心血管系统体格检查

心脏检查,南昌大学第一附属医院心内科 郭治彬 教授,心脏位置、体表投影,位于胸腔纵隔内，在胸骨体和第26肋软骨后方，第58胸椎前方，上方与大血管相连，下方为膈，约2/3居正中线左侧，1/3在右侧，心尖在左前下方。,心脏位置、体表投影,前表面主要为右心室和右心房，小部分为左心室和左心房。后面主要为左心房，小部分为右心房，膈面主要为右心室，左侧面几乎为左心室,一、视诊 （Inspection）,Inspection,视 诊 方 法胸廓的切线位平视,胸部正位观察,视诊内容(Inspection)1、正常心前区2、心前区隆起与凹陷3、心尖搏动4、心前区异常搏动,正常心尖搏动心尖搏动的移位强度与范围的改变负性心尖搏动,1、正常心前区(Normal Precordium),左右对称,8,2、心前区隆起与凹陷,心前区隆起肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。先天性、后天性心前区饱满心包积液、主动脉扩张心前区凹陷胸廓的骨性改变、扁平胸,先天性：法鲁氏四联征 、肺动脉瓣狭窄。后天性：风湿性心脏病,9,2、心前区隆起与凹陷,心前区隆起肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。先天性、后天性心前区饱满心包积液、主动脉扩张心前区凹陷胸廓的骨性改变、扁平胸,大量心包积液挤压心前区使之饱满,10,2、心前区隆起与凹陷,心前区隆起肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。先天性、后天性心前区饱满心包积液、主动脉扩张心前区凹陷胸廓的骨性改变、扁平胸,佝偻病性胸廓,3、心尖搏动(apical impulse),位置正常心尖搏动 范围,中央在左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5-1.0cm,直径2-2.5cm,3、心尖搏动(apical impulse),移位,体位改变胖瘦小儿妊娠,心 脏 原 因：右心室扩大 左心室扩大 双心室扩大心脏外原因：肺或胸腔变 腹部病变,生理性,病理性,心尖搏动移位,3、心尖搏动(apical impulse),心尖搏动移位A. 横隔位置的影响：体型、肺气肿、腹部疾病B.纵隔位置的影响：胸膜、肺部病变C.心脏增大的结果：除外心外因素心尖搏动至锁骨中线外即为心脏扩大。右心室增大向左移；左心室增大向左下移。D.体位改变的影响仰卧、左右侧卧E.先天性右位心,3、心尖搏动(apical impulse),心尖搏动范围与强度的改变生理条件下的变化：心尖搏动的强弱与胸壁厚度、肋间隙有关。肥胖、乳房遮盖引起心尖搏动减弱；胸壁薄、运动引起心尖搏动增强 。病理情况下：高烧、贫血、甲亢与左心室肥大均可引起心尖搏动增强 ；扩张型心肌病、AMI、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、气胸、左侧大量胸腔积液引起心尖搏动减弱。,3、心尖搏动(apical impulse),负性心尖搏动( Inward impulse ）概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。意义：心包与周围组织的粘连，如粘连性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。,剑突下搏动（右心室搏动）注意与主动脉搏动鉴别：1.深吸气。2.手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方。,胸骨左缘第3、4肋间隙剑突下、心底部异常搏动,4、心前区异常搏动,右心室肥大（左3、4肋间隙）,1.肺气肿、右心室肥大2.腹主动脉搏动（剑突下搏动鉴别）,1.肺动脉扩张或肺动脉高压（左2肋间隙收缩期搏动）2.主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张（右2肋间隙）,二、触 诊 （Palpation）,Palpation （触诊）,补充验证视诊所见检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感可以确定心脏处于收缩期 (systolic period)或舒张期 (diastolic period)用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹进行触诊,触 诊（Palpation）,多以右手全手掌、手掌尺侧及示指、中指指腹法,心尖搏动 ：标志心室收缩期的开始 心尖区抬举性搏动：是左心室肥厚的一个特征性体征，见于特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、主动脉瓣关闭不全。心前区抬举性搏动：右心室肥厚的特征性体征,一、心尖搏动与心前区搏动,二、震 颤（Thrill）,定义 ：也称猫喘，触诊时感到的一种细微颤动，是为器质性心脏病的特征性体征。产生机制：血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）。触诊所发现的细震颤，相当于听诊所发现的杂音,二、震 颤（Thrill）,发现震颤后应先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）其次确定处于心动周期的时相（收缩期、舒张期或连续性）震颤常见于某些先天性心脏病、狭窄性瓣膜病，瓣膜不全严重时影响因素：声音频率 有震颤一定有杂音，但有杂音不一定有震颤。心脏与胸壁的距离,时 期 部 位 疾 病收缩期 胸骨右缘第2肋间 AS（风湿、先天、老年） 胸骨左缘第2肋间 PS （先天性） 胸骨左缘第3、4肋间 IVS（先天性）收缩期 心尖部 重度MR（风湿性 与非风湿性）舒张期 心尖部 MS（风湿性）连续性 胸骨左缘第2肋间附近 PDA,心脏各种震颤的临床意义,三、心包摩擦感,定义心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。机理心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。意义各种心包炎(pericarditis)触诊部位胸骨左缘第4肋间处较易触及，坐位、深呼气的末期更易触及。于心动周期的收缩期和舒张期均可触及。心前区。心包积液(pericardiol effusion)时消失。,三、叩诊（Percussion）,26,目的判断心脏大小及形状几个概念绝对浊音相对浊音*相对浊音代表心脏真正大小正常心脏浊音界,（一）叩诊方法与顺序,正常心脏相对浊音界（正常成人）右（cm） 肋 间 左(cm)2-3 2-32-3 3.5 - 4.53-4 5-6 7-9,记录时应注明锁骨中线距前正中线的cm数（8-10cm）,（二）正常心浊音界,29,心界各部分组成,左界：2肋间处：肺动脉段3肋间处；左心耳4、5肋间为左心室右界：2肋间处：升主动脉和上腔静脉3肋间以下为右心房心底部2肋间以上为心底部主动脉到左心室之间为心腰部心尖部由左室构成,心浊音界组成,A.心外因素： 大量胸水、气胸、肺气肿等可使心界移向健侧，胸膜肥厚、肺不张则相反； 大量腹水或腹腔巨大肿瘤心脏上移成横位，浊音界向左扩大 肺气肿：心脏浊音界缩小 胸腔内有实性病变：患侧心界叩不出,（三）心浊音界的改变及其意义,右侧气胸,肺不张,（三）心浊音界的改变及其意义,B.心脏本身病变 1.左心室增大:心界向左下扩大，心腰部明显凹陷，形似靴型，常见于高血压性心脏病、主动脉病变AR（主动脉型心脏）,（三）心浊音界的改变及其意义,B.心脏本身病变 2.右心室增大：显著增大时，叩诊心界向两侧增大，特别是向左增大显著。常见于肺心病或单纯性二尖瓣狭窄,（三）心浊音界的改变及其意义,3.左右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大者称普大型。常见于扩张型心肌病、克山病、全心功能不全、心肌炎,（三）心浊音界的改变及其意义,4.左心房增大或合并肺动脉段扩大：当左房与肺动脉段均增大时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰更为膨出，心界如梨。常见于MS，又称二尖瓣型心。,（三）心浊音界的改变及其意义,5.心包积液：心界向双侧增大且随体位改变。心包积液量大时，坐位心浊音界呈三角烧瓶样（烧瓶心）；卧位时心底部浊音界增宽。,（三）心浊音界的改变及其意义,6.心底部浊音界扩大:升主动脉瘤或主动脉扩张-胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动,（三）心浊音界的改变及其意义,四、听诊,二尖瓣区,主动脉瓣区,主动脉第二瓣区胸骨左缘第三肋间Erb区,肺动脉瓣区,三尖瓣区,瓣膜听诊区,二尖瓣听诊区,听诊顺序,逆时钟方向,肺动脉瓣听诊区,主动脉瓣区,主动脉瓣第二听诊区,三尖瓣听诊区,听诊时注意事项,听诊内容,心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音,正常60-100次/min窦性心动过速HR100bpm窦性心动过缓HR60 bpm,一、心率（HR）,二、心律,（1）慢而规则的心律 窦性心动过缓房室传导阻滞,（2）快而规则的心律窦性心动过速（sinus tachycardia）阵发性心动过速（paroxysmal tachycardia）室 上性与室性心动过速 心房扑动（auricular fluttcr）,二、心律,（3）不规则心律窦性心律不齐（sinus arrhythmia） 期前收缩或过早搏动（extrasystolic or Premature beat）,二、心律,心房纤颤atrial fibrillation心律完全不规则，心率快、慢不等心音强弱不等心跳与脉搏次数不等-脉搏短绌,二、心律,三、心音,（一）正常心音（二）异常心音,第一心音（ S1 ）第二心音（ S2）第三心音（ S3）第四心音（ S4）,心音的强度改变心音性质的 改变心音分裂,第一心音（ S1 ）,发生于心室的等容收缩期主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶紧张度突然增强所产生此外心室肌的收缩，心房收缩的终末部分,半月瓣开放以及血流冲入大血管等，所产生的振动亦参与第一心音的形成 第一心音的发生标志着心脏收缩的开始，持续约0.1秒。钝、响、长,第二心音（ S2 ）,发生于等容舒张期主要与血流在大血管内突然减速、半月瓣的关闭引起瓣膜的振动有关。此外，大血管本身的振动、房室瓣的开放、心肌弛缓所产生的振动亦参与第二心音的形成。标志着心室舒张的开始。持续约0.08s。高、脆，弱、短,S1,S2,S1,如何区分S1、S2,S1音调较低、时间较长，以心尖部最响。与心尖、颈动脉搏动同时出现S2音调较高、时间较短，以心底部最响。S2出现在心尖搏动后S1S2间隔较S2S1间隔短。心底部S1、S2易于区分。,第三心音（ S3）,心室快速充盈期之末，距第二心音0.12-0.18s。与血流冲击室壁，心室肌纤维伸展、延长，使房室瓣、腱索、乳头肌突然紧张、振动所致。正常情况下在儿童与青年人中能听到生理性S3第三心音的特点为音调低顿而重浊，持续时间短，约0.04s。通常在心尖部的内上方，仰卧位、呼气末时听得较清楚。心率由快减慢时更易听到。,第四心音（ S4）,出现在心室舒张末期，约在第一心音前约0.1s。由于心房收缩使房室瓣及其相关结构（房室瓣装置）突然振动有关。正常情况下，此音很弱听不到，如能听到则为病理性第四心音，或称房性或收缩期前奔马律。听诊特点：音调低，在第一心音前之并紧靠第一心音，在心尖部及其内侧较明显。,心动周期图,0.1S,80ms,0.25S,80ms,40ms,0.1S,S1,S1,S2,S3,S4,收缩期,舒张期,心音组成,心音响度,心音持续时间,胸壁厚度 肺含气量 心室收缩力 心排血量 瓣膜位置的高低 瓣膜的活动性 与周围组织的碰击,心音的强度改变,S1强度的改变,影响心音强度的主要因素心肌收缩力与心室充盈程度、瓣膜位置的高低、瓣膜结构、活动性等。S1强度改变的主要决定因素是心室开始收缩时二尖瓣和三尖瓣的位置，其次受上述其他因素影响。,S1：常见于二尖瓣狭窄。高热、甲亢、心室肥大由于心动过速、心肌收缩力增强导致S1增强。 “大炮音”（canon sound）见于AVBS1：常见于二尖瓣关闭不全。其他如AR、PR延长使心室充盈过度所致；心肌炎、心肌病、AMIS1强弱不等：Af、CAVB,S1强度的改变,S2强度的改变,体或肺循环阻力的大小和半月瓣的解剖改变是影响S2的主要因素。S2有两个主要成分即主动脉瓣成分（A2）和肺动脉瓣成分（P2），通常A2在主动脉瓣区最清楚，P2在肺动脉瓣区最清楚。一般情况下，青少年P2A2，成年人P2A2，而老年人P2mmHg多发性大动脉炎、先天性动脉畸形,血压,上下肢血压差异常：下肢高于上肢mmHg以上（Hill征），下肢低于上肢mmHg：主动脉狭窄、大动脉炎脉压改变： mmHg见于甲亢、主闭，小于mmHg见于心包积液、主动脉狭窄、严重衰竭者动态血压：科氏音法、震荡法；主要用于科研及排除白大衣效应。,血压,三、听诊,静脉杂音：动脉杂音：甲状腺机能亢进，多发性大动脉炎、肾动脉狭窄、外动静脉瘘等外周血管征：枪击音及Duroziez双重音、毛细血管搏动征 见于重度主动脉关闭不全,二尖瓣狭窄 症状 主要症状为劳力性呼吸困难可出现夜间阵发性呼吸困难；可有咳嗽、咯血。体征 视诊：可有二尖瓣面容，心尖搏动可在正常位置或略向左移。 触诊：心尖部可触及舒张期震额。,循环系统常见的疾病和体征,叩诊：轻度二尖瓣狭窄时心界无扩大，中度以上狭窄可因右室增大和肺总动脉扩大出现心界稍向左扩大，肋骨左缘第3助间心浊音区略向左扩大，故心浊音区呈梨形。 听诊：特征性改变为心尖区听到较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，呈先递减后递增型，左仰卧位时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、肺动脉瓣区第二音亢进和分裂。有时可听到Graham Steel杂音。,循环系统常见的疾病和体征,二尖瓣关闭不全症状 轻度二尖辩关闭不全病人可无症状，较重者可有乏力感、心悸、活动后气短。体征 视诊，心尖搏动向左下移位。触诊：心尖搏动有力，可呈抬举性。叩诊，心浊音界向左下扩大，后期亦可向两侧扩大。,循环系统常见的疾病和体征,听诊：最主要的体征是心尖区吹风样收缩期杂音；可为全收缩朗，性质粗糙，强度为36级以上，范围较广，向左腋下和(或)左肩胛下角传导。此外，尚可听到肺动脉辩区第二心音亢进和分裂。,循环系统常见的疾病和体征,主动脉狭窄 症状 主要症状是头晕、甚至晕原，可有心悸、乏力及心绞痛。 体征I视诊，心尖搏动增强，位置正常或向左移。触诊，心尖搏动有力，可呈抬举样，胸骨右线第2肋问可触知收缩期震颤，脉搏迟滞。叩诊：心界可正常，或向左下扩大。,循环系统常见的疾病和体征,听诊：特征性体征为胸骨有缘第2肋间收缩期喷射性杂音，粗糙而响亮，常为36级以上，向颈部传导。其次，主动脉辨区第二心音减弱、第二心音反常分裂，有时可听到第四心