节

9、律,心电轴,与平时心电图的比较,Wellens,标准,1978,年提出,RBBB,型,WQRST,的,VT,诊断标准,1.QRS,时限,140ms,2,心电轴左偏,3.V,1,导联呈,RS,或,RSr,V,6,导联呈,QR,或,QS,型,4,房室分离、心室夺获,Kindwall,标准,1988,年提出,LBBB,型,WQRST,的,VT,诊断标准,1. V,1,或,V,2,导联,R,波时限,30ms,2. V,6,导联呈,Q,或,q,波,3. V,1,或,V,2,导联,RS,间期,60ms,4. V,1,或,V,2,导联,S,波降支有切迹,5. QRS,波时限160ms,Brugada,鉴别诊

10、断程序,1991,年提出，敏感性达,99,特异性达,97,1,所有的胸前导联,QRS,均不呈现,RS,型,负向同向性,2,如果任一胸前导联出现,RS,型，其,R,至,S,最低点大于,100ms,3,出现房室分离,4,在,V,1,或,V,2,和,V,6,导联出现,VT,的形态标准,注意鉴别几种特殊情况,1,房室旁路前传的预激性心动过速？起源于基底部的室速,2,束支折返性室速？伴束支阻滞的室上速,3,服用抗心律失常药物的患者,4,已有室内传导障碍的患者,旁路前传的,AVRT,1,窦律预激图形？室早,2.LBBB,伴电轴左偏,Mahaim,纤维,3.ATP,终止,4,食管电图：窦律,PES,宽,QR

11、S,波心动过速鉴别诊断新流程,Vereckei A, Duray G, Sz,n,si G, et al. New algorithm using only lead aVR for,differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2019;5:89-98,aVR,导联起始,R,波,是,否,诊断室速,起始,r,波或,q,波,40ms,是,否,起始负向、主波向下的,QRS,波下降支有顿挫,是,Vi/Vt,1,是,否,否,诊断室上速,前,陡,后,缓,室,上,速,差传在后,STEP 4,前,缓,后,陡,是,室,速,鉴别宽,QRS,波心动过速的新流程,该,4,步法简单、快捷、较准确，适