【毕业学位论文】（Word原稿）内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究

兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 目 录 中文 摘要 . I . 文缩写索引 . 1 前言 . 3 材料和方法 . 6 结果 . 9 讨论 . 12 结论 . 14 参考文 献 . 15 附 图 . 17 综 述 . 19 在读期间撰写论文 . 36 致 谢 . 37 兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 1 英文缩写索引 缩写 英文全称 中文全称 大经鼻入路 NS 中隔 SO 窦开口 蝶筛隐窝 C 后鼻孔 蝶腭动脉 视神经一颈内动脉隐窝 颈内动脉隆起 V 犁骨 C 坡 S 鞍底 后床突 C S 海绵窦 神经管隆起 斜坡凹陷 总腱环 UC 环 LC 近环 颈内动脉 床突旁颈内动脉 斜坡旁段颈内动脉 鞍旁段颈内动脉 兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 2 英文缩写索引 缩写 英文全称 中文全称 of 颈内动脉前曲 颈内动脉水平段 of 颈内动脉后曲 of 颈内动脉破裂孔段 of 颈内动脉岩骨段 脑膜垂体干 海绵窦下动脉 OA 眼动脉 PG 垂体 垂体下动脉 小脑幕动脉 膜背动脉 翼腭窝 VN 翼管神经 FL 破裂孔 ON 视神经 动眼神经 IV 滑车神经 外展神经 V1 眼神经 V2 上颌神经 V3 下颌神经 眶上裂 兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 3 第一章 前言 随着内镜技术的发展和解剖研究的深入 ,海绵窦区已不再是“不可达区”。应用内镜，通过扩大经鼻入路支海绵窦已成为海绵窦区解剖研究的热点，很多外科医生也进行了手术的探索，取得了长足的进步 1。 大经鼻入路 义 扩大经鼻入路（ 在传统经鼻入路的基础上向前方可至前颅底后部，向侧方可至海绵窦内，向后方可至中上斜坡区，必要时还可进入硬膜下腔进行操作，明显拓宽了手术适应证 2。 类 3、 4、康军 5、战祥新 6等对扩大经鼻入路的分类及显露范围进行了研究： (1)鼻中隔旁入路：从鼻中隔与中鼻甲之间进入蝶窦。此入路对对侧的海绵窦内侧壁暴露好 5。 (2)经中鼻甲切除入路：此入路鼻是在中隔旁入路的基础上切除中鼻甲下缘，以获得更宽广的手术通道，蝶窦前壁骨窗可向侧方打开至腭骨及翼突内侧。适于同侧海绵窦的外侧及对侧海绵窦的内侧病变的显露 5。 (3)经中鼻道入路：是更加靠外侧的入路。经中鼻道向后，切除钩突及筛泡，经前后筛房到达蝶窦侧壁。打开蝶窦侧壁，此入路可很好地观察蝶窦的侧壁、同侧海绵窦外侧结构和眶上裂、视神经管的内下壁，乃至海绵窦外侧的中颅窝底 5。 窗范围 传统的鞍底骨窗范围，以两侧的颈内动脉骨性隆起为界，扩大经鼻蝶入路则是在传统入路的基础上向两侧扩展至海绵窦，可达颞底、岩尖，清晰地显示海绵窦内的神经、血管 6。 镜解剖标 志 窦开口、蝶窦前嵴和犁骨 蝶窦开口 (般位于蝶筛隐窝（ 兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 4 1/3处，鼻中隔（ 上鼻甲根部之间。它是 镜下找到 效地方法是：先沿中鼻道向下找到后鼻孔(其上方 107。 侧的大小常不一致，可不对称，但蝶窦前嵴、犁骨 (终位于蝶窦前壁的正中，可作为术中 定位中线的标志 7。 底和斜坡凹陷 鞍底 (经蝶手术需要明确找到的最重要的解剖标志。鞍底突入蝶窦腔，其下方是斜坡凹陷。斜坡 (蝶骨和枕骨斜坡部构成，它位于后颅窝中线区的前下方，两侧界为岩枕裂。在气化良好的蝶窦内，斜坡前方的蝶骨部呈向后的凹陷便为斜坡凹陷 8。斜坡凹陷 (蝶窦后壁比较明显而确定的骨性解剖标志，是术中识别鞍底的重要解剖标志。 神经管隆起与颈内动脉隆起 视神经管起自鞍结节两侧，其内下壁在蝶窦侧壁上 形成视神经管隆起（ 视神经隆起的厚度很薄，在 80%的情况下小于 经蝶手术中应避免伤害，以导致视力下降或丧失。颈内动脉隆起（ 颈内动脉 (向蝶窦后外侧壁突起而形成的骨性隆起 9。颈内动脉隆起到中线的距离在鼻手术中非常重要，最短距离位于鞍结节水平，此处两侧的颈内动脉均球形突入蝶窦腔。 神经 视神经 隐窝（ 蝶窦外侧壁最恒定的凹陷，它经常向外延伸至视柱，位于视神经管和颈内动脉与眶上裂表面隆起之间 9。视神经 侧的凹陷程度也可不同，但其双侧基本对称，其连线的中点可以作为术中判断中线的解剖标志 9。因其可经视柱延伸到前床突，故磨除前床突后可致脑脊液鼻漏。 腭动脉和翼管神经 开扩大蝶窦开口时，向外磨除蝶窦前壁和下壁时必须注意不要损伤蝶腭动脉 (翼管神经 (10。蝶腭动脉多位于中鼻甲的后端外侧，如损伤可导致不易控制的鼻腔大出血 10。翼管神经位于翼管内，翼基底部，垂直的颈内动脉斜坡旁段与水平的颈内动脉岩段（破裂孔段） 转折处的下方。故而，翼管神经是一个很好的颈内动脉的分段标志 10。当需要打开翼管暴露翼管神经和 /或需要探查翼腭窝（ 组织时，建议从翼 兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 5 管的下方和内侧开始，因为颈内动脉恰位于翼管的上方 11。这将减少磨除过程中损伤颈内动脉的风险。 内动脉硬膜环 颈内动脉的 硬膜环 (和围领都是由垂体背膜形成，垂体背膜的浅层向侧方延续，在视柱内侧转向后方，将颈内动脉包绕。近环 (位于鞍底和视柱下缘连线水平，远环 (于垂体上缘和视柱上缘连线水平 12。远环与近环不仅可以固定颈内动脉，同时也可向两侧固定垂体。只有将远环和近环进行松解，才能移动牵拉颈内动脉，进而对海绵窦内部的结构进行进一步的观察。另外磨除鞍底骨质时，要注意结节隐窝的两侧，相当于颈内动脉远端的硬膜环水平，鞍底的两侧相当于近 端硬膜环水平，由于此处的颈内动脉固定较紧密，术中操作易被损伤 12。 总之，海绵窦是一个复杂的解剖结构，具有很多重要的神经、血管。对海绵窦的认知理解程度，决定着能否安全、有效的施行手术。为此，许多学者对海绵窦的解剖结构和相关入路进行了研究 13本研究在内镜下通过 海绵窦区手术提供理论基础。 兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 6 第二章 材料和方法 料 头标本 选用八具成人尸头（ 16侧 海绵窦），男 4例，女 4例，所有标本无畸形外伤，也无手术痕迹，颅内未见异常病变。 注材料 半透明模具硅胶、硅油、固化剂、红蓝染料、 75%酒精。 注工具 外科手术缝线， 50料插管，容器等。 剖工具 神经内镜系统设备（ 0度和 30度柱状硬性鼻内镜）、外科手术器械（磨钻、电动吸引器、颅骨固定架、支撑臂、内镜经鼻器械）、卡槽、数码相机、支撑臂等。 头标本制作方法 本保存 将福尔马林固定的尸头标本清水反复冲洗后放置于 75%的酒精中保存 2周，替换尸头中的福尔马林，还原脑组织弹性及色泽。因为酒精易挥发，所以标本的保存在密闭性好的容器内进行，并定期添加酒精防止浓度降低而影响标本的保存效果。另外应注意防止火灾的发生。 露大血管 固定尸头，头顶部向下，颈部向上，解剖显露双侧颈内动脉、椎动脉及颈内静脉 13。显露长度约 2到血管直径较细或离体脑血管残留较短时，需仔细认真分离，防止损伤。椎动脉通常较细不易辨认，当辨别或显露困难时，可扩大横突孔，咬除周围骨质。 管 使用管径与血 管内径相当的塑料管插入已解剖好的血管，两侧共 6根。每根 兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 7 末端带夹闭装置。常选用的有输液器管，吸痰管，脑室外引流管，部分颈内静脉较粗的标本中可以使用管径较粗的手术吸引器管，椎动脉细的情况下可以使用输液器的头段，插入深度 2入后 2缝扎固定于周围组织、肌肉，防止在冲洗和灌注过程中血管打折及滑脱。 洗 冲洗可以清除血管内血栓并使用血管壁光滑。使用套管接入已插入的塑料管，另一端接可控制流速的冲洗装置。开始冲洗并逐渐加快流速。颈内动脉及颈内静脉冲洗流速一般控制在 1L/为椎动脉较细，流速过大会使血管破裂，可使用输液器进行冲洗。每支血管冲洗约 10分钟左右。冲洗过程每天进行两次，连续冲洗两天。在冲洗过程中发现面部及颈部断面的渗漏小血管应及时结扎防止灌注时染料漏出。冲洗是影响灌注效果的重要因素。 注液的配制 动静脉管径不同，故采用不同浓度的灌注液，灌注动脉时硅胶与硅油的比例为 1： 2，静脉为 1:灌注前加入固化剂，硅油与固化剂的比例为 100:1。加入固化剂后应再次充分搅拌并排除气泡。 注 将配制好的灌注液加入 50行灌注。我们的灌注顺序为颈内动脉、椎动脉、颈内静脉。通常成人尸头灌注颈内动脉需 30动脉 20内静脉需 60 注后处理 将灌注好的尸头放入阴凉环境下 24硅胶完全凝固后放入 75%酒精中保存备用。 剖方法 尸头置于仰卧位 ,向对侧肩部偏 10。神经内镜下应用扩大经鼻入路进行海绵窦区解剖研究。应用相关解剖标志进行定位，对海绵窦区的神经、血管进行辨识。 照方法 兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 8 颅骨固定架固定颅骨 ，支撑臂固定内镜，卡槽连接内镜和数码相机处于一条直线。 (1) 鼻中隔旁入路：此入路可更好的显露对侧的海绵窦内侧壁。 尸头置于仰卧位，向对侧肩部旋转 10 15 度。内镜由中鼻道进入，向后找到后鼻孔，沿后鼻孔向上 米，显露蝶筛隐窝，找到蝶窦开口。 向外侧推开中鼻甲，纵行切开蝶窦开口内下方的鼻中隔粘膜，剥离粘膜并向外侧翻，暴露骨性蝶窦开口。 用磨钻扩大蝶窦开口，形成较大的蝶窦前壁骨窗，必要时可以切除上鼻甲和最上鼻甲，打开后组筛窦。进一步插入内镜，观 察蝶窦、鞍底等解剖结构。 磨除鞍底和双侧蝶窦的外侧壁骨质，暴露鞍底硬膜和海绵窦的内侧壁。 打开鞍底的硬膜，由内侧壁进入 ,进行观察。 (2) 中鼻甲切除入路：此入路是在鼻中隔旁入路的基础上切除中鼻甲，适于同侧海绵窦外侧及对侧海绵窦内侧病变的显露 4。 尸头置于仰卧位，向对侧肩部旋转 10 15 度。内镜由中鼻道进入，向后找到后鼻孔，沿后鼻孔继续向上显露中鼻甲的下缘。 切除中鼻甲，纵行切开蝶窦开口内下方的鼻中隔粘膜，剥离粘膜并向外侧翻，暴露骨性蝶窦开口。 用磨钻磨除 并扩大蝶窦开口，切除部分蝶窦前壁和犁骨。蝶窦骨窗可向侧方打开至腭骨及翼突内侧。然后切除蝶窦间隔，清除掉蝶窦粘膜，曝露鞍底及蝶窦侧壁。 磨除鞍底及蝶窦侧壁的骨质，显露鞍底的硬膜及海绵窦的内侧壁。观察海绵窦内侧壁的形态。 切开鞍底的硬膜及海绵窦内侧壁，进行观察。 向内侧牵开颈内动脉，暴露海绵窦外侧壁的颅神经。观察颅神经的解剖关系，观察海绵窦外侧壁三角。 (3) 中鼻道入路：是在中鼻甲和鼻腔侧壁之间进行显露，可充分暴露同侧海绵窦，眶上裂和中颅窝底的内侧面，岩尖和 s 腔等结构 5。 尸头置于仰卧位，向对侧肩部旋转 10 15 度。内镜由中鼻道进入，向后找到后鼻孔，沿后鼻孔继续向上显露中鼻甲的下缘。 于中鼻甲下缘进入中鼻道，可见钩突、筛泡等结构，然后在中鼻甲和鼻腔侧壁之间进行分离。 兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 9 切除钩突，再打开筛泡，磨掉前组筛房，可见额隐窝和筛顶。切除掉后组筛房，暴露眶内侧壁和上颌窦内侧壁。 于中鼻甲根部，打开蝶窦前壁。清除蝶窦间隔，磨除翼突、上颌窦内侧壁，暴露翼腭窝、翼管神经，必要时可切除中鼻甲，甚至磨除颈内动脉岩骨段的骨质，以扩大显露。 磨除 鞍底及海绵窦内侧壁的骨质，显露鞍底的硬膜及海绵窦内侧壁。观察鞍底硬膜及海绵窦内侧壁的形态。 切开鞍底硬膜及海绵窦内侧壁进行观察。 将颈内动脉牵向内侧，显露位于海绵窦外侧壁的颅神经。观察海绵窦段颅神经的解剖特点。 兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 10 第三章 结果 作体位 尸头置于仰卧位置 ,向假想的左肩偏 10们发现这个位置对外科医生更适合，可使术者、患者、显示器位于同一条线上，避免了术者身体侧屈， 利于缓解疲劳。 窗范围 传统鞍底骨窗范围以两侧颈内动脉骨性隆起为界，而扩大经鼻入路则继续向两侧扩展，进入海绵窦，可达颞底、岩尖。本研究便从扩大蝶窦开口到达海绵窦内侧壁，再根据蝶窦气化程度及暴露需要，磨除海绵窦、颅中窝下部等骨质。 剖标志（图 7） 内镜下扩大经鼻入路进入海绵窦涉及很多重要的解剖标志：蝶窦口、蝶窦前嵴和犁骨、鞍底、斜坡凹陷、视神经管隆起、颈内动脉隆起、视神经 腭动脉、翼管神经等。 神经内镜下蝶窦开口位于中鼻道后方，上鼻甲根部，通常先沿中鼻道找到后鼻孔， 其上方 10组 8具尸头的 16个蝶窦口均通过本方法顺利找到。研究中有 3具尸头的两侧蝶窦口并不对称，大小、形状也不相同，此时可通过蝶窦前嵴和犁骨作为定位中线的标志，它们始终位于蝶窦前壁的正中。在气化良好的蝶窦内，斜坡前方的蝶骨部呈向后的凹陷为斜坡凹陷。它是蝶窦后壁相对明显而确定的骨性标志，便于识别鞍底。视神经管隆起和颈内动脉隆起在蝶窦侧壁上常呈“八”字形，它们之间的凹陷为视神经 是蝶窦外侧壁最恒定的凹陷，其连线中点可以作为术中判断中线的标志。向外磨除蝶窦前壁 和下壁时必须注意不要损伤蝶腭动脉和翼管神经。蝶腭动脉多位于中鼻甲后端外侧，蝶窦的下外侧角，是上颌动脉的终支和鼻腔的主要血供来源，如损伤可致鼻腔大出血。翼管神经位于翼管内，它位于翼基底部，垂直的颈内动脉斜坡旁段和水平的颈内动脉岩段转折处的下方。因此，翼管神经是一个很好的颈内动脉分段的标志。当需要打开翼管，暴露翼管神经和 /或需要探查翼腭窝内组织时，建议从翼管的下方和内侧开始，因为颈内动脉恰位于翼管的上方， 兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 11 这将减少磨除过程中损伤颈内动脉的风险。 绵窦段颈内动脉分段及分支（图 8） 颈内动脉海绵窦段始于后床 突的外侧，经此离开破裂孔急转向前进入海绵窦，水平面向前走行约 2终沿前床突的内侧向上，穿过海绵窦顶壁。走行中在不同的矢状面上形成向前和向后的两个“ C”形弯曲，称为后曲和前曲 4。在内镜下，根据海绵窦内颈内动脉走行可将其分为鞍旁和斜坡旁两部分 5。鞍旁段可分为四部分：隐藏段、下水平段、前垂直段和上水平段 5。斜坡旁段可分为破裂孔段和三叉神经段 5。 颈内动脉海绵窦段可分为脑膜垂体干、下外侧干和 15。脑膜垂体干又可分为小脑幕动脉、脑膜背动脉及垂体下动脉 16。在主要 分支研究中， 16例海绵窦均可见脑膜垂体干及下外侧干，仅 4例海绵窦可见 16例脑膜垂体干分支研究中，有 14例可见脑膜背动脉， 12例可见小脑幕动脉，仅 8例可见垂体下动脉；在分支起源研究中， 16例脑膜垂体干及 4例 16例下外侧干中有 14例起自颈内动脉， 2例起自脑膜垂体干。另外有 2例小脑膜动脉及 1例垂体下动脉并非起自脑膜垂体干，而是直接发自颈内动脉。可见颈内动脉海绵窦段的分支并不恒定。 绵窦内的神经走行（图 8） 动眼神经发自脚间窝，向前 走行在后床突的下方，经床旁段颈内动脉的外侧进入海绵窦顶壁，位于脑膜垂体干上方 15。滑车神经在动眼神经后外侧进入海绵窦顶壁，于动眼神经下方走行 16。眼神经自半月节起始后向前内侧走行进入海绵窦，在海绵窦内位于动眼神经和滑车神经的下外方的海绵窦外侧壁上，向前与两者一同进入眶上裂，分支为泪腺神经、额神经和鼻睫神经 17。外展神经在岩尖上缘穿入构成海绵窦后下壁的硬膜，进入被称为 次经过蝶岩韧带的下方，进入海绵窦 5。它在颈内动脉海绵窦段近端附近弯向外侧，在海绵窦内向前走形的过程 中平缓上升，位于眼神经的内侧、颈内动脉的外侧、鼻睫神经的内下方。颈内动脉表面，尤其是斜坡旁颈内动脉，还可见较密集的交感神经丛分布。 兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 12 第四章 讨论 海绵窦是一个具有独特构架的复杂结构。因此，详细的解剖知识对进行该区域的手术是必不可少的。经颅和 /或经面的方法被认为是侵入性的，不仅脑牵拉过多，暴露海绵窦内侧部也十分困难。为了克服这个问题，经蝶，经腭，经上颌窦 筛和经蝶筛等不同的的入路已经被提出并用于除去海绵窦前部的病变。然而，这些入路仍然有其局限性和缺 点，如操作空间狭窄，显露有限。随着内镜技术的成熟以及扩大经鼻入路的应用，在内镜下治疗海绵窦病变已成为可能2。 与显微外科经颅方法相比，内镜经鼻的方法视野宽、清晰、创伤小，直接到达海绵窦的内侧部，而不需要通过颅神经和颈内动脉。这就避免了由于手术操作这些结构可能造成的损伤。传统的鞍底骨窗以两侧颈内动脉骨性隆起为界，而扩大经鼻入路是在传统入路的基础上向两侧扩展，进入海绵窦，可达颞底、岩尖。更多的骨质破坏、内镜二维视野的局限意味着更大的损伤风险。因此，之前提到的很多解剖标志有助于我们在内镜下保持中线操作，准确定 位，进一步的明确海绵窦内神经血管的关系。 另外，根据所提供的解剖信息，可以选择不同的手术入路针对不同的海绵窦病变。如病变只侵袭海绵窦内侧壁或后部，可采用经对侧鼻孔的鼻中隔旁入路；若病变进一步侵犯到外侧壁，需要更广泛地暴露，则可采用中鼻甲切除入路。若病变侵犯颈内动脉的外侧或累及框上裂、视神经管下壁，乃至中颅窝底，可采用中鼻道入路。 3人通过解剖研究和手术观察发现：海绵窦壁有三个薄弱环节，有利于肿瘤的侵袭和扩展：眶上裂周围的静脉丛，垂体周围质地疏松的海绵窦内侧壁和包裹颅神经的脑膜开口处。这些 部位脑膜壁非常薄或缺如。海绵窦的内侧壁仅由一层连续的薄膜组成，它通常不完整或缺如。海绵窦的这些薄弱环节恰好解释了鞍区肿瘤容易向海绵窦扩展的原因。 2009年， 4描述了海绵窦内的们是通过向内侧牵拉颈内动脉和外展神经实现的。 正如很多学者在显微镜下对海绵窦内的血管神经进行了三角区域的划分，0、 7等在内镜视角下也将海绵窦内的神经血管进行了区域的划分。在找到翼管神经后，便可识别颈内动脉旁三角，这个三角底边是翼管神经，顶点指向上方。外侧边为内侧翼 突，内侧边为颈内动脉鞍旁段。在解剖覆盖在这个三角区的硬脑膜时发现，动眼神经、外展神经与上颌神经得到显露并一起形成一个“ S”形结构。这是另一个有用的解剖标志，有助于鉴别海绵窦内的颅神经。 兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 13 而滑车神经正坐落在这个三角形区域的下方，可通过牵开动眼神经得到暴露。此外，向内侧牵拉颈内动脉有助于海绵窦外侧部的显露：（ 1）上三角区：底边为颈内动脉外侧环，上边界是动眼神经，下边界是展神经，该区域的下方包含滑车神经。（ 2）上四边形区：上边界为外展神经，下边界为上颌神经，内侧边界为颈内动脉，外侧边界为从框上裂到圆孔的蝶窦骨壁。该 区域包含眼神经。（ 3）下四边形区：上边界为上颌神经，下边界为翼管神经，内侧界为颈内动脉岩骨段，外侧界为从圆孔到翼管的蝶窦骨壁。该区域位于海绵窦的最外侧。通过将颈内动脉和外展神经向内牵拉，又可发现一个四边形的区域：上边界为外展神经，下边界为颈内动脉岩段，内侧界为颈内动脉鞍旁段和外侧界为上颌神经。该区域正是 兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 14 第五章 结论 向假想的左肩偏 10个位置对外科医生更适 合，可使术者、头部、显示器位于同一条线上，避免了术者身体侧屈，利于缓解疲劳。 甲、鼻道、后鼻孔、蝶窦口、蝶窦前嵴和犁骨、鞍底、斜坡凹陷、视神经管隆起、颈内动脉隆起、视神经 腭动脉、翼管神经等。 剖标志的辨识有利于进一步明确海绵窦内的血管神经关系，减少术中及术后并发症。内镜下扩大经鼻入路已基本成为海绵窦区解剖及手术的首选入路。 兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 15 参考文献 1. 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J,M,et a f 2012,26(5):63720,. . f 2012,112(1):99兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 17 附 图 图 1 内镜解剖实验室 图 2 内镜设备 图 3 镜头及解剖工具 图 4 鼻道及鼻甲 图 5 蝶鞍区 图 6 海绵窦内侧壁 兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 18 图 7 扩大蝶窦开口。 1. 鞍底； 2. 颈内动脉隆起鞍旁段； 3. 视神经隆起； 4. 颈内动脉隆起斜坡旁段； 5. 斜坡 1,2,of 3,4,of 5, 2 海绵窦内血管神经。 1. 垂体； 2. 颈内动脉； 3. 视神经 4. 动眼神经； 5. 滑车 神经； 6. 眼神经； 7. 上颌神经； 8. 外展 神经； 9. 交感神经 ； A. 上水平段； B. 前垂直段； C. 下水平段； D. 隐藏段； E. 三叉神经段； F. 破裂孔段 in 1,2,3,4,5,6,8,9,A,B,C,D,E,F,兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 19 综 述 经鼻内镜颅底手术进展 梁强 姜海洋 丁永忠 * 兰州大学第二医院神经外科，甘肃省兰州市 730030 摘要： 颅底手术已经随着经鼻内镜技术的发展而发生着转变。经鼻内镜技术首先用于垂体手术，然后逐渐扩展到其他领域。现在经鼻内镜颅底手术可以用于治疗大量的疾病。经鼻内镜手术的主要优点是：它利用天然的孔道来处理大量的颅内、鼻窦病变，避免了皮肤切口、面部骨瓣切口、脑回缩等直接开颅所不可避免的后遗症。与传统的神经外科手术相比，发病率和死亡率下降，并间接减少了住院时间和管理成本。此外，这一领域出版物数量的不断增加，说明了人们 对这一领域的兴趣在日益增长。本文就经鼻内镜颅底手术的进展进行综述。在综述中阐述了经鼻内镜颅底手术的适应症和基本原则，以及显露、特别是重建技术的进展。这些进展要求在可接受的并发症前提下达到更广泛的切除。本文也讨论了此类手术的局限性 ;尤其是，虽然这种手术往往是“微创 ，但它并不是完全没有并发症。 关键词： 经鼻 ,内镜 ,颅底手术 颅底手术已经随着经鼻内镜手术的发展发生着转变。这些技术最初开发于鼻窦手术，但其适应症已逐渐扩大到内镜下垂体瘤切除术，然后又进一步扩展到斜坡、嗅裂、蝶骨平面、岩尖及 颞下窝等区域。经鼻内镜手术可以到达包括枕骨大孔在内的几乎所有的区域。不仅肿瘤，由外伤或其它原因导致的脑脊液漏，某些慢性感染和先天性畸形，也可应用内镜手术来解决。随着近年来这一“微创”手术取得的重大进展，神经外科和耳鼻喉科医生表现出越来越大的兴趣。大量的解剖研究和显露技术的创新，特别是重建技术被报道。成像、导航系统和仪器仪表的不断进步也很大程度上促成了这一手术的发展。大量的出版物反映出外科医生对这一新技术的兴趣与日俱增。我们对内镜颅底手术的现况进行了总结，对主要适应症进行了讨论，同时强调了一些临床设施所带来的 争议。手术器械及术前评估，连同手术技术的基本原则，特别是关于显露和重建 兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 20 的技术也在文中重点的阐述。此外，本文还对这种手术的局限性（尤其在术后生活质量方面）进行了探讨。 1 适应症 最近的一项共识 1指明，可以在如下良性肿瘤（包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、单内翻型乳头状瘤、鼻咽纤维瘤）应用经鼻内镜技术。最近的出版物也指出岩尖和岩根部的鼻窦胆固醇肉芽肿，脑膜脑膨出，或脑脊液漏的内镜手术治疗呈现出类似的或优于传统开放手术的疗效 2考虑到面部骨骼尤其是鼻窦与生长有关的解剖结构的特殊性，这一经鼻内镜手术也适 用于儿童 5。 由于开展时间太短，还无法评估一系列内镜切除脑膜瘤、视神经胶质瘤，以及斜坡脊索瘤的长期疗效。但 2010 年欧洲的一项共识指出，经鼻内镜手术较传统手术并发症少，并随着重建领域的发展，手术并发症会进一步的减少。一项对恶性肿瘤的对照研究显示，内窥镜手术和常规手术的疗效相仿 6尼科莱等人在 2008 年发表了内镜切除 134 例各种恶性肿瘤的报道及经验，并报告了5 年的生存率为 11。然而，这些研究结果由于随访时间短，他们回顾和非随机设计的局限性，存在一定的偏差。 内镜技术 的一个有争议的主要缺陷是很难整块切除肿瘤。然而，肿瘤也常常分散在开放性手术过程中，最重要的方面不是整块切除，而是对受侵袭区域的彻底切除：肿瘤常常通过一个较小的蒂向鼻窦外生长。此外，经鼻内镜手术往往不破坏邻近的正常组织，而传统的开颅手术对皮肤、骨、硬脑膜的破坏，增加了肿瘤播种的风险。 总之，目前可用的数据不足以为恶性肿瘤的内镜治疗提供指导方针。对于恶性肿瘤的内镜手术和开颅手术效果相仿。我们必须努力地做到在尽量保护正常组织，减少并发症的前提下，最大限度的切除肿瘤。 2 仪器设备 除了电子内镜设 备和标准鼻内仪器，内镜经鼻颅底手术还需要使用专用的工具 12,13: （ 1）电动吸切器减少了显露的时间，尤其是筛窦，也可以在某些情况下，用于肿瘤的切除和分解 14。一些学者提出可以应用超声吸引器进行肿瘤剥离，超声波骨刮亦已在最近开发出来 15; （ 2）配备长机头的电机可以钻透颅底最厚的部分。直角毛刺特别有用，尤其在处理额窦时 16,17; 兰州大学硕士研究生学位论文 内镜下扩大经鼻入路海绵窦区解剖研究 21 （ 3）止血系统主要包括带有护套的单极电凝、双极钳。激光二极管也是有用的，尤其是在粘膜剥离时（例如用于制造一个鼻中隔瓣） ; （ 4） 导航系统的广泛使用，术中解剖定位是非常有用的 ; （ 5）一些学者提出，使用多普勒探头可以定位大的血管 17，神经导航系统在多数情况下可以有效地指导医生 ; （ 6）是否使用装有冲洗系统的内镜取决于术者的习惯。没有冲洗系统的内镜直径小得多，因此更容易使用，对鼻腔创伤小。而一种简单的从注射器喷出盐水的冲洗装置可以在术区污染时由助手帮助冲洗。 （ 7）长的小口径的专用仪器有利于软组织剥离和硬膜的手术。 3 术前评估 像 一般情况下，在进行任何形式的内镜颅底手术前都必须事先做 像可判断肿瘤浸润的程度，并有助于制定手术策略。 提供鼻窦和病理骨病变的信息，并通过特定及相邻结构（如颈内动脉、骨孔等）来判定肿瘤溶骨的情况。 显示肿瘤的软组织和它们的侵袭范围。它不仅可以显示受侵袭的脑神经、眼眶、颞下窝、咽旁间隙、鼻咽部，它还能提供脑组织和硬膜受侵袭的信息。对比增强序列或 列不仅可以显示血管的走行，特别是颈内动脉，还可提供肿瘤的解剖关系等信息。 被应用于导航系统。 前正在开发中，它对体积大的肿瘤具有重要的意义。 塞及闭 塞试验 由于在鼻腔等开放腔的止血困难，必须预见并尽可能避免可能的出血。增强 用于评估肿瘤血液供应的程度。在肿瘤供血丰富的情况下，应进行肿瘤栓塞，或尽可能的将肿瘤蒂提前断流。理想情况下，这个过程应该在术前 48 到 72 小时进行：较长的时间间隔会导致肿瘤侧枝循环的建立以及炎症的发生，炎症则会导致剥离更加困难 18。当肿瘤部位的手术可能损伤颈内动脉时，一些学者建议提前行颈动脉闭塞试验。直接经皮栓塞治疗由于其严