培训内容：过敏性休克的救治

过敏性休克的抢救,黔江中心医院重症医学科 陈建E-mail：125654581TEL：79230477目录,一、定义二、病因病理三、临床表现四、诊断五、抢救六、总结,目录,一、定义二、病因病理三、临床表现四、诊断五、抢救六、总结,过敏性休克（anaphylactic shock）,是由于一般对病人无害的特异性过敏原作用于过敏病人，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应。 除引起休克的一般表现外，常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿、肺水肿等，如不紧急处理，常导致死亡。,目录,一、定义二、病因病理三、临床表现四、诊断五、抢救六、总结,病因,药物及生物制品 104种,包括青霉素类、头孢霉素类、林可霉素、阿米卡星、大观霉素、磷霉素、抑肽酶、TAT、干扰素、GM-CSF、胸腺肽、多抗甲素、低分子右旋糖酐、胰岛素、二甲双胍、阿司咪唑、异丙嗪、催产素、垂体后叶素、米索前列醇、利多卡因、复方阿司匹林、安痛定、胺碘酮、尼莫地平、利巴韦林、曲安奈德、地塞米松,病因,氢化可的松、甲泼尼松、得宝松、欧乃派克、泛影葡胺、凯西莱、甘利欣、氨基己酸、卡巴克洛、VitK1、鱼精蛋白、柴胡针、穿心莲针、双黄连针、清开灵针、鱼腥草针、脉洛宁针、棕色合剂、六神丸、牛黄上清胶囊、银翘解毒丸、复方氨基酸、脂肪乳剂、 VitB1针、 VitB2针、胃复安、奥美拉唑针、甘露醇粉、甘露醇等,抗菌药物157例（48.46%） 中药类44例（13.58%） 生物制品及生化药物32例（9.88%） 抗组胺和激素类药物36例（11.11%） 心血管药物23例（7.10%） 造影剂11例（3.40%） 其它21例（6.48%）,前11位药品,头孢噻肟钠13例、 磷霉素8例、 低分子右旋糖酐7例、异丙嗪7例、 抑肽酶6例、 双黄连针6例、 青霉素6例、 头孢唑啉6例、 头孢哌酮钠5例、 穿琥宁针5例、 克林霉素5例。,给药途径,静脉-53.4%, 口服-22.53%, 肌注-15.43%, 皮下-3.72%, 滴鼻-0.92%, 局封-0.92%, 超声雾化-0.61%, 椎管注射0.3% 外用或涂眼0.61%,其他,生物媒食物吸人物接触物,病生,病理生理,变应原,皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等,目录,一、定义二、病因病理三、临床表现四、诊断五、抢救六、总结,猝然发生，危害性大 约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分钟内发生症状 仅10患者症状起于半小时以后 极少数患者在连续用药的过程中出现本症,临床表现,过敏反应 (一)过敏原接触史： 于休克出现前用药，尤其是药物注射史，以及其他特异性过敏原接触史，包括食物、吸人物、接触物、昆虫螯刺等,(二)过敏症状,皮肤潮红或一过性皮肤苍白、畏寒等;周身皮痒或手掌发痒，皮肤及粘膜麻感，多数为口唇及四肢麻感 各种皮疹，多数为大风团状，重者见有大片皮下血管神经性水肿或全身皮肤均肿 鼻、哏、咽喉粘膜亦可发生水肿，而出现喷嚏、流清水样鼻涕，音哑，呼吸困难、喉痉挛等 少见食管发堵、腹部不适，伴以恶心、呕吐,呼吸道阻塞,由于喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿所引起 症状：胸闷、气急、喘鸣、紫绀、以致因窒息而死亡,循环衰竭,病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止死亡,意识障碍,恐惧感、心慌、烦躁不安、头晕或大声叫喊，并可出现弱视、黄视、幻视、复视 继而意识朦胧，乃至意识完全丧失，对光反射及其他反射减弱戒丧失,（324例常用药物）全部出现不同程度的血压下降甚至测不到，伴有微循环障碍的表现: 270例（83.33%）有胸闷、心悸、呼吸急促:209例（64.51%） 意识障碍:82例（25.31%） 出现昏迷:65例（20.06%） 皮肤瘙痒、皮疹等:54例（16.67%） 心脏停跳，部分恶心、呕吐、腹痛 喉头水肿、盲视、持续高热等:11例（3.40%） 刘锋.赣南医学院学报，2005，25（4）：497,目录,一、定义二、病因病理三、临床表现四、诊断五、抢救六、总结,诊断依据,过敏史接触过敏原过敏表现呼吸道阻塞循环衰竭意识障碍,鉴别诊断,(一)迷走血管性昏厥 又称迷走血管性虚脱， 多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时。患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休克。但此症无瘙痒或皮疹，昏厥经平卧后立即好转，血压虽低但脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品类药物治疗,(二)遗传性血管性水肿症,这是一种由常染色体遗传的缺乏补体C1酯酶抑制物的疾病。患者可在一些非特异性因素(例如感染、创伤等)刺激下突然发病，表现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿。由于气道的阻塞，患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似。但本症起病较慢，不少病人有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降、也无荨麻疹等，据此可与过敏性休克相鉴别,药物副作用,在应用治疗剂量药物时出现的与治疗目的无关的作用 掌握我们常用药物、习惯用药的用法、用量、配伍禁忌 掌握我们常用药物、习惯用药的副作用,输液反应,发热反应，系静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起。发热反应的临床表现，主要为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达4142。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡,识别药物过敏,胃炎患者，口服颠茄合剂10ml，10分钟后脸色潮红，心跳稍加快 高热患者，肌注安乃近，晕倒，面色苍白 健康体检者，抽血标本时，头晕，出冷汗 腹泻患者，静滴林格氏液约50ml时，诉畏寒，测体温40C咽炎患者，静滴头孢曲松不到1分钟，诉头晕，胸闷，身痒，随即晕倒,否,否,否,否,是,目录,一、定义二、病因病理三、临床表现四、诊断五、抢救六、总结,（一）即刻处理,1、立即移去过敏原或致敏的药物2、平卧头侧位、松衣扣，保持呼吸道通畅3、即刻皮下注射肾上腺素0.51.0mg,（必要时530重复使用至脱离危险）。4、供氧：鼻或面罩给氧同时通知医生即刻到现场，上报医务部、护理部5、保证静脉通畅：迅速建立2个（大针头或留置针）滴速流畅的静脉通道,6、激素：地塞米松1520mg iv或5%的葡萄糖溶液 + 氢化可的松200400mg iv gtt7、50% G0ml +10% 葡萄糖酸钙10ml iv（慢）8、异丙嗪25-50mg im9、解痉：10% G100ml +氨茶碱0.25 iv（30分钟）10、扩容：平衡盐溶液、右旋糖酐、代血浆11、升压：去甲肾上腺素/多巴胺: 去甲肾上腺素0.0315 ug /kgmin 多巴胺5-10 ug /kgmin（仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者） 血管加压素0.03u/min,（二）其它处理,1、心电监护，每1015分钟测神志、T、P、R、BP、记录出入水量，病情转归实时记录2、保持气道通畅，1）注意化痰和痰液引流，防止坠积性肺炎。2）呼吸抑制：（1）口对口呼吸、简易呼吸囊辅助呼吸（2）尼克刹米0.375或洛贝林3mg（3）喉头水肿：气管切开（4）呼吸机辅助呼吸,（二）其他处理,3、纠正酸中毒：按5ml/kg给5NaHCO3一次4、护心、对症支持5、防治肺水肿、心衰、脑水肿、及肾衰6、全面完善病历书写及各种记录7、做好患者家属的交流沟通工作,第一个处理？,1、测血压2、报告医生3、吸氧4、将病人送回抢救室5、停止致敏药物输入,换上哪一瓶液体？,1、5%葡萄糖注射液100ml2、5%葡萄糖注射液250ml3、生理盐水500ml丹参注射液20ml4、低分子右旋糖酐500ml5、复方氯化钠注射液500ml,先打哪一针？,1、地塞米松20mg,静脉注射2、非那根25mg，肌注3、10%葡萄糖酸钙10ml 10%GS10ml，静脉注射4、多巴胺20mg,静脉注射5、肾上腺素 1mg，肌注,病例一,女，34岁，输液“头孢”过程中出现“出汗”，晕厥，肌注肾上腺素后送我院。入院：P134bpm，R28bpm，BP0/0mmHg，深昏迷，紫绀。,病例二,男，8岁，右侧腹股沟斜疝，术前“氯胺酮”诱导麻醉时出现心跳呼吸骤停，心肺复苏后。,病例三,男，8岁，“尿道下裂”修补术后静滴“高乌甲素”止痛过程中出现“皮疹、头昏、胸闷”，停药观察，BP76/52mmHg，浅昏迷，紫绀，大汗淋漓，双肺啰音。,病例四,女，24岁，引产中突发“惊厥、呼之不应”约半小时，静推“肾上腺素、氨茶碱”,病例五,女，21岁，蜂螯伤后“呼之不应”10+分钟，现场查体：P140bpm，R8bpm，BP0/0mmHg，深昏迷，紫绀，双肺啰音，大小便失禁