糖尿病及其进展

2016/8/7 1 糖尿病及其进展 天津市公安医院 朱玉霞 主任 2016/8/7 2 由多种病因引起的胰岛素分泌缺陷或 /和胰岛素作用障碍所导致的以慢性高血糖为主要标志的一组临床征候群。 病情严重或应激状态时可出现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。 长期发展可产生严重的大血管和微血管并发症导致许多器官出现功能异常甚至衰竭。 一、定义 2016/8/7 3 2016/8/7 4 中国糖尿病患病人数居世界第二位 2006 百万 2016/8/7 5 2016/8/7 6 糖尿病已成为全球的流行病 新增 ， 21世纪将在印度和中国流行 我国流行特点：城市大于农村、富裕农村大于贫困农村、子代发病低于父母发病年龄、儿童 2型糖尿病发病增加。目前有 000万，未诊断的占 1/3。占世界 , 000万 糖尿病并发症成为致残早死的主要原因 美国每年用于糖尿病治疗的费用达 1000亿美金，在中国无并发症的3700元 /年，有并发症的达 14000元 /年是因病致穷的主要原因 流行概况 2016/8/7 7 2016/8/7 8 U. 992;110:63741. 大血管合并症 胰岛素敏感性 胰岛素分泌 血糖水平 微血管并发症 糖尿病 尿病发病或诊断之前大血管病变已经存在 2016/8/7 9 2016/8/7 10 如何认识糖尿病的进展 正常人 糖调节受损 糖尿病 空腹糖调节受损 糖耐量降低 (餐后 ) 2016/8/7 11 糖代谢的分类 999 常血糖（ 64 血糖发生率/100病人/月那格列奈 格列苯脲 安慰剂 二甲双胍 2016/8/7 35 2016/8/7 36 那格列奈的代谢途径 在肝脏中主要通过 那格列奈 通过肾脏排泄 , 16% 以原药排泄 , 代谢产物的降糖效力比母体小 3. 无明显临床可见的药物间相互作用 无明显临床可见的药物间相互作用那格列奈在轻度肾脏和肝脏功能不全的患者中药代动力学无明显改变 2016/8/7 37 那格列奈（唐力） 代谢途径：肾脏排泄 85%，肠道排泄 10% 半衰期： 起效迅速 ,与受体的结合时间只有两秒，快速解离，作用短暂 达峰时间： 1小时内 模拟生理胰岛素第一时相分泌 主要经 与血浆蛋白的结合大于 98% ，组织蓄积少 低血糖反应少 常用剂量 120016/8/7 38 胰岛素种类 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 2016/8/7 39 目前常用的人胰岛素制剂 基础 中效人胰岛素 例如诺和灵 N 餐时 短效人胰岛素 例如诺和灵 R 预混制剂 例如诺和灵 30R、 50 R 2016/8/7 40 胰岛素类似物的分类 速效胰岛素类似物：门冬胰岛素 双相胰岛素类似物：诺和锐 30 长效胰岛素类似物：甘精胰岛素 2016/8/7 41 胰岛素的起始治疗 1型糖尿病患者 在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗 2型糖尿病患者 在生活方式和 可开始加入胰岛素的联合治疗 一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（ 大于 ，就应该开始启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂 2016/8/7 42 对新诊断的与 1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物 在糖尿病病程中（包括新诊断的 2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗 2016/8/7 43 胰岛素治疗对 2型糖尿病患者的积极作用 矫正胰岛素不足 改善胰岛素敏感性 改善内源性胰岛素分泌 抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出 降低葡萄糖对 2016/8/7 44 胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用 基础胰岛素包括中效或长效胰岛素 是口服药物失效时 岛素治疗的首选用药 使用方法： 继续 合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量为 位 /公斤体重 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每 3据血糖的水平每次调整 1 如白天血糖不达标，可改为每天多次注射 2016/8/7 45 理想的基础胰岛素 矩形作用谱， 平稳 ，无峰值； 长效，每日注射一次可提供 24小时 基础胰岛素； 作用重复性好； 药效学与胰岛素泵的基础胰岛素补充相似。 2016/8/7 46 不同胰岛素的药效动力学 时间（小时） 特慢效胰岛素锌悬液 24 20 16 12 8 4 0 0 4 8 12 16 20 24 mg/kg/kg/岛素皮下注射 et 2000;49:21421型糖尿病 n 20 甘精胰岛素 胰岛素泵 持续皮下输注 2016/8/7 47 每小时均值 皮下注射后的时间（小时） = 观察期终点 葡萄糖输注率(mg/kg/(2002. 30 0 1 2 3 4 5 6 0 20 10 来得时 (n=20) 有效降低 疗达标 7% 低血糖发生率更低 平稳吸收，无峰值 一天注射一次， 24小时有效 注射时间灵活、方便 注射后提供平稳、无峰值，维持 24小时的作用， 模拟生理性基础胰岛素的分泌 来得时唯一提供 24小时无峰值的基础胰岛素 2016/8/7 48 来得时 :简单的初次给药剂量方案 原先口服降糖药 原先 d 原先 混胰岛素 起始剂量 10 起始剂量同原先使用 始剂量为原使用 0%按其中 , et 2000,49:21422016/8/7 49 简单的阶梯式 剂量调整方案， 使患者更易达标 % et 4 4, 2001 2016/8/7 50 预混胰岛素的使用 使用对象： 在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上， 型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗 ,但胰岛素促泌剂应停用 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素 2天注射 使用方法： 起始的胰岛素剂量一般为 ，按 1： 1的比例分配到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每 3次调整的剂量为 1到血糖达标 2016/8/7 51 指南建议的老年糖尿病管理策略 2016/8/7 52 糖尿病患者低血糖：血糖值 临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关 交感神经兴奋症状 (如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等 ) 中枢神经症状 ( 如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷 ) 老年患者发生可表现为行为异常或其他非典型症状 2016/8/7 53 2 型糖尿病的三级预防 一级预防：预防 2型糖尿病的发生 在一般人群中宣传