本科教0学心脏检查

n 62n 156n 222n 287心脏检查(examinationofheart)徐州医学院内科与诊断学教研室徐州医学院附属医院心内科 李文华心脏检查是心血管疾病诊断的 基本功 ，通过视、触、叩、听来发现心脏工作的一些表现或变化，对判断有无心脏病以及病因、性质、部位、程度等均具有重要意义。心脏检查的意义心脏检查的内容n 视 诊 inspectionn 触 诊 palpationn 叩 诊 percussionn 听 诊 ausculation心脏检查注意事项n 根据病情需要采取仰卧、半卧或坐位，检查者在其右侧；n 充分袒露胸部，不可隔着衣服进行检查；n 身体勿左右倾斜，以免影响心脏位置；n 环境安静，光线最好是来源于左侧；n 室温不低于 20 ；n 规范检查手法，仔细检查；n 重症患者，应尽量减少活动，保持安静、舒适的体位。一、视 诊心脏视诊方法n 受检者取卧位，头部和躯干抬高 15 30度；n 医生应站在病人右侧，先观察体位、呼吸、皮肤、胸廓外形等一般检查；n 医生两眼与病人胸廓同高，以便观察心前区异常搏动和隆起；n 当发现异常时，检查者站在床尾，取切线方向观察有助于发现搏动最强处。视诊内容 （一）心前区隆起（二）心尖搏动（三）心前区异常搏动 (一 )心前区隆起与凹陷n 正常人心前区 (相当于心脏在前胸壁上的投影 )与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。n 异常改变：1.先心病或儿童时期患风心病伴有心脏增大，尤其是右室增大时；2.大量心包积液时；3.鸡胸和漏斗胸。(二 )心尖搏动 (apicalimpulse)正常人心尖搏动n 心脏收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位所致；n 正常人心尖搏动位于 L5锁骨中线内侧 0.5 1cm处，与第一心音一致出现向外搏动，搏动范围直径约为 2 2.5cm。n 应在病人胸廓表面切线方向上观察，过胖或女性心尖搏动不易看到，常需触诊帮助。n 注意心尖搏动的节律、速度、部位及性质。心尖搏动位置的改变1)生理条件下因体位和体型不同有所变化n 仰卧时略上移。n 左侧卧位可左移 2 3cm。n 右侧卧位可右移 1 2cm。n 小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第 4肋间左锁骨中线外侧。n 瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第 6肋间。 2)病理因素影响心尖搏动位置的改变 心脏疾病 n 左室增大向左下移位： AIn 右室增大向左（上）移位，但不向下移位： MS（右室位右后，顺钟向转位）；n 左右室增大向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大；n 右位心在胸骨右缘第 5肋间 。 胸部疾病：凡使纵隔及气管移位的胸部疾病，均可致心尖搏动移位 。n 一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位。n 一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动随之稍向患侧移动。n 侧卧位时心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。n 胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应变化。 横膈移位大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏横位，可使心尖搏动位置向上外侧移位。肺气肿时，横膈下移使心脏呈垂位，心尖向内下移动。(2)心尖搏动强度及范围的变化1)生理情况下n 胸壁增厚 (如肥胖、乳房大 )或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小。n 胸壁薄 (如消瘦、儿童等 )或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。n 在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力和心率加快，心尖搏动也可增强。 2)病理情况 心尖搏动增强 n 心尖搏动强而有力，其范围直径大于2cm。n 见于各种原因所致的左心室肥大 (如高血压性心脏病、贫血性心脏病、风湿性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全等 )、甲状腺功能亢进、发热、贫血等。 心尖搏动减弱心尖搏动微弱无力、范围小、甚至不能触及者。见于：n 心脏收缩力下降：心肌炎及心肌病等在急性心脏扩张时，心尖搏动减弱且较弥散；n 心包病变：心包积液、缩窄性心包炎；n 心外因素：肺气肿、左侧胸腔积液或气胸及严重休克时； 负性心尖搏动 (inward impulse，Broadbent征）n 心脏收缩时心尖区胸壁内陷者。n 见于粘连性心包炎与周围组织有广泛粘连时。在右心室明显肥大时，因心脏顺钟向转位，亦可出现。(三 )心尖区以外的异常搏动n 1.胸骨左缘第 2肋间搏动见于肺动脉扩张或青年人。胸骨左缘第 3 4肋间搏动多示右室肥大。n 2.胸骨右缘第 2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。 3.剑突下搏动 :见于各种原因引起的右室肥大，亦可见于腹主动脉瘤。鉴别方法： 病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤； 以手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右心室搏动；如搏动冲击掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤或主动脉腹部搏动。二、触 诊n 触诊内容：1、心尖搏动2、震颤3、心包摩擦感n 由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期，故以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期触诊方法n 1.通常以右手全手掌、手掌尺侧 (小鱼际 )或食指、中指和环指并拢，以指腹触诊。n 2.可先用手掌触诊心尖搏动，然后再用一个或两个手指指腹触诊心尖搏动，以便确定心尖搏动的准确位置和范围。n 3.常用手掌尺侧进行触诊发现震颤。n 4.由于心脏搏动的突起冲动标志着收缩期的开始，可利用心尖搏动的触诊来判断震颤、心音及杂音出现的时期。n 5.触诊压力要适当，以免影响检查效果。心尖搏动及心前区搏动n 用触诊法确定心尖搏动位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在看不清心尖搏动时。n 抬举性心尖搏动（ heaving apex impulse）心尖搏动强而有力，向心前区冲击，呈抬举样。范围增大直径大于 2cm，用手指触诊时，可使指端抬起片刻。n 抬举性心尖搏动是左心室肥大的可靠体征。抬举性心尖搏动常见于：n 1.二尖瓣关闭不全：风湿性、先天性、感染性心内膜炎、创伤、瓣膜粘液瘤性变，慢性心力衰竭，乳头肌功能障碍；n 2.心肌病有左心室肥大；n 3.先天性主动脉缩窄、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损、主动脉窦动脉瘤；n 4.主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全及高血压性心脏病等。震颤 (thrill， 又称 “猫喘 ”）n 用手掌分别置于病人的胸骨上窝、主动脉瓣区、肺动脉瓣区、胸骨左缘第 3、 4、 5肋间、心尖区及甲状腺等部位，触到一种犹如猫呼吸时在其气管附近触摸到的感觉。n 当胸壁较薄、心搏过强时在其心尖部出现一种正常的收缩期搏动，不应误为震颤。 关于震颤n 震颤的临床意义及发生机制与在相同部位闻及的杂音相同 涡流造成瓣膜、血管壁或心强逼真动传至胸壁所致；n 凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变；n 响亮杂音都有震颤；n 触觉对低音调声音产生震动敏感，听觉对低音调声音不敏感；所以有时杂音不响亮，但触诊时仍可触及震颤（如二尖瓣狭窄）。心前区震颤的临床意义1.收缩期震颤：可在不同部位触及n (1)心底部胸骨上窝者，传导到颈部，多为主动脉瓣狭窄；n (2)胸骨左下方 常见于室间隔缺损；n (3)肺动脉瓣区 多为肺动脉狭窄、动脉导管未闭和房间隔缺损；n (4)心尖部 二尖瓣关闭不全。 2.舒张期震颤 n 多发生于心尖部，二尖瓣狭窄所致。3.连续性震颤n 在心脏整个收缩期与舒张期均可触及震颤。是动脉导管未闭所具有的特征之一，常在胸骨左缘第 2肋间及其附近触及。n 连续性震颤还可见于动静脉瘘、甲状腺功能亢进和血管瘤。表：心前区震颤的临床意义时期 部 位 常见疾病收缩期 胸骨右缘第 2肋间 主动脉瓣狭窄胸骨左缘第 2肋间 肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第 34肋间 室间隔缺损舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄连续性 胸骨左缘第 2肋间 动脉导管未闭心包摩擦感（ pericardialfrictionfeeling）心前区触知连续性震动感，与胸膜摩擦感相似。n 1.产生机制 心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。n 2.触诊特点(1)部位在心前区，以胸骨左缘第 4肋间明显；(2)收缩期和舒张期可触及，但收缩期更明显；(3)坐位前倾或呼气末明显；(4)心包渗液较多时，不易触到。三、叩 诊心脏叩诊目的n 确定心界，判定心脏大小、形状及其在胸腔内的位置。n 心脏为不含气器官，其不被肺遮盖的部分，叩诊呈绝对浊音 (实音 )。被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音。n 叩心界是指叩诊心相对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的实用价值。心脏叩诊方法n 1.病人仰卧位，指指叩诊法左手中指紧贴肋间隙与肋间平行（坐位时与心脏外缘平行），从肺脏向心脏方向叩诊。叩诊力度适中，均匀。n 2.遵循顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。n 3.叩左界，自心尖搏动最强点外 2 3cm处开始，由外向内，由清音变为浊音时，用笔作一标记，并依次上移至第 2肋间为止。n 4.叩右界，自肝浊音界的上一肋间开始，由外向内，由清音变为浊音时，作出标记，并依次上移至第 2肋间为止。n 5.所作标记点位置为心脏边界。它相当于心脏在前胸壁的投影，反映心脏的实际大小和形状，此界称为心脏的相对浊音界。n 6.越过相对浊音界继续向内叩诊，叩诊音变为实音时，表示已达心脏不被肺遮盖区域的边界，此界为心脏绝对浊音界。n 7. 用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离，以记录心脏浊音界的位置。心脏叩诊要领心脏叩诊的顺序先左后右由下而上由外向内 心脏叩诊注意事项n 采取适当手法 ：心界叩诊的方法与采取的体位有关。病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行 (即与肋间垂直 )，病人仰卧时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直 (即与肋间平行 )。 n 叩诊力度适中 : 根据病人胖瘦采取适当力度叩诊，用力要均匀，过强与过轻叩诊均不能正确叩出心界大小。 心脏在胸部表面的投影n 正常人右心界几乎与胸骨右缘相合，在第 4肋间处可在胸骨右缘稍外方；左界第 2肋间几乎与胸骨左缘相合，其下方则逐渐左移，并继续向左下形成向外突起的弧形正常心界 (相对浊音界 )n 正常人心左界在第 2肋间几乎与胸骨左缘一致，第 3肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第 5肋间。n 右界除第 4肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各助间几乎与胸骨右缘一致。n 正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为 8 10cm。正常心脏相对浊音界 左锁骨中线距前正中线 9cm右 (cm) 肋间 左 (cm) 2 3 3.5 4.5 5 6 7 9 心浊音界各部的组成 心左界第 2肋间处相当于肺动脉段，其下第 3肋间为心房耳部，第 4、 5肋间为左室。右界第 2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第 3肋间以下为右房； 心上界相当于第 3肋骨前端下缘水平，其上即第 2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段； 主动脉与左室交接处向内凹陷，称为心腰。 下界由右室及左室心尖部组成。心浊音界各部分的组成1.心左界 第 2肋间 -肺动脉段，第 3肋间 -左房耳部，第 4、 5肋间 -左室。2.心右界 第 2肋间 -升主动脉和上腔静脉， 第 3肋间以下 -右房。3.心上界 第 2肋间以上为心底部浊音区 - 主动脉、肺动脉段。4.心腰 指主动脉与左室交接处向内凹陷5.心下界 由右室及左室心尖部组成。心浊音界改变及其临床意义心脏本身因素影响心浊音界改变1)左心室增大： 心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。见于主动脉辨关闭不全、高血压性心脏病，又称主动脉型心。 2）右心室增大轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大；显著增大时相对浊音界向左右扩大，沿心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。 3)双心室增大心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。 4)左心房增大显著增大时，胸骨左缘第 3肋间心浊音界向外扩大。 5)左心房及肺动脉扩大胸骨左缘第 2、 3肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。6)主动脉扩张及升主动脉瘤第 1、 2肋间浊音区增宽。 7)心包积液 ：心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大；坐位时心浊音界呈三角形 (烧瓶形 )。仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。心外因素影响心浊音界改变(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。 (2)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。 (3)肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。 (4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。(5)右位心时，可在胸骨右侧相应位置叩出心浊音界。 胸部表面标志及锁骨中线心脏听诊听诊器的构造及使用方法体件软管及耳件弹簧部听诊器的各种胸件教学用听诊器使用听诊器的基本知识 （ 1）耳件朝前与外耳道纵轴方向一致，注意弥合。（ 2）耳件和胸件连接管的长度一般认为从提高听诊力来考虑，长度越短越好，但从方便起见，以 3038cm为宜，不能太长，否则影响传导。管壁宜厚，以防外界声音的影响。 膜型者能减弱低频振动，适于听高调声音，如第一心音、第二心音、心音分裂、二尖瓣开放拍击音、喀喇音和主动脉瓣关闭不全的舒张期叹气样杂音。使用时要紧贴胸壁， 移开时皮肤上留有胸件的压迹。（ 3）钟型和膜型胸件的特点 钟型适于听低调声音，如第三心音、第四心音、二尖瓣狭窄的隆隆样杂音。使用时宜轻轻扣在胸壁上， 恰与胸壁皮肤弥合，移开时皮肤上不留压痕，若压力太大，会绷紧皮肤产生隔膜作用，使低音衰减。心脏听诊目的听取心脏正常的及病理的音响，诊断心脏疾患。较难掌握。心 率 (速率 ) Heart rate心 律 (节律 ) Cardiac rhythm 心 音 Cardiac sound杂 音 Cardiac murmur 心包摩擦音 Pericardial fraction sound 听诊内容听诊内容心脏瓣膜听诊区瓣膜开闭产生声音沿血流方向传导至体表、听诊最清楚的部位。与各瓣膜口在胸壁上投影的位置不一致。1.二尖瓣区（心尖区）：心尖搏动最强点2.主动脉瓣区：胸骨右缘第 2肋间3.肺动脉瓣区：胸骨左缘第 2肋间4.主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第 3肋间5.三尖瓣区：胸骨左缘第 4、 5肋间听诊部位 二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区三尖瓣区主动脉瓣第二听诊区听诊顺序 n （ 1）按瓣膜病变好发部位听诊二尖瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 肺动脉瓣区 三尖瓣区。 n （ 2）沿逆钟向方向顺序听诊二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。 一、心率（ heart rate）心跳频率（每分钟心跳次数）n 听诊器放在心尖部听诊第一心音计数n 正常人心率为 60 100次分n 心动过速与心动过缓n 临床上常见而重要的体征n 提示心肌的自律性、兴奋性或传导性异常(1)心动过速 (tachycardia) 成人心率 100次分，婴幼儿心率 150次分 生理性 多见于青少年或运动、焦虑及情绪激动 病理性 发热、贫血、缺氧、出血、休克、甲状腺功能亢进、心力衰竭、心肌炎、心肌病等。 药物性 肾上腺素、麻黄素、阿托品、异丙肾等。(2)心动过缓 (bradycardia)：心率 100次分，生理性 S3多出现在心率 100次分；n 舒张早期奔马律不受体位影响，生理性 S3于坐位或立位时消失；n 生理性 S3距 S2较近，声音较低。舒张早期奔马律的额外心音距 S2较远，三个心音间隔大致相等，声音较响。2)舒张晚期奔马律(latediastolicgallop)n 由病理性 S4与 S1、 S2构成节律n 产生机制：心室充盈增加和心肌顺应性降低，导致心室舒张末期压增高，使心房收缩力加强所致。实际上为加强的第四心音或病理性第 4心音 房性奔马律 (atrial gallop)。听诊特点n 音调较低n 强度较弱n 额外心音距 S2较远，距 S1 近n 听诊最清晰部位在心尖区稍内侧 (如来自右房者则在胸骨左缘 3、 4肋间 )n 在左侧卧位时听诊最明显n 呼气末最响 (如来自右房则在吸气末加强 )。舒张晚期奔马律（收缩期前奔马律） 舒张晚期奔马律S4n 临床意义：反映心室收缩期压力负荷过重，室壁顺应性降低，多见于高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等；也可见于心肌受损出现的心肌顺应性下降等疾病，如冠心病、心肌炎、心肌病等。3)重叠奔马律(summation gallop，舒张中期奔马律）n 同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律，听诊呈 “ke-len-da-la”四个音响，称四音律。当心率快时， S3与 S4互相重叠，称为重叠奔马律。n 产生机制 : 当心率快时，舒张期缩短，心室的快速充盈与心房收缩同时发生，使发生于舒张早期的病理性第三心音 (舒张早期奔马律 )在舒张中期出现，与病理性第四心音 (舒张晚期奔马律 )相互重叠而引起。n 临床意义： 重叠奔马律常见于心力衰竭伴心动过速。 外加音出现在舒张中期，往往比 S1 或 S2还响亮。 S4S3le lede da(2)开瓣音(opening snap，二尖瓣开放拍击音）二狭时， S2后 0.07S一个高调而清脆的额外音。n 产生机制： 舒张早期，血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。n 听诊特点： 心尖与胸骨左缘之间最易听到； 紧跟 S2之后出现；呼气时增强； 音调较高；响亮、清脆、短促，呈拍击样。n 临床意义： 瓣膜尚有一定的弹性，其活动度尚好，无严重纤维化、钙化或粘连，为二尖瓣分离术指征之一。二尖瓣开放拍击音 二尖瓣狭窄无 OS提示：n 瓣膜活动度严重下降和钙化n 以二尖瓣关闭不全病变为主n 很轻的二尖瓣狭窄 (3)心包叩击音 (pericardial knock)n 1)产生机制： 心包缩窄，心室舒张受限，在心室快速充盈时，进入心室血流突然受阻，血流速度突然减慢，形成漩涡冲击心室壁，引起室壁振动而产生。n 2)听诊特点： 胸骨左缘第 3、 4肋间最清楚； 出现在 A2开始之后 0.1s处； 频率高于 S3； 历时短促。n 3)临床意义： 心包叩击音为缩窄性心包炎的重要体征。(4)肿瘤扑落音 (tumor plop)n 1)产生机制： 房粘液瘤阻塞房室瓣口时，心房压力增高，心室舒张时充盈压力阶差较大，将二尖瓣突然打开，血液从左房骤然冲入左室，粘液瘤撞击心房壁、冲击二尖瓣瓣叶，瘤体移向心室时柄蒂突然拉紧而产生。n 2)听诊特点： S2后 0.08 0.13s处； 与开瓣音相似，音调不及开瓣音响； 常随体位改变而变化； 听诊部位在心尖部及胸骨左缘 3、 4肋间。n 3)临床意义： 此音为心房粘液瘤常见体征。收缩期额外心音可发生于收缩期早、中、晚n 收缩早期喷射音或收缩早期喀喇音；n 收缩中、晚期喀喇音。(1)收缩早期喷射音(early systolic ejection sound)n 血液从心室喷射入动脉内时，如有动脉扩张，则动脉壁突然扩张、振动产生声音异常增强，或狭窄的瓣叶开启时突然受限产生振动，即为喷射音。n 听诊特点： 出现于收缩早期， S1后约 0.05 0.07； 高调、短促、清脆，爆裂样； 在心底部听诊清楚。n 分为主动脉喷射音和肺动脉喷射音。1)主动脉喷射音(aortic ejection sound)n 在主动脉瓣区听诊最响；n 可向心尖部传导；n 不受呼吸影响；n 见于高血压、主动脉瘤、主动脉扩张、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。2)肺动脉喷射音(pulmonic ejection sound)n 在肺动脉瓣区最响；n 吸气时减弱，呼气时增强；n 见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄和房间隔缺损、室间隔缺损等。(2)收缩中、晚期喀喇音(middle and late systolic clicks)n 高调、短促、清脆，关门落锁的 Ka-Ta样声音，心尖区或胸骨左缘下端听诊最清楚，常随呼吸及体位改变而变化；n S1后 0.08者称收缩中期喀喇音， 0.08以上称收缩晚期喀喇音；n 产生机制 : 二尖瓣瓣叶在收缩中、晚期凸入左房，引起“张帆 ”声响，腱索、瓣膜过长或乳头肌收缩无力，在收缩期突然被拉紧产生振动所致 (二尖瓣脱垂 )。二尖瓣关闭不严，血液返流至左房，部分病人可出现收缩晚期杂音。n 站立和 Vasalva动作可减少 LV充盈，使喀喇音提前，卧位或抬高下肢会使喀喇音推后。心 脏 杂 音 (cardiac murmurs)心脏杂音的概念n 指心音、额外心音以外的异常声音n 它来自心壁、血管壁的震动n 特点：n 性质特殊n 持续时间长n 可以遮盖心音n 对心血管疾病的诊断有重要意义杂音形成的机制9n 一、血流加速流速血管壁血流加速雷诺常数n 各种液体有一个临界速度（常数 Re），超过这一速度时，液体就变为湍流。n 雷诺常数：Re=RDV/。 R 血管半径； V 血流速度； D 密度； 粘度系数。n V (血流速度快 )，Re ，产生湍流。n 液体粘度减低，越容易形成湍流；则 ， Re 。故贫血者易有杂音。二、瓣膜或通道的狭窄n 血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。n 血流经过时，在狭窄前后形成湍流。狭窄 相对狭窄三、关闭不全n 原理同狭窄收缩期血流舒张期血流四、异常通道n 血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，形成湍流。五、心腔内异常结构n 心室内乳头肌、腱索断裂的残端飘浮物等六、血管扩张杂音听诊要点杂音的特性与听诊要点n 最响的部位n 传导方向n 杂音发生的时间n 杂音的性质n 强度与形态n 杂音与呼吸、运动及体位的关系 一、最响部位n 每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。n 例如n Mitralstenosis：二尖瓣区最响n Aorticstenosis/insufficiency：主动脉瓣区最响n Ventricular septal defect：胸骨左缘、肋间n Patent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间最响部位在各瓣膜听诊区听诊。移动听诊器以决定何处杂音最响，有助于判断杂音的来源。 二尖瓣病变主动脉瓣病变 肺动脉瓣病变三尖瓣病变二、时期即杂音发生于收缩期或舒张期。根据其在心动周期的时相，分为：n 收缩期杂音 (systolicmurmur,SM)，杂音发生在 S1-S2之间；n 舒张期杂音 (diastolicmurmur,DM)，杂音发生在 S2-S1之间；n 连续性杂音 (continuousmurmur,CM)，杂音连续地出现在收缩期和舒张期。n 前两者又分为早、中、晚期。 时 期S1S2 S1SM DM 尚可按杂音出现的早晚分为早期、中期、晚期或全期。S1 S2 S1全收缩期杂音 ,MI收缩中期杂音 ,AS,PS舒张早期杂音 ,AI舒张中晚期杂音 ,MS连续性杂音 ,PDA 如果某一瓣膜既有狭窄又有关闭不全，杂音分别在收缩期和舒张期出现，称双期杂音。杂音时期举例Mitralinsufficiency： 心尖部， 全收缩期Mitralstenosis：心尖部， 舒张中、晚期Aorticinsufficiency：主动脉瓣区， 舒张早期Aorticstenosis：主动脉瓣区， 收缩中期Patentductusarteriosus：胸骨左缘、肋间， 连续性注 意！n 收缩期和舒张期分别出现杂音时，可称为双期杂音，注意与连续性杂音区别。n 舒张期和连续性杂音为病理性器质性杂音，收缩期杂音则有器质性和功能性 。三、性质n 指杂音的频率不同而表现的音色和音调不同。n 不同病变有不同的杂音性质。n 不同性质的杂音具有不同的临床意义。杂音性质柔和 /粗糙的程度人们共知的声音来形容杂音粗糙杂音柔和吹风样雷鸣样叹气样机器样乐音样鸟鸣样 杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。例如： 心尖部全收缩期柔和吹风样杂音常为功能性；粗糙吹风样收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全。 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征。 主动脉瓣区，舒张早期叹气样（泼水样）杂音，为主动脉瓣关闭不全。 胸骨左缘、肋间粗糙机器样杂音主要见于动脉导管未闭。 乐音样杂音多由于瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂形成，见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等。吹风样 柔和粗糙隆隆样（又称雷鸣样） 二尖瓣、三尖瓣狭窄的特征性杂音主动脉瓣关闭不全的特征性杂音叹气样类似机器的轰鸣声，主要见于动脉导管未闭机器声样比较和协，具有音乐性质，是感染性心内膜炎、梅毒性主动瓣关闭不全的特征。系感染性心内膜炎赘生物生长、瓣膜穿孔、腱索断裂形成；乐音样 鸟鸣样似某种鸟鸣，如海鸥鸣或鸽子的 “咕咕 ”声，可见于风湿性心脏病。 四、传导杂音可沿血流方向传导，根据杂音的最响部位和传导方向，可以判断杂音的来源及病理性质。 n 二尖瓣关闭不全的杂音在心尖部最响，向左腋下或左肩胛下角处传导 主动脉瓣关闭不全的杂音，在胸骨左缘第3、 4肋间最响，沿胸骨左缘向下传导至心尖部 主动脉瓣狭窄的杂音，在胸骨右缘第 2肋间最响，向上传至颈部 二尖瓣狭窄的杂音则比较局限肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损的杂音较局限n 如何鉴别杂音是否传导而来？将听诊器从听到杂音的一个瓣膜区向另一个瓣膜区移动，如杂音逐渐减弱，则另一瓣膜区的杂音可能是传导而来；如杂音先逐渐减弱，当移至另一瓣膜区时，杂音又增强，则考虑两个瓣膜皆有病变。 五、 强 度收缩期杂音强度分六级 收缩期杂音强度六级分类n 1级：最弱、柔和，时限短，不易听到n 2级：较弱，较易听到n 3级：中等响亮，粗糙，无震颤n 4级：较响亮，常伴震颤n 5级：很响亮，震耳，但听诊器不接触胸壁就听不到，震颤明显n 6级：很响亮，听诊器稍离开胸壁亦能听到，震颤强烈 影响杂音强度的因素： 狭窄程度：极度狭窄杂音减弱或消失。 血流速度：速度越快，杂音越强。 压力阶差：狭窄口两侧压力阶差越大，杂音越强。 心肌收缩力：心肌收缩力减弱，杂音减弱；心衰纠正后，收缩力增强，血流亦加快，压力阶差增大，杂音增强。杂音的强度与病变的严重程度不一定成正比！ 一贯型：如二尖瓣关闭不全的收缩期杂音 递增递减型：如主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄的收缩期杂音； 递减型：如主动脉关闭不全的舒张期杂音； 递增型：如二尖瓣狭窄的舒张期杂音； 连续型：如动脉导管未闭的杂音。 杂音的类型六、杂音与体位、呼吸和运动的关系体位：左侧卧位时左侧卧位时 二尖瓣狭窄的杂音更清楚；坐位前倾时坐位前倾时 主动脉瓣关闭不全的杂音更明显；平卧位时平卧位时 肺动脉关闭不全、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全的杂音更易听到。 呼 吸：呼吸时主要使左右心的排血量改变而影响杂音的响度。深吸气时深吸气时 胸腔负压增加，静脉回流量增多，肺循环内血容量增多，右心排血量较左心增加，倾向于使发生在右侧心脏的杂音增强；深呼气时深呼气时 则相反，左心排血量较右心增加，倾向于使发生在左侧心脏的杂音增强。 运动：运动使血流速度加快，使杂音强度增加，有助于发现微弱的杂音。 杂音描述举例n Mitral stenosis：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位易闻及，呼气末加强。n Mitral insufficiency： 心尖部 全收缩期3/6级 吹风样 杂音， 向左腋下传导 ， 左侧卧位呼气末 加强。n Aortic insufficiency： 主动脉瓣区 舒张早期 叹气样 杂音， 向心尖部传导 ，前倾坐位呼气末 增强。杂音的临床意义1、杂音与心脏病的关系n 心脏病可以产生杂音n 有心脏病未必有杂音n 有杂音未必有心脏病2、功能性与器质性杂音n 器质性杂音 ： 产生杂音的部位有器质性损害。如二尖瓣狭窄、室间隔缺损等；n 功能性杂音 ： 产生杂音的部位无器质性损害。包括： 生理性杂音； 全身疾病影响； 相对性杂音：心室扩张、瓣环扩大所引起瓣膜的狭窄或关闭不全。n 与生理性杂音相对应，其余杂音可称为病理性杂音。表：生理性与器质性收缩期杂音鉴别鉴别点 生理性 病理性年 龄 儿童、青少年多见 不定部 位 肺动脉瓣和心尖区 不定 性 质 柔和、吹风样 粗糙吹风样，常呈高调持续时间 短促 较长、常为全收缩期强 度 2/6级 常 3/6级震 颤 无 3级以上可伴有震颤传 导 局限 传导较远各瓣膜区杂音的特点及临床意义 (1)收缩期杂音（ SM）1)二尖瓣区n 功能性： 常见于发热、贫血、甲亢、妊娠、剧烈运动等。听诊特点：吹风样，性质柔和， 2/6级以下，时限较短，较局限。n 相对性： 左室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全。听诊特点：杂音吹风样， 2 3级，较粗糙，时限较长，可向远处传导。n 器质性： 风湿性二闭、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。听诊特点：杂音吹风样，高调，性质较粗糙， 3/6级以上，持续时间长，占据整个收缩期，可遮盖第一心音，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。 2)三尖瓣区n 相对性 ： 多见。听诊特点：与二尖瓣关闭不全相似，但杂音吸气时增强，呼气时减弱。此杂音随右室增大可传导至心尖区，易误为二尖瓣关闭不全。意义：大多数是由于右室扩大引起三尖瓣相对性关闭不全产生杂音。n 器质性： 三尖瓣器质性关闭不全极少见，杂音特点与二尖瓣器质性关闭不全相同，但不传至腋下，可伴颈静脉和肝脏收缩期波动。 3)主动脉瓣区n 器质性： 多见 , 主要见于主动脉瓣狭窄听诊特点：为喷射性，杂音呈菱形，与第一心音之间有间隔，不掩盖第一心音，性质粗糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴 2减弱。n 相对性： 见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。n 听诊特点：杂音较柔和，般无震颤，常可沿胸骨右缘向下传导，常有 2亢进。 4)肺动脉瓣区n 生理性： 多见于健康儿童或青少年听诊特点：柔和、吹风样杂音，音调低，不向远处传导，常为 2/6级以下，卧位时明显，坐位时减轻或消失。n 相对性：二尖瓣狭窄、房间隔缺损时，引起肺动脉高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对关闭不全。听诊特点：与功能性杂音类似，较响， P2亢进。n 器质性： 先天性肺动脉瓣狭窄听诊特点：杂音呈喷射性，响亮而粗糙，强度 3/6级以上，呈菱形，常伴有震颤， P2常减弱并有 S2分裂，向上下肋间、左上胸及背部传导。 5)其他部位n 室间隔缺损时可于胸骨左缘第 3、 4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，强度 3/6级以上，常伴有震颤，向心前区传导；n 室间隔穿孔时，杂音突然出现，听诊特点与室间隔缺损大致相同，且常伴有奔马律。6）肥厚性心肌病n 胸骨左缘下段心尖内收缩中期或晚期逐渐增强逐渐减弱的较为粗糙的喷射性杂音；n 向心尖而非心底部传导；n 可伴有收缩期震颤；n 凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施均可使杂音增强，反之则杂音减弱；n 约半数患者同时可听到二尖瓣关闭不全的杂音。(2)舒张期杂音1)二尖瓣区n 器质性： 主要见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄听诊特点：杂音最响部位在心尖区，舒张中晚期隆隆样，先递减后递增，音调较低，较局限，不向远处传导，常伴有震颤及 S1增强，杂音前可有开瓣音。平卧或左侧卧位易闻及。n 相对性： 主动脉瓣关闭不全引起相对性二尖瓣狭窄。主动脉瓣关闭不全时，血液从主动脉返流，左室血容量增多及舒张期压力增高，使二尖瓣膜处于较高位置，呈现相对狭窄，因而产生杂音，称为 Austin Flint杂音。听诊特点：时期为舒张早期杂音，柔和，递减型，无震颤。不伴有 S1亢进或开瓣音。 3)主动脉瓣区n 风湿性主动脉瓣关闭不全、梅心、马凡n 听诊特点：杂音呈递减型，舒张早期叹气样，胸骨左缘第肋间听诊最清楚，向下传导，可达心尖区，坐位前倾更易听到，呼气末摒气时杂音增强。4)肺动脉瓣区n 二尖瓣狭窄、肺原性心脏病、原发性肺动脉高压等。肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全，产生舒张期杂音。此杂音称为 Graham Steel杂音。n 听诊特点：杂音呈递减型，性质为吹风样或叹气样，胸骨左缘第 2肋间听诊最响，向第 3肋间传导，平卧位及吸气时增强，常合并 P2亢进。(3)连续性杂音n 1)动脉导管未闭：主动脉压无论在收缩期还是在舒张期都高于肺动脉，血流不断的从主动脉经过未闭的动脉导管分流入肺动脉所致。听诊特点： 杂音高峰在 S2处，呈大菱形杂音，持续整个收缩期和舒张期， S2常听不到； 性质粗糙、响亮而嘈杂，常伴有震颤； 最响部位在 L2，向上胸部和肩胛间区传导。n 2)主动脉肺动脉间隔缺损：此时产生连续性杂音的机制和特点与动脉导管未闭基本相同，但杂音听诊位置较低，位于 L3、 4肋间。n 3)动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂：也可产生连续性杂音。二个相对性杂音n Graham-Steells murmurn 各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。见于 mitral stenosis 、肺动脉高压。n Austin-Flints murmurn 在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于 Aortic insufficiency。收缩期杂音的临床意义收缩期功能性 器质性 相对性二尖瓣区 有 有 有三尖瓣区 一般无 极少见 多见主动脉瓣区无 有 有肺动脉瓣区多见 有 有胸骨左缘3、 4肋间无 有 无舒张期杂音临床意义舒张期功能性 器质性 相对性二尖瓣区 无 有 Austin-Flint三尖瓣区 无 有 无主动脉瓣区无 有 无肺动脉瓣区无 少见 有连续性胸骨左缘2肋间无 有机器样无心包摩擦音（ Pericardial Friction Sound)n 产生原理：心包摩擦音是由于两层心包表面变得粗糙，随心脏搏动互相摩擦而产生的声音。n 听诊特点： 性质粗糙，呈搔抓样，与心跳一致； 声音呈三相，即心房收缩、心室收缩、心室舒张均出现摩擦音。心包摩擦音不是在心音之后出现，而是遮盖心音并与之重叠； 与呼吸无关，屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，心包摩擦音仍然存在； 摩擦音可在整个心前区听到，但以胸骨左缘 3、 4肋间最响，坐位前倾或以听诊器胸件向胸壁加压时更明显。n 临床意义：各种心包炎早期周围血管检查、脉搏和血压检查周围血管征n 包括水冲脉、毛细血管搏动症、颈动脉搏动、 Musset征、枪击音、 Duroziez双重杂音，见于主动脉瓣关闭不全。由于脉压增大，动脉高动力性搏动，使脉波冲击动脉壁所致。1. 检查方法及特点 （ 1）水冲脉（ water hammer pulse）： 脉搏骤起骤降，急促而有力。检查时将病人前臂抬高过头，检查者触其桡动脉时的一种潮水冲涌的感觉。 （ 2）枪击音：又称射枪音（ pistol shot ）用听诊器在股动脉或肱动脉处听到的一种短促如同枪击的声音，呈 “嗒，嗒 ”声。 （ 3）杜氏（ Duroziez）双重杂音：将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力时听到收缩期和舒张期均出现的吹风样杂音，不连续。 （ 4）毛细血管搏动征：用手指轻压病人手指甲床末端或用玻片轻压病人口唇粘膜，看到红白交替，有节律性的微血管搏动现象。 （ 5）点头运动（ Musset征）：患者头部随动脉搏动呈节律性的不自主的点头运动。（ 6）颈动脉搏动明显：视诊、触诊均易发现。 2.肝颈静脉回流征(hepatojugular reflux sign)n 病人仰卧正常呼吸，用右手压迫病人右上腹部 30 60秒，若颈静脉出现显著的膨胀或颈静脉搏动水平升高 1cm以上。n 按压腹部使回流至下腔静脉和右心室的血流增加，由于右心衰竭或右心室舒张受限，右心房内压因瘀血而升高，右心房不能完全接受回流的血液，导致颈静脉充盈度增加。n 是右心衰竭、心脏压塞、缩窄性心包炎、限制型心肌病、三尖瓣狭窄等的重要体征。n 颈静脉扩张明显但无波动时，应考虑上腔静脉梗阻。3.手背浅静脉充盈度n 患者取坐位或仰卧位，将一手保持于右心房同一水平 (坐位时平第 4肋软骨，仰卧位时平腋中线 )，然后以肩关节为轴心将手逐渐上举至一定高度时，即可见原为血液充盈的手背静脉下陷。该手上举的距离即大约为静脉脉压的高度。n 此方法对估计静脉压是否增高有一定参考价值，特别是对已有静脉压增高者，如右心功能不全，渗出性或缩窄性心包炎等。常见的血管杂音n 静脉杂音：不常见，低调、柔和、连续；n 动脉杂音：收缩期杂音 血管狭窄部位（大动脉炎、肾动脉狭窄）；连续性杂音 动静脉瘘或血流丰富部位（甲亢 )；二、脉 搏 (pulse)n 指动脉搏动。n 心脏搏动所引起的压力变化使主动脉管壁发生振动，沿着动脉管壁向外周传递，即成脉搏。通常所称的脉搏系指在手腕桡侧扪到的脉搏。(一 )脉搏检查要点n 触诊方法 , 可用床边监护仪连续显示和记录脉搏搏动情况，直接观察脉搏波形、节律、频率等。n 选择桡动脉。在特殊情况下，可检查颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉。n 检查者手指拼拢，以示指、中指和无名指指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动情况。n 两侧均须触诊，以作对比。正常人两侧差异很小，难以查觉。某些疾病时，两侧脉搏出现明显差异。两侧脉搏强弱不等，或一侧无脉搏。n 上下肢脉搏应作对比性检查，并应同时作上下肢血压测量。以发现多发性大动脉炎、主动脉缩窄等。(二 )脉搏检查内容 : 速率、节律、紧张度、强弱、波形和动脉壁的情况1.脉率 (pulse rate):脉搏跳动的频率n (1)正常值 60 100次分钟 n (2)脉率增快或减慢：发热、贫血、疼痛，甲亢进、心竭、休克、心肌炎等，脉率增快；颅内压增高、阻塞性黄疸、伤寒、病态窦房结综合征、 度以上房室传导阻滞、甲减等，或服用某些药物如地高辛、心得安等，脉率减慢。n (3)脉率与心率不一致 某些心律失常时，如心房颤动、频发室性过早搏动等，脉率少于心率 -脉搏短绌 (pulse deficit)又称 “短绌脉 ”。2.脉律：指脉搏的节律，反映心搏节律脉律不整可为病理性也可为生理性。n (1)生理性： 正常儿童、青少年和部分成年人可见到窦性心律不齐 即吸气时脉搏增快，呼气时减慢，因而脉律稍有不整。n (2)病理性： 各种心律失常时，如心房颤动和过早搏动时出现的脉搏短绌，早搏时形成的二联律、三联律等，都可出现脉律皆不整。 度房室传导阻滞时，