支气管镜在机械通气中的应用

支气管镜在机械通气中的应用,2016.10.23 金玲玲,在机械通气患者中辅助气管镜检查,适应症及 有创机械通气中应用 在气道中的作用及呼吸功能影响 注意事项及监护措施 支气管镜 指征及禁忌症 无创机械通气中应用 参数设置及不良反应 特殊患者通气模式 ,支气管镜的发展历史,在有创机械通气患者中辅助气管镜检查一、适应症,1、肺内不明原因的病变。2、了解气道状态。3、难以解释的咳嗽、咯血、哮鸣、声带或膈肌麻痹、胸腔积液等的病因诊断。4、收集下呼吸道分泌物或支气管肺泡灌洗液进行病原学和其他检查。5、用于治疗：解除肺不张、钳取异物、注入药物、导入支架等。,在有创机械通气患者中辅助气管镜检查二、禁忌症,1、肺功能严重损害。2、心功能不全、严重高血压或心律失常。3、全身状态或其他脏器极度衰竭者。4、哮喘发作或大咯血，原则上属禁忌症，若作为抢救治疗措施可慎重考虑。5、主动脉瘤有破裂危险者。,在有创机械通气患者中辅助气管镜检查三、在气道开放中的作用,1、气管镜引导下紧急插管2、定位和调整喉罩3、辅助困难插管4、特殊插管：大咯血患者双腔管插管等。,在有创机械通气患者中辅助气管镜检查四、在气道维护中的作用,1、气道分泌物及管内痰痂的清除2、插管位置（深度）的判断及调整3、插管的方位调整4、更换气管导管5、协助拔出气管导管6、气道探查：气管插管长期放置会引起气管黏膜水肿、糜烂及气管软化等并发症。,在有创机械通气患者中辅助气管镜检查五、对呼吸力学的影响,有气管插管时，无论经鼻、经口插管或气管切开，支气管镜在通过气管插管时造成气管内压波动剧烈。,Ph. Jollier and J.C. Chevrolet. Bronchoscopy in the intensive care unit. Intensive Care Med (1992) 18:160-169,在有创机械通气患者中辅助气管镜检查五、对呼吸力学的影响,未气管插管时 支气管镜的横截面积只占成人气管横截面积的10插管后 一条直径5.7mm的支气管镜的横截面积就占直径9mm气管插管横截面积的40，直径8mm气管插管的51，直径7mm气管插管的66。气道压力高低与气管插管的内径和支气管镜外径有关。支气管镜外径必须小于气管插管内径约1.0-1.5mm。,在有创机械通气患者中辅助气管镜检查五、对呼吸力学的影响,1.呼吸机的压力指示显示了很高的吸气峰压，最高达80cmH20，这种高吸气峰压是由于气管插管内有纤维支气管镜，它代表呼吸机的反向压而不是真正的气道内压。2.通过纤维支气管镜吸引孔测得的真正气道内压要低很多，但比自主呼吸时又要高得多，吸气末的平均压为34 cmH20。3.气道内压在呼气末仍保持正压，为10-15 cmH20，具有PEEP的作用。这是因为在呼气相时肺内气体不能完全排空的缘故，气管插管内支气管镜的存在增大了呼气阻力。,在有创机械通气患者中辅助气管镜检查五、对呼吸力学的影响,对于直径 8mm插管来说，气流阻力在插入直径5.7mm的支气管镜后增加了11倍。这将产生很高的气道压力和PEEP效应对于直径 7mm的气管插管，插入直径 5.7mm的支气管镜后可产生35cmH2O的PEEP。直径8mm的气管插管产生的PEEP小于20cmH2O因此对于应用标准支气管镜(直径5.7mm)检查，气管插管的直径最小应为8mm才不致产生气压伤的危险现在监护病房一般选用外径小于5mm的支气管镜,在有创机械通气患者中辅助气管镜检查五、对呼吸力学的影响,对肺功能的影响- 气管插管的患者插入纤维支气管镜，可使肺功能残气量（FRC）增加30%，第一秒用力呼气量（FEV1）减少40%，撤除支气管镜后恢复基础水平。,在有创机械通气患者中辅助气管镜检查六、对气体交换/血流动力学影响,Ph. Jollier and J.C. Chevrolet. Bronchoscopy in the intensive care unit. Intensive Care Med (1992) 18:160-169,在有创机械通气患者中辅助气管镜检查六、对气体交换/血流动力学影响,Lindholm报告：机械通气患者在纤支镜检查时，心排出量可增加50%，在检查结束后15分钟恢复正常。 另一研究报告：107例机械通气患者行纤支镜检查时，严重心律失常发生率5%，低氧血症（Fi020.8，Pa0230%）血压升高（SBP180mmHg或增幅30%）呼吸频率增快（30次/min或增幅30%）,在有创机械通气患者中辅助气管镜检查十、有创通气患者接受气管镜检查的特点,已建立人工气道，气管镜可直接进入下气道气管镜的进入人工气道将增大气道阻力，影响患者的通气和氧合患者病情往往较重，常合并存在低氧血症、凝血功能异常或心律失常等，进行气管镜检查的风险较高电烧、活检等操作风险性很高，应慎重,在有创机械通气患者中辅助气管镜检查十一、气管镜选择,1、刷片、活检、冷冻以及高频电烧等：吸引通道外径在2.6mm及以上的气管镜。2、支气管肺泡灌洗/吸痰：儿童气管镜或便携式气管镜,在有创机械通气患者中辅助气管镜检查十二、术前准备,病人准备：心理准备、 体位、 在检查前至少1小时停用鼻饲以免误吸、维持气囊压力至少30cmH2O、减少导管的外露长度等。医护准备：PEEP调节、提高吸入氧浓度、更换模式、设置安全合理的报警限其它准备：设备等。,在有创机械通气患者中辅助气管镜检查十三、优势,在有创机械通气患者中辅助气管镜检查十三、劣势,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查一、无创机械通气的优点,（1）操作简便, 避免气管内插管及其气管切开操作。在用传统呼吸机时，气管内插管及气管切开不仅会给病人造成创伤, 而且操作不当会带来危险。一部分病危病人病情不稳定，可以先进行无创通气。由于气管内插管和气管切开操作复杂, 需要特殊人员完成, 在准备过程中如果情况紧急也可先行无创通气。（2）保护气道防御功能降低呼吸机相关性肺部感染发生率。调查显示,气管内插管超过3天肺部感染的发生率可高达20% 以上。（3）防止长时间呼吸机支持引起的脱机困难, 减少病人的住院时间,降低医疗费用。,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查二、无创机械通气的不良反应,1) 严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高(25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施：避免碳酸饮料摄入，避免吸气正压(IPAP) 25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。 2) 误吸：误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等。 3) 口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。 4) 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤。 5) 排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大有关。 6) 恐惧(幽闭症):合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。 7) 气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查三、无创机械中气管镜检查指征1,严重顽固性低氧血症阻塞性睡眠呼吸暂停和肥胖儿童病人、术后呼吸衰竭严重COPD呼气时中央气道塌陷 1. Septimiu D Murgu MD, Jocelyn Pecson RN RRT, Bronchoscopy During Noninvasive Ventilation: Indications and Technique. RESPIRATORY CARE MAY 2010 VOL 55 NO 5,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查三、无创机械中气管镜检查指征1,急性呼吸衰竭患者气道内有大量分泌物肺囊性纤维化患者气道内有大量分泌物下呼吸道取样（弥漫性肺泡出现或肌化性肺炎）其他：肺不张,咳血,进行性免疫性肺炎, 肺部肿瘤,支气管胸膜瘘管或气管食道瘘。1.Antonio Esquinasa.Bronchoscopy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techniques and Procedures .Arch Bronconeumol 2013;49:105-12,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查四、无创机械中气管镜检查禁忌症,禁忌症同NIMV本身,如心脏骤停,严重的脑病,严重的消化道出血,严重的血流动力学不稳定,面部手术史或外伤 。相对禁忌症如神经功能引起呼吸衰竭或哮喘状态。还有气管镜本身禁忌症，如不稳定心绞痛,近期急性心肌梗塞(前20天内),严重的心律失常,血小板减少症或凝血酶原活性低于60%。支气管哮喘与FEV1不到60%是相对禁忌。,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查五、无创机械中气管镜检查注意事项,1、面罩选择：使用带侧孔的口鼻面罩。2、气管镜检查至少应在无创呼吸机治疗后15-20分钟后进行。3、无创通气行气管镜检查时的严重低氧血症定义为：PaO2/FIO2 92% 而不是 FIO2 1.0。,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查六、参数设置,1.Antonio Esquinasa.Bronchoscopy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techniques and Procedures .Arch Bronconeumol 2013;49:105-12,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查六、参数设置,1.Antonio Esquinasa.Bronchoscopy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techniques and Procedures .Arch Bronconeumol 2013;49:105-12,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查七、无创机械中气管镜检查不良反应,1.Antonio Esquinasa.Bronchoscopy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techniques and Procedures .Arch Bronconeumol 2013;49:105-12,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查七、无创机械中气管镜检查不良反应,1.Antonio Esquinasa.Bronchoscopy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techniques and Procedures .Arch Bronconeumol 2013;49:105-12,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查八、操作时间,R. Scala,M. Naldi,U. Maccari.Crit Care, 14 (2010), pp. R80,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查九、COPD患者,COPD患者伴严重低氧血症或高碳酸血症：使残气量增加17%，产生内源性PEEP 严重影响高碳酸血症及呼吸困难患者症状。CPAP is set at 5 cm H2O and pressure-support ventilation is set at 1517 cm H2O在能保证SpO2 92%的情况下，操作过程中FIO2 保持在1.0以上,操作结束后FIO2调整到操作前水平。严重低氧血症患者，压力支持通气需维持致操作结束后30min。然后可以进行间歇通气，但必须始终保持SpO2 92%。,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查十、气管软化患者,体位：操作时采用站立位或仰卧位。参数设置：CPAP 设置在 710 cm H2O，压力可以逐渐递加3 cm H2O左右，直到呼气的气道口径达到吸气的气道口径的50%以上。精确的CPAP设置还未有报道。,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查十一、儿童患者,Antonio Esquinas.Bronchoscopy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techniques and Procedures. Arch Bronconeumol 2013;49:105-12,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查十二、睡眠呼吸暂停综合征/肥胖低通气综合征,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查十三、其他研究报道,Antonelli et al 1 头盔面罩with 1020 cm H2O CPAP, 815 cm H20 positive end-expiratory pressure,可以维持SpO2 92及FIO2 1.0 Heunks et al 2 对头罩进行了改良，可使气管镜经口进入而不影响机械通气管路。 1. Antonelli M, Pennisi M, Conti G,. Intensive Care Med 2003;29(1):126-129. 2. Heunks LM, de Bruin CJ, van der Hoeven JG, Intensive Care Med 2010;36(1):143-147.,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查十四、改良头罩,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查十五、患者不耐受的呼吸机的调节,在无创机械通气患者中辅助气管镜检查十六、硬质支气管镜检查,在无创